焦鎏鎏 張 禹 潘仲林 朱友志

CT對胰腺實性假乳頭狀瘤患者的臨床診斷價值

焦鎏鎏 張 禹 潘仲林 朱友志

目的 探討胰腺實性假乳頭狀瘤患者的CT診斷方法和診斷價值。方法總結(jié)胰腺實性假乳頭狀瘤患者CT檢查資料和組織病理學(xué)資料，并進(jìn)行對比分析。結(jié)果CT三期增強(qiáng)掃描動脈期實性腫瘤表現(xiàn)為輕度強(qiáng)化，同時肝臟門脈期和延遲期表現(xiàn)為漸進(jìn)性強(qiáng)化。ROC曲線診斷結(jié)果顯示AUC=0.801(P<0.05)。結(jié)論胰腺實性假乳頭狀瘤患者CT差異性表現(xiàn)的基礎(chǔ)是不同病灶的病理特征性，CT對疾病的術(shù)前診斷具有一定的參考價值。

胰腺實性假乳頭狀瘤；診斷價值；計算機(jī)斷層掃描

胰腺實性假乳頭狀瘤屬于胰腺的低度惡性腫瘤，一般發(fā)生在胰腺，但無明顯的組織起源特點[1,2]。胰腺實性假乳頭狀瘤患者比較少見，而且患者發(fā)病后無特征性臨床表現(xiàn)，病理學(xué)檢查結(jié)果也容易與其他類型的胰腺類疾病混淆，具有較高的誤診率。CT影像學(xué)技術(shù)對胰腺實性假乳頭狀瘤疾病的診斷具有較高的臨床價值[3]，為此，本文總結(jié)24例胰腺實性假乳頭狀瘤患者資料，旨在探討胰腺實性假乳頭狀瘤患者的CT診斷方法、影像學(xué)表現(xiàn)特點和診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2010年1月至2014年4月在我院經(jīng)手術(shù)病理確診的胰腺實性假乳頭狀瘤患者，共24例。男性7例，女性17例；年齡22～57歲，平均(38.9±17.4)歲?；颊呷朐簷z查均存在不同程度的上腹部疼痛和不適現(xiàn)象，有2例患者主訴經(jīng)常有后背疼痛感覺，另有2例患者體檢時可摸到腹部有明顯的包塊。

1.2 診斷方法 所有患者均先進(jìn)行CT影像學(xué)診斷，再進(jìn)行手術(shù)病理組織學(xué)確診。

1.2.1 CT掃描診斷方法 CT儀器為西門子公司雙源CT掃描機(jī)，掃描參數(shù)為管電壓為120 kV，掃描層厚度為5 mm，掃描層間距為5 mm，掃描方式為平掃加三期增強(qiáng)掃描，所有患者在CT檢查前服清水0.5 L后行腹部平掃。進(jìn)行三期動態(tài)增強(qiáng)掃描時，通過高壓注射器在肘靜脈以3 mL/s的速度注射非離子型對比劑碘帕醇300(批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20053385，包裝規(guī)格：100 mL ∶30 gⅠ)，總劑量根據(jù)患者體質(zhì)量(1 mL/kg)計算。動脈期在注射造影劑后35 s開始掃描，門脈期在注射造影劑后60 s開始掃描，平衡期在注射造影劑后180 s開始掃描。

1.2.2 手術(shù)病理學(xué)診斷 患者均在手術(shù)過程中取病理組織切片進(jìn)行過碘酸schiff反應(yīng)和HE染色，免疫組化方法選擇Envision法，同時設(shè)置陰性和陽性對照，組織切片在脫蠟后用清水徹底清洗，放在pH值為6的檸檬酸緩沖溶液中保持煮沸狀態(tài)10 min后進(jìn)行抗原修復(fù)處理。第一抗選擇波形蛋白(1.75)、嗜鉻顆粒蛋白(1 ∶100)、胰島素(1 ∶300)、神經(jīng)元特異性烯醇酶(1 ∶100)和雌激素受體(1 ∶100)等。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 組織病理學(xué)DAB顯色判斷方法為細(xì)胞核、細(xì)胞膜或者細(xì)胞漿染色后表現(xiàn)為棕黃色者判斷為陽性；手術(shù)組織標(biāo)本有明顯的包膜，手術(shù)切面為囊性區(qū)和實性區(qū)且有出血；鏡檢發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞大小一致(少數(shù)存在異型)并呈假乳頭結(jié)構(gòu)和片狀分布；免疫組化檢查結(jié)果顯示陽性；波形蛋白陰性，神經(jīng)特異性烯醇化酶、突觸素等神經(jīng)、內(nèi)分泌標(biāo)記陰性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，以病理學(xué)檢驗結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，檢驗CT影像學(xué)對胰腺實性假乳頭狀瘤診斷的敏感度和特異度，統(tǒng)計學(xué)方法選擇ROC曲線分析。

2 結(jié)果

2.1 CT影像學(xué)檢查結(jié)果 腫瘤形態(tài)方面有5例腫瘤呈圓形，13例為類圓形，2例橢圓形，4例分葉狀。腫瘤分布方面：其中有14例位于胰頭，6例位于胰腺體部，4例位于胰尾。腫瘤大小為2.5～12.5 cm。腫瘤密度相對均勻者9例，其中囊性低密度均勻者5例，CT值為16.0～25.2 HU，實性中等密度均勻者4例，CT值為29.5～42.6 HU，見圖1；15例患者囊實性密度分布不均勻，其中6例患者以實性密度為主，9例以囊性密度為主，同時存在不同比例的囊性成分和實性成分，見圖2、圖3。增強(qiáng)掃描動脈期實性腫瘤表現(xiàn)為輕度強(qiáng)化，CT平均值為36.2 HU，見圖4；門脈期表現(xiàn)為漸進(jìn)性強(qiáng)化，見圖5；CT平均值分別為80.1 HU和79.5 HU，囊性密度分布以中央為主，同時各期均無強(qiáng)化表現(xiàn)，所有腫瘤在各期的強(qiáng)化均明顯低于周圍胰腺組織。

2.2 病理學(xué)檢查結(jié)果 14例患者病灶在胰頭，6例位于胰腺體部，3例位于胰尾；另有1例患者腫瘤較大且與胰尾密切聯(lián)系，判斷其位于胰尾。腫瘤大小為2.5～12.5 cm。20例患者手術(shù)切除時有完整的包膜，手術(shù)切面質(zhì)地比較粗糙，灰紅色，部分病灶內(nèi)可見分離狀態(tài)的膠狀物。4例有不完整的腫瘤包膜，手術(shù)切面表現(xiàn)為浸潤性生長，侵犯周圍組織和血管；其中1例患者向后浸潤膈肌，1例侵犯左腎及其附屬組織，2例病灶在胰尾的患者侵犯脾動脈和脾靜脈。

2.3 ROC曲線分析結(jié)果 CT檢查ROC曲線下面積為0.801,即AUC=0.801(P=0.002)，95%置信區(qū)間為0.648～0.922。CT對胰腺實性假乳頭狀瘤疾病的檢驗效能良好，具體ROC曲線圖見圖6。

3 討論

本組4例完全的實性高密度腫塊患者CT表現(xiàn)的基礎(chǔ)是片狀或者條狀排列的腫瘤細(xì)胞，囊性部分與實性部分過渡位置的細(xì)胞成分較少，容易壞死[4]，本組有15例患者屬于囊性與實性混合腫塊。在CT的增強(qiáng)掃描方面，由于實性區(qū)血管相對豐富，在動脈期表現(xiàn)為不均勻的強(qiáng)化現(xiàn)象。當(dāng)腫塊囊變時，壁結(jié)節(jié)部位可明顯觀察到強(qiáng)化現(xiàn)象。本文ROC曲線屬于受試者工作特征曲線，在ROC曲線越靠近左上角的位置,說明CT診斷試驗的準(zhǔn)確性就越高。最靠近左上角的ROC曲線點是錯誤最少、最好的閾值，其假陽性和假陰性的總數(shù)最少。通過CT進(jìn)行診斷的基礎(chǔ)是不同腫瘤病理變化的差異，例如腫瘤細(xì)胞的排列特點和密度分布等，CT平掃時腫瘤的表現(xiàn)主要為實性、囊性和囊實性的腫塊，也有文獻(xiàn)[5]報道可見高密度的鈣化影像。

根據(jù)本文胰腺實性假乳頭狀瘤患者的CT影像學(xué)表現(xiàn)特點，筆者總結(jié)了以下幾點可以作為定性判斷的方法：①胰腺實性假乳頭狀瘤患者體內(nèi)病灶存在實性、囊性或者囊實性結(jié)構(gòu)，CT平掃實性結(jié)構(gòu)時表現(xiàn)為低密度或者等密度，增強(qiáng)掃描動脈期表現(xiàn)為輕度的強(qiáng)化，門脈期為明顯強(qiáng)化，而囊性腫塊在CT增強(qiáng)掃描前后均表現(xiàn)為低密度[5]；②囊性結(jié)構(gòu)和囊實性結(jié)構(gòu)腫塊的CT掃描表現(xiàn)實質(zhì)部位呈附壁結(jié)節(jié)[6]；③以實性結(jié)構(gòu)為主的囊實性腫塊，其囊性部分一般在包膜下，腫塊的CT影像學(xué)形態(tài)以類圓形為主，還有圓形、橢圓形和分葉形；④胰腺實性假乳頭狀瘤一般有完整的包膜結(jié)構(gòu)，包膜厚度為2～4 mm，內(nèi)壁光滑且與胰腺有明顯的分界；⑤胰腺實性假乳頭狀瘤一般不會伴隨胰管和膽總管的擴(kuò)張現(xiàn)象。目前關(guān)于胰腺實性假乳頭狀瘤的病例報道并不多，其術(shù)前診斷方法和經(jīng)驗也不完善，主要依靠術(shù)中病理組織學(xué)進(jìn)行確診[7]。但是隨著人們對胰腺實性假乳頭狀瘤疾病認(rèn)識的加深，結(jié)合術(shù)前CT診斷和流行病學(xué)特點，大部分病例還是可以做出定性診斷的[8]。

胰腺實性假乳頭狀瘤比較罕見，在全球范圍內(nèi)的病例報道也相對較少，關(guān)于其組織起源還存在較大的爭議。桂廣華等[9]認(rèn)為胰腺實性假乳頭狀瘤起源于生殖脊細(xì)胞，該類腫瘤細(xì)胞的生殖相對緩慢(與其他腫瘤細(xì)胞增殖速度相比)且無明顯的臨床特征，多數(shù)患者在檢查急性胰腺炎或者黃疸類疾病時意外發(fā)現(xiàn)，但此時的病灶已經(jīng)較大，甚至出現(xiàn)了浸潤轉(zhuǎn)移[10]。在治療預(yù)后方面，如果胰腺實性假乳頭狀瘤患者能夠及時確診并完整切除腫瘤，可明顯提高患者生存率。因此，對該類疾病的快速診斷和確診具有重要的臨床意義。CT掃描具有速度快和受干擾影響小的特點，并且能夠清晰的顯示腫瘤內(nèi)部情況與周圍組織的關(guān)系，是診斷的首選方法。

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(2014-09-01 收稿 2014-12-16 修回)

The clinical diagnostic value of CT in patients with solid pseudopapillary tumors of pancreas

JiaoLiuliu,ZhangYu,PanZhonglin,etal

DepartmentofImage,PLANo.105Hospital,Heifei230031,China

Objective To investigate the value of CT diagnosis method and diagnosis of patients with solid pseudopapillary tumor of the pancreas. Methods The test data of solid pseudopapillary tumor of the pancreas in patients with CT test data and pathology in our hospital were summarized, analyzed and compared. Results CT three phases enhanced images in arterial phase and solid tumors showed mild enhancement, and portal venous phase and liver equilibrium phase showed progressive enhancement. The curve of ROC diagnosis results showed AUC=0.801(P<0.05). Conclusion The basis of solid pseudopapillary tumor of the pancreas in patients with CT difference is the pathological features of the different lesions, and CT in diagnosis of diseases before operation has some reference value.

Solid pseudopaillary neoplasm of the pancreas; Diagnostic value; Computed tomography

230031 安徽 合肥 解放軍第105醫(yī)院放射科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.03.017