孫方琨

摘要：文章首先對新醫(yī)改的背景進(jìn)行了說明，并指出了公立醫(yī)院進(jìn)行成本核算與控制的必要性。在此基礎(chǔ)上，借助麥肯錫7S模型，對公立醫(yī)院的成本核算與控制現(xiàn)狀，在結(jié)構(gòu)、制度、風(fēng)格、員工、技能、戰(zhàn)略和共同價值觀等方面進(jìn)行了分析，并提出了相應(yīng)的對策措施。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改;公立醫(yī)院;成本核算和控制;麥肯錫7S模型

一、新醫(yī)改的背景和實(shí)行成本核算與控制的意義

（一）新醫(yī)改的背景

市場經(jīng)濟(jì)體制下，財務(wù)管理是一個組織中經(jīng)濟(jì)工作的核心，是一個組織戰(zhàn)略管理的重要工具，公立醫(yī)院的財務(wù)管理工作也不例外。它在公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動中占有重要地位。其中的成本核算與控制，在新醫(yī)改的背景下，顯得尤為重要。

國家于2009年下發(fā)了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011）》，簡稱（“新醫(yī)改”）。該方案中，對公立醫(yī)院總體改革發(fā)展思路進(jìn)行了明確，指出公立醫(yī)院要改革管理體制、運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制，要健全完善公共醫(yī)療服務(wù)體系，也要切實(shí)減輕公民個人支付的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì);要堅持政事分開、管辦分開的方向，也要規(guī)范公立醫(yī)院管理。具體上，提出了基本醫(yī)療服務(wù)由政府、社會和個人三方合理分擔(dān)費(fèi)用，實(shí)施方案還明確，要推進(jìn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革，逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財政補(bǔ)助三個渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財政補(bǔ)助兩個渠道。

這些要求，使公立醫(yī)院回歸公益性，是公立醫(yī)院戰(zhàn)略改革的新要求，也為公立醫(yī)院的財務(wù)管理提出了新的目標(biāo)定位，即“以病人為中心，優(yōu)化服務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量和水平，拓寬資金籌措渠道，降低運(yùn)營成本，保證合理收益”。

這次醫(yī)改中，更加進(jìn)一步明確公立醫(yī)院要以病人為中心，這是公立醫(yī)院辦院的一切出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，也是公立醫(yī)院財務(wù)管理的核心目的。以病人為中心，就是要為病人提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)，通過不斷提升財務(wù)管理水平，積極響應(yīng)國家政策規(guī)定，優(yōu)化服務(wù)流程，來為提升服務(wù)水平和質(zhì)量做好經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)的保障。

公立醫(yī)院進(jìn)行財務(wù)管理，核心任務(wù)不在于最后的利潤率，但是要通過財務(wù)管理，對公立醫(yī)院的經(jīng)營管理進(jìn)行科學(xué)化統(tǒng)籌，通過運(yùn)用一定方式和手段，提升新時期公立醫(yī)院財務(wù)管理的科學(xué)性，從而在國家政策范圍內(nèi)，通過拓寬籌資渠道，降低成本，實(shí)現(xiàn)供需平衡，為醫(yī)院發(fā)展和服務(wù)病人提供堅實(shí)保障。

總體上，在新醫(yī)改背景下，面對醫(yī)院運(yùn)行外部環(huán)境和政策的變化對自身職責(zé)的要求，公立醫(yī)院雖有公益的性質(zhì)，但是作為市場經(jīng)濟(jì)中存在的一個組織，要轉(zhuǎn)變觀念，不能一直由依靠公共財政辦院的思想，要主動有競爭意識、市場意識和管理意識，解放思想，主動研究新形勢下醫(yī)院出現(xiàn)的新問題，并通過不斷提升財務(wù)管理水平，解決日益凸顯的醫(yī)患矛盾問題，不斷滿足群眾的多方面醫(yī)療需求，在社會效益和經(jīng)濟(jì)效益兼顧中，提高公立醫(yī)院科學(xué)發(fā)展的水平。

（二）新醫(yī)改背景下實(shí)行成本核算與控制的必要性

從宏觀環(huán)境上看，麥肯錫曾這樣評價中國企業(yè)：“成本優(yōu)勢的巨人卻是成本管理上的侏儒”。一定程度上說明我國企業(yè)科學(xué)管理的能力需要進(jìn)一步提升，尤其是在財務(wù)管理中，更加需要重視成本的核算和控制。

從公立醫(yī)院定價的發(fā)展歷史看，我國醫(yī)療定價長期以來一直沿用的費(fèi)用測算法致使醫(yī)療定價中價格和價值分離，在扭曲的價格補(bǔ)償機(jī)制上進(jìn)行醫(yī)療體制改革和醫(yī)院發(fā)展建設(shè)十分艱難。這一操作方法的弊端造成的危害，我們可以不時見諸報端有各種報道，醫(yī)患矛盾總體呈日趨緊張的趨勢。目前政策下，正在逐步盡量縮小醫(yī)療收入尤其是醫(yī)藥收入，但是醫(yī)院作為一個組織在人力成本和其他成本上的消耗卻在增加，在這一矛盾下，公立醫(yī)院必須加強(qiáng)財務(wù)管理，尤其是要注重成本核算和控制，使公立醫(yī)院在積極參與到市場中去的同時，為病人提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

從發(fā)展現(xiàn)狀看，有些醫(yī)院在開支和耗材消耗等方面，還存在進(jìn)一步提升的空間。但是目前醫(yī)療市場的競爭也日趨激烈， “優(yōu)質(zhì)、高效、低耗”，已成為公立醫(yī)院科學(xué)發(fā)展之路。公立醫(yī)院只有進(jìn)行成本核算和控制，降低運(yùn)營成本，提升服務(wù)效能，才能不斷獲得發(fā)展的競爭力和潛力。因此實(shí)行成本核算與控制，具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。

二、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院成本核算與控制的現(xiàn)狀——基于麥肯錫7S模型的分析

麥肯錫7S模型（Mckinsey 7S Model），簡稱“7s模型”，是麥肯錫顧問公司研究中心設(shè)計的企業(yè)組織七要素，指出了企業(yè)在發(fā)展過程中必須全面地考慮各方面的情況，包括結(jié)構(gòu)（structure）、制度（system）、風(fēng)格（style）、員工（staff）、技能（skill）、戰(zhàn)略（strategy）、共同的價值觀（sharedvision）。

其中，戰(zhàn)略、結(jié)構(gòu)和制度是企業(yè)發(fā)展的硬件因素，風(fēng)格、共同價值觀、員工和技能是軟件因素。戰(zhàn)略是對企業(yè)發(fā)展目標(biāo)和發(fā)展路徑的總體謀劃。結(jié)構(gòu)是企業(yè)的組織構(gòu)成形式，是企業(yè)的目標(biāo)、協(xié)同、人員、職位、相互關(guān)系、信息等組織要素的有效排列組合方式。制度，是企業(yè)精神和戰(zhàn)略思想的具體體現(xiàn)，戰(zhàn)略實(shí)施過程中，應(yīng)制定與戰(zhàn)略思想相一致的制度體系。共同價值觀，企業(yè)成員共同的價值觀念具有導(dǎo)向、約束、凝聚、激勵及輻射作用。人員，人力準(zhǔn)備是戰(zhàn)略實(shí)施的關(guān)鍵。技能，執(zhí)行公司戰(zhàn)略時，需要員工掌握一定的技能，這有賴于嚴(yán)格、系統(tǒng)的培訓(xùn)。

麥肯錫7S模型雖然是企業(yè)這一組織的七要素，但是作為對組織發(fā)展比較深入研究的結(jié)論，這一模型對其他組織發(fā)展也有較大的借鑒作用。公立醫(yī)院作為一個組織，它雖然不是以盈利為目的的企業(yè)，但是作為一種組織，它也有和其他組織一樣的組成要素，也有自己的結(jié)構(gòu)、制度、風(fēng)格、員工、技能和戰(zhàn)略。而且麥肯錫7S模型系統(tǒng)揭示了影響組織發(fā)展的諸要素，具有普遍性、深刻性和發(fā)展性。因此，本文藉此模型，對新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院在成本核算與控制方面的現(xiàn)狀進(jìn)行分析。

在結(jié)構(gòu)上，因歷史發(fā)展原因，公立醫(yī)院內(nèi)部結(jié)構(gòu)劃分不甚明晰，有些公立醫(yī)院尚未有明確的職能機(jī)構(gòu)，來負(fù)責(zé)此項(xiàng)事宜，具體工作中，傾向于注重成本管理，并且對醫(yī)療服務(wù)過程的成本管理尤為重視，但是在藥品、材料、物資、設(shè)備、勞動力等供應(yīng)過程的成本管理上，重視不夠。

在制度上，主要表現(xiàn)為成本核算和控制的制度體系尚未完全建立，已建立的制度體系在被貫徹執(zhí)行方面，力度有待加強(qiáng)。

在風(fēng)格上，成本核算和管理的氛圍不夠濃厚，醫(yī)院員工的重視程度有待提升。

在員工上，從公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)到財務(wù)人員再到具體醫(yī)院職工，成本管理意識較低。公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)更加重視財務(wù)增量，對成本管理重要性認(rèn)識不足，認(rèn)為是財務(wù)部門的事情，造成理解不深入，支持力度不夠;醫(yī)院職工的成本意識和降低成本的主動性尚低，自覺性尚待提高。

在技能上，財務(wù)管理人員的成本核算與控制能力有待提升，具體科室人員相應(yīng)的財務(wù)知識和能力也有待提升。

在戰(zhàn)略上，對于實(shí)行成本核算與控制對于實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)認(rèn)識不足，沒有把實(shí)行成本預(yù)算和控制放在戰(zhàn)略的要求進(jìn)行思考和管理。

在價值觀上，雖然公立醫(yī)院一直以病人為重，但是目前日益凸顯的醫(yī)患矛盾，顯示出必須要更加凸顯公立醫(yī)院的公益性。

三、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院成本核算與控制的對策——基于麥肯錫7S模型的分析

在結(jié)構(gòu)上，要建立專門的核算和控制組織機(jī)構(gòu)，進(jìn)一步完善成本管理的方法體系，提高成本的利用效率。

在制度上，要建立完善的成本核算和控制的制度體系，并加強(qiáng)貫徹執(zhí)行的力度。

在風(fēng)格上，要改變醫(yī)院員工的思想觀念，醫(yī)院也要實(shí)行嚴(yán)格的定員定編管理，根據(jù)工作開展情況，實(shí)行定額管理“結(jié)余留用”超支不補(bǔ)“節(jié)約獎勵”的成本控制辦法，對成本核算與管理績優(yōu)的科室進(jìn)行激勵。

在員工上，公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念，節(jié)流與來源一樣重要，要重視成本核算與控制，通過科學(xué)有效的頂層設(shè)計，提升成本核算與控制的有效性。具體財務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)能力的提升，發(fā)揮好溝通橋梁作用，自覺推進(jìn)此項(xiàng)工作;對于普通醫(yī)院職工，要更進(jìn)一步樹立成本意識，自覺節(jié)省各項(xiàng)開支，形成節(jié)約辦院的氛圍。

在技能上，應(yīng)加強(qiáng)對具體財務(wù)管理人員財務(wù)管理能力的培訓(xùn)，尤其是成本核算與控制能力，并有意識提升具體科室相關(guān)人員的財務(wù)知識和能力。要提升公立醫(yī)院成本核算與控制的信息化水平，提高會計人員和員工的工作效率，避免重復(fù)勞動，在大數(shù)據(jù)背景下，要更加注重對管理中數(shù)據(jù)的挖掘。

在戰(zhàn)略上，新醫(yī)改背景下，“公立醫(yī)院具有一定的經(jīng)營獨(dú)立性，不可避免地要參與到醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的競爭中去，在運(yùn)營過程中不確定性因素增多，無疑會給醫(yī)院帶來潛在甚至現(xiàn)實(shí)的經(jīng)營風(fēng)險和財務(wù)風(fēng)險?！盵4]要應(yīng)對這些風(fēng)險，就要有戰(zhàn)略管理，應(yīng)把公立醫(yī)院成本核算與控制作為促進(jìn)公立醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展的重要途徑，放在戰(zhàn)略的高度進(jìn)行思考和推進(jìn)。

共同的價值觀。人是一切價值的核心，應(yīng)進(jìn)一步樹立以人為本的意識，意識到所有的成本核算與控制，都是為了更好節(jié)約辦院成本，并在管理過程中，通過優(yōu)化各項(xiàng)流程，提供更加優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。成本核算不是降低服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)。

參考文獻(xiàn)：

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（作者單位：安徽省婦幼保健院財務(wù)處）