孫瑞波 劉又文 張穎

【摘 要】目的：觀察鉭棒和縫匠肌骨瓣植入分期治療早期股骨頭壞死的臨床療效。方法：選取股骨頭壞死患者124例（215髖），按照ARCO分期，分別給予縫匠肌骨瓣植入（ARCOⅠC期、Ⅱ期、ⅢA期）或者鉭棒植入（ARCO ⅠA、B期）治療;術(shù)后均順利完成2年的隨訪，結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)并根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)，術(shù)后6個(gè)月、1年及2年進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：術(shù)后6個(gè)月、1年及

2年兩種方案的Harris評(píng)分為：鉭棒植入（78.64±2.60）分、（83.82±4.63）分、（90.21±3.29）分，縫匠肌骨瓣植入（63.84±8.32）分、（81.66 ±6.08）分、（85.90±5.61）分。與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)論：分別針對(duì)ARCOⅠ、Ⅱ期及ⅢA期患者，采取針對(duì)性手術(shù)保髖治療青壯年早期股骨頭壞死療效確切，可明顯改善患者的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 股骨頭壞死;ARCO分期;縫匠肌骨瓣植入;鉭棒植入

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.01.009

股骨頭壞死（osteonecrosis of femoral head，ONFH）是骨科尚未解決的難題，隨著成人ONFH發(fā)病率的上升和早期診斷手段的提高，有效保頭手術(shù)成為早期治療ONFH的焦點(diǎn)。治療ONFH的方法雖然很多，但療效不確定，人工全髖關(guān)節(jié)置換成為最終的解決方案。然而青壯年活動(dòng)量大，負(fù)擔(dān)重，若早期進(jìn)行關(guān)節(jié)置換，可能會(huì)面臨多次返修的問(wèn)題。筆者采用針對(duì)性鉭棒植入及縫匠肌骨瓣植入術(shù)對(duì)青壯年早期ONFH保髖治療的療效進(jìn)行隨訪研究，為早期青壯年ONFH患者選擇優(yōu)勢(shì)的保髖治療方法提供依據(jù)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2011年7月至2013年9月在河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院就診的住院ONFH患者

124例（215髖）。男81例，女43例;年齡25～53歲，

平均（39.20±6.63）歲;病程0.8～3.0年，平均（1.02±0.84）年。按照ARCO分期，52髖ARCOⅠ期（其中A型2髖、B型46髖，C型4髖），85髖ARCOⅡ期，78髖ARCOⅢA期。其中男性43例有長(zhǎng)期飲酒史，31例有激素應(yīng)用史，7例無(wú)明顯誘因，女性41例有長(zhǎng)期激素應(yīng)用史，2例無(wú)明顯誘因。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組提出的ONFH診斷與治療專(zhuān)家建議。分期標(biāo)準(zhǔn)采用1993年國(guó)際骨循環(huán)研究會(huì)提出的ARCO分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ期，X線、CT檢查正常，MRI定量檢查分為3個(gè)亞級(jí);壞死面積 < 15%者為A型，壞死面積在15%～30%者為B型，壞死面積 > 30%者為C型，壞死區(qū)在髖臼頂區(qū)內(nèi)1/3。Ⅱ期，無(wú)新月征，X線檢查有硬化、稀疏，CT、MRI及

X線定量檢查，壞死面積 < 15%者為輕，壞死面積在15%～30%者為中，壞死面積 > 30%者為重，壞死區(qū)在髖臼頂區(qū)中2/3。ⅢA期，新月征或者頭變扁，X線做定量檢查，壞死區(qū)在髖臼頂區(qū)內(nèi)、中、外2/3，關(guān)節(jié)面塌陷 < 15%或者 < 2 mm。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡 > 20歲;③出現(xiàn)疼痛時(shí)間 < 6個(gè)月;④ARCO分期Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期;⑤在本院行DR、CT及MRI檢查且時(shí)間不超過(guò)1周。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并髖、膝、踝、足畸形及損傷，活動(dòng)受限者;②合并心腦血管、肺、肝、腎及其他內(nèi)科疾病，不能進(jìn)行手術(shù)者。

2 方 法

2.1 治療方法 ARCO分期屬ⅠA、ⅠB期的患者采用鉭棒植入治療;ARCO分期屬ⅠC期、Ⅱ期、ⅢA期的患者采取病灶清除縫匠肌骨瓣植入術(shù)治療。

2.1.1 手術(shù)方法 施行鉭棒植入的患者（48髖），采用腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉后患者取仰臥位，大粗隆下外側(cè)縱形6 cm直切口，暴露股骨大粗隆下外側(cè)股骨，G臂監(jiān)視下，導(dǎo)針平齊小轉(zhuǎn)子水平鉆入股骨頸，參照術(shù)前拍攝的X線片及MRI，準(zhǔn)確定位至股骨頭前下方壞死區(qū)、股骨頭軟骨下，分別用直徑8，9，10 mm鉆頭進(jìn)行髓芯減壓。見(jiàn)骨質(zhì)硬度較高，隧道內(nèi)流出油脂樣液體，專(zhuān)用器械進(jìn)行壞死區(qū)搔刮并擴(kuò)大病灶清除范圍，生理鹽水沖洗，專(zhuān)用植骨器械將同種異體骨植入壞死區(qū)并進(jìn)行充分打壓，隧道末端距股骨頭軟骨面約5～10 mm，測(cè)深、試模、攻絲，專(zhuān)用器械擰入重建棒，透視下見(jiàn)末端位于股骨頭軟骨下5～10 mm，再次沖洗切口，縫合。術(shù)后3周完全不負(fù)重，術(shù)后6周部分負(fù)重，術(shù)后8周完全負(fù)重。

縫匠肌骨瓣植入的患者（167髖），采用腰硬聯(lián)合麻醉。麻醉后患者取仰臥位，患側(cè)髖關(guān)節(jié)常規(guī)消毒鋪巾，采用改良S-P入路，切口長(zhǎng)約10～13 cm，

依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、淺深筋膜沿縫匠肌和闊筋膜張肌、股直肌和臀中肌。從肌間隙鈍性分離進(jìn)入，分離并保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)，暴露髖關(guān)節(jié)囊;切除前側(cè)部分關(guān)節(jié)囊，暴露股骨及頭頸部，術(shù)中見(jiàn)關(guān)節(jié)囊肥厚，關(guān)節(jié)腔內(nèi)涌出較多淺黃色透明液體，可見(jiàn)股骨頭前外側(cè)塌陷，股骨頭軟骨明顯皺褶，于股骨頭頸結(jié)合部前側(cè)鑿一骨槽，大小約3 cm×1.5 cm×2 cm，并向股骨頭內(nèi)挖隧道，突破壞死硬化帶至軟骨下骨，清除壞死骨質(zhì)，沖洗切口;切取帶縫匠肌蒂的髂前上棘骨瓣約4 cm×

2 cm×2.5 cm，并修剪成大小與骨槽相適應(yīng)。經(jīng)隧道填塞、打壓于股骨頭內(nèi)，打壓硬實(shí)，見(jiàn)股骨頭塌陷區(qū)膨起，軟骨褶皺消失，將骨瓣嵌入骨槽并向股骨頭內(nèi)打入，用一枚百優(yōu)可吸收釘從前至后固定骨瓣于骨槽。各方向活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，見(jiàn)骨瓣固定牢靠，肌肉無(wú)緊張牽拉后，沖洗切口，徹底止血，依次縫合筋膜、皮下組織、皮膚。

2.1.2 術(shù)后處理 放置高負(fù)壓引流管，引流24～

36 h。術(shù)后臥床休息，床上進(jìn)行股四頭肌靜力性收縮鍛煉，2～3個(gè)月后扶雙拐不負(fù)重或者部分負(fù)重下地鍛煉，3～5個(gè)月后逐漸完全負(fù)重。

2.2 影像學(xué)評(píng)價(jià) 觀察壞死修復(fù)和塌陷程度，根據(jù)自擬的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)股骨頭的生存率。

2.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分作為隨訪療效的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，總分100分，分為4個(gè)等級(jí)，> 90分

為優(yōu)，80～90分為良，70～79分為可，< 70分

為差。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

所有患者經(jīng)治療后順利出院，住院期間無(wú)感染、骨折、深靜脈血栓、肺栓塞等相關(guān)并發(fā)癥。納入者均順利完成2年的隨訪。髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分較術(shù)前明顯提高，且隨著康復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)，療效更好，股骨頭生存率高。

鉭棒植入術(shù)患者，隨訪過(guò)程中僅1例發(fā)生塌陷;縫匠肌骨瓣植入術(shù)患者，在隨訪期間8例發(fā)生塌陷（8例ARCOⅢA期）;兩種手術(shù)患者，術(shù)后6個(gè)

月與術(shù)前Harris評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P < 0.05）;術(shù)后1年、2年與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表1。

4 典型病例

患者，女，42歲，不明原因出現(xiàn)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛、右側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限1個(gè)月余。右下肢明顯跛行，右髖部無(wú)明顯腫脹，右側(cè)腹股溝中點(diǎn)酸痛不適，壓痛明顯，無(wú)縱軸叩擊痛，大轉(zhuǎn)子處無(wú)叩擊痛，右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度：屈曲80°，后伸10°，外展30°，內(nèi)收10°，內(nèi)旋0°，外旋10°，旋轉(zhuǎn)時(shí)明顯疼痛，右下肢4字試驗(yàn)陽(yáng)性，左側(cè)髖關(guān)節(jié)酸痛，腹股溝中點(diǎn)輕度壓痛，左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度屈曲135°，后伸10°，外展30°，內(nèi)收15°，旋轉(zhuǎn)輕度受限，左側(cè)髖關(guān)節(jié)4字試驗(yàn)陰性，左側(cè)髖關(guān)節(jié)研磨試驗(yàn)陽(yáng)性。經(jīng)X線、MRI檢查診斷為雙側(cè)股骨頭壞死（右側(cè)ARCOⅢA期，左側(cè)ARCOⅠB期）。右側(cè)Harris評(píng)分63分，左側(cè)Harris評(píng)分72分，見(jiàn)圖1（1）、圖1（2）。完善檢查后于2011年7月1日腰硬聯(lián)合麻醉下行右側(cè)股骨頭壞死病灶清除術(shù)縫匠肌骨瓣植入術(shù)，左側(cè)股骨頭壞死病灶清除打壓植骨鉭棒植入術(shù);術(shù)后隨訪2年，股骨頭形態(tài)完好，無(wú)塌陷，右側(cè)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分90分，左側(cè)94分，見(jiàn)圖1（3）。

5 討 論

ONFH是骨科難題，多發(fā)于青壯年（30～50歲），

常雙側(cè)發(fā)病，多一側(cè)重一側(cè)輕，不及時(shí)正確的治療，會(huì)導(dǎo)致股骨頭的塌陷、髖關(guān)節(jié)功能?chē)?yán)重障礙，最終全髖關(guān)節(jié)置換，而全髖關(guān)節(jié)置換受假體壽命和感染等多種因素的影響，人工全髖關(guān)節(jié)置換效果欠佳，術(shù)后失敗率達(dá)10%～50%[1];因此，早期ONFH尤其對(duì)于青壯年患者，拯救股骨頭成為極為重要的治療原則。傳統(tǒng)保髖手術(shù)方法有中心減壓、旋轉(zhuǎn)截骨、游離骨移植、帶血管骨移植等[2-3]，髓芯減壓術(shù)短期內(nèi)可增加股骨頭血運(yùn)，明顯緩解疼痛，但減壓后對(duì)股骨頭沒(méi)有足夠的支撐，不能阻止股骨頭的塌陷，血管化骨移植，如游離帶血管的腓骨移植術(shù)，帶血管的髂骨移植術(shù)對(duì)于早期ONFH雖有一定效果，但是有共同的缺點(diǎn)，創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多，而且顯微外科技術(shù)要求高，難以得到推廣。早期ONFH采取何種具有針對(duì)性的方法改善、挽救股骨頭，成為臨床醫(yī)生需要認(rèn)真思考、深入研究的問(wèn)題。此外，在重建股骨頭負(fù)重區(qū)部位的骨缺損時(shí)，要使股骨頭內(nèi)部的應(yīng)力應(yīng)變分布恢復(fù)正常，必然要恢復(fù)股骨頭內(nèi)部的空間結(jié)構(gòu)，為了達(dá)到好的效果，植入材料的彈性模量與股骨頭的彈性模量越接近，股骨頭內(nèi)的應(yīng)力分布就越接近正常。使植入的材料具有一定初始力學(xué)強(qiáng)度，而這種植入不僅僅是將填充物放入股骨頭負(fù)重區(qū)死骨清除后的骨缺損內(nèi)，而是能夠盡快地實(shí)現(xiàn)與受區(qū)周?chē)琴|(zhì)的整合，使其與受區(qū)一起，共同承擔(dān)載荷，實(shí)現(xiàn)應(yīng)力的正常分布[4]。

多孔鉭棒使用多孔鉭金屬，蒸汽沉積技術(shù)成型，獲得與松質(zhì)骨類(lèi)似的蜂窩狀立體結(jié)構(gòu)，其空隙率高達(dá)75%～80%，為骨的生長(zhǎng)提供了暢通的通道，其骨向內(nèi)生長(zhǎng)能力高出多孔涂覆材料的2～3倍[5]，軟組織貼附力是傳統(tǒng)材料的5倍，具有類(lèi)似骨的生理特性。多孔鉭還具有很高的強(qiáng)度重量比，其抗壓強(qiáng)度和彈性模量更接近骨組織。多孔鉭棒植入的最佳位置為股骨上外側(cè)，以便于接觸并支撐軟骨下骨板。髓心減壓鉭棒植入治療早期ONFH，提供軟骨下骨結(jié)構(gòu)性支撐，延緩股骨頭塌陷，推遲全髖關(guān)節(jié)置換時(shí)間[6]。Shuler等[7]研究發(fā)現(xiàn)，鉭棒植入可以提供有效的結(jié)構(gòu)性支撐，與骨相似的彈性模量不會(huì)形成應(yīng)力集中和應(yīng)力遮擋，良好的骨誘導(dǎo)和促修復(fù)功能都使其能延緩股骨頭塌陷。但鉭棒亦有局限性，Aldegheri等[8]對(duì)6例失敗病例的分析認(rèn)為，一根鉭棒不能支撐范圍廣泛和多發(fā)的病變，對(duì)因系統(tǒng)性疾病ONFH進(jìn)展性加重者效果也差，并建議鉭棒植入術(shù)用于受累范圍小于30%的Ⅰ、Ⅱ期患者。

ARCOⅠA、ⅠB期病理分期特點(diǎn)：股骨頭內(nèi)缺血部位局限，壞死面積 < 30%，壞死的程度輕，易于修復(fù)，鉭棒植入針對(duì)此期病理特點(diǎn)，有效地清除死骨組織，有利于局部血運(yùn)的重建，為病變股骨頭提供有力的類(lèi)似骨支撐，防止塌陷。在適應(yīng)證方面，鑒于鉭棒只能起到點(diǎn)狀支撐的作用，鉭棒良好的生物學(xué)特性可以為點(diǎn)狀股骨頭壞死區(qū)提供有效的結(jié)構(gòu)支撐，促進(jìn)壞死區(qū)骨修復(fù)重建，延緩和阻止ONFH的自然病程。

手術(shù)關(guān)鍵：采用鉭棒植入治療成人ONFH的手術(shù)要求準(zhǔn)確定位（結(jié)合X線片及MRI），導(dǎo)針到達(dá)壞死區(qū)中心，徹底清除壞死和炎性組織（突破骨質(zhì)堅(jiān)硬區(qū)，并刮出健康骨松質(zhì)）;清除壞死和炎性組織時(shí)采用帶角度的刮勺，旋轉(zhuǎn)刮除壞死組織，并在G形臂X線機(jī)下確定徹底清除（注意結(jié)合

X線片及MRI，Ⅰ期主要參照MRI）;壞死面積大者（> 15%）可用適量的自體或異體骨植骨，植骨量的多少，以擴(kuò)髓的隧道不狹窄為度，以免影響鉭棒的植入和造成鉭棒遠(yuǎn)端的空隙。此外，ARCO分期不是鉭棒植入治療早期ONFH的惟一依據(jù)，術(shù)前除進(jìn)行準(zhǔn)確分期外，還要依靠MRI、CT，評(píng)估鉭棒植入手術(shù)能否有效減壓、 徹底清除壞死骨及炎性組織、 給減壓區(qū)提供可靠的支撐。

應(yīng)用縫匠肌骨瓣植入治療ARCOⅡ期、ⅢA期的理論基礎(chǔ)：股骨頭內(nèi)的病灶清除，可阻斷髓內(nèi)高壓、打通硬化帶的阻隔，打破缺血的惡性循環(huán)，便于“死骨區(qū)”血液循環(huán)的建立和骨組織的生長(zhǎng)，填充病灶的骨質(zhì)為帶肌蒂的“活骨”，能夠參與骨缺損區(qū)的重建，解決漫長(zhǎng)的無(wú)血運(yùn)骨塊的漫長(zhǎng)爬行替代過(guò)程，植入的骨皮質(zhì)可為股骨頭提供結(jié)構(gòu)性的支撐，縫匠肌豐富的血液循環(huán)幫助活骨與周?chē)鷫乃绤^(qū)血運(yùn)的建立。

手術(shù)注意事項(xiàng)：①?lài)?yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，用于ARCOⅢA期及更早期的患者，圍塌陷期干預(yù)的效果明顯;②游離肌蒂時(shí)盡可能減少分離長(zhǎng)度，保留股深動(dòng)脈分支;③徹底刮除病區(qū)壞死骨，打通壞死硬化帶;④充分植骨，獲得軟骨獲得充分支撐。

可見(jiàn)鉭棒植入及病灶清除縫匠肌骨瓣植入是早期ONFH保髖治療的重要有效方法，但遠(yuǎn)期療效需要進(jìn)一步隨訪。且鉭棒和縫匠肌骨瓣的最佳適應(yīng)證和手術(shù)的長(zhǎng)期療效都需要在臨床工作中去總結(jié)觀察，有待于更多樣本、多中心的、長(zhǎng)期的隨訪來(lái)評(píng)價(jià)。

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收稿日期：2014-11-19;修回日期：2014-12-14