柳建梅

摘要：公立醫(yī)院是中國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，是體現(xiàn)公益性、解決基本醫(yī)療、緩解人民群眾看病就醫(yī)困難的主體。但政府每年給予的投入很少，大部分開銷都需要醫(yī)院自籌。作為公益性事業(yè)單位的主體，對(duì)外既擔(dān)負(fù)著“治病救人”的社會(huì)責(zé)任，對(duì)內(nèi)還要參照企業(yè)化管理“自負(fù)盈虧”，當(dāng)社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益產(chǎn)生碰撞，醫(yī)院處于兩難境地。為適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)和公立醫(yī)院的發(fā)展，公立醫(yī)院整體規(guī)模不斷擴(kuò)大，收入以及醫(yī)療應(yīng)收款的規(guī)模也相應(yīng)變大。為加速醫(yī)療應(yīng)收款的回收，提高資金使用效益，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，加強(qiáng)醫(yī)療應(yīng)收款的管理，確保醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收支上的良性循環(huán)和正常運(yùn)轉(zhuǎn)，最大限度減少欠款對(duì)醫(yī)院發(fā)展產(chǎn)生重大影響。但由于公立醫(yī)院醫(yī)療應(yīng)收款產(chǎn)生途徑的多樣性，在管理上又存在許多問題以及如何加強(qiáng)管理，解決這些問題，便成為我們研究探討的焦點(diǎn)。文章從公立醫(yī)院醫(yī)療應(yīng)收款的涵義及產(chǎn)生的途徑、目前醫(yī)療應(yīng)收款管理存在的問題及如何加強(qiáng)醫(yī)療應(yīng)收款管理的建議等方面進(jìn)行簡要分析。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;應(yīng)收醫(yī)療款;應(yīng)收在院病人醫(yī)療款

公立醫(yī)院承擔(dān)救死扶傷，履行社會(huì)責(zé)任的同時(shí)，作為一個(gè)獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，要發(fā)展壯大，就得提高醫(yī)療收入，獲取經(jīng)濟(jì)效益。伴隨著醫(yī)療收入不斷增加，醫(yī)療應(yīng)收款也大幅提升。應(yīng)收醫(yī)療款管理的好壞直接影響到醫(yī)院收入實(shí)現(xiàn)的多少、快慢等質(zhì)量問題，最終影響到醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的健康發(fā)展。因此加強(qiáng)醫(yī)療應(yīng)收款管理尤為重要。

一、公立醫(yī)院醫(yī)療應(yīng)收款的涵義及產(chǎn)生的途徑

（一）涵義

公立醫(yī)院醫(yī)療應(yīng)收款是指醫(yī)院給予患者醫(yī)療診治時(shí)應(yīng)收未收的醫(yī)療費(fèi)用。2012年1月1日開始實(shí)施的新《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》中規(guī)定，醫(yī)療應(yīng)收款主要包括應(yīng)收在院病人醫(yī)療款和應(yīng)收醫(yī)療款兩個(gè)層面。其中應(yīng)收在院病人醫(yī)療款是核算醫(yī)院因提供醫(yī)療服務(wù)而應(yīng)向住院病人收取的醫(yī)療款，科目期末借方余額，反映醫(yī)院尚未結(jié)算的應(yīng)收在院病人醫(yī)療款;應(yīng)收醫(yī)療款是核算醫(yī)院因提供醫(yī)療服務(wù)而應(yīng)向門診病人、出院病人、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等收取的醫(yī)療款。

（二）醫(yī)院產(chǎn)生應(yīng)收醫(yī)療款的途徑

1. 醫(yī)療保險(xiǎn)部門欠款。按照先診治后撥款原則，醫(yī)保部門主要有以下幾種醫(yī)療保險(xiǎn)：新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、征地超轉(zhuǎn)人員醫(yī)療保險(xiǎn)等。

2. 患者自身經(jīng)濟(jì)、疾病等因素形成的欠款。公立醫(yī)院經(jīng)常救治一些因疾病昏迷無意識(shí)的患者，無法確認(rèn)患者身份，無法聯(lián)系家屬，或者能聯(lián)系家屬卻經(jīng)濟(jì)困難，無力支付醫(yī)療費(fèi)用等各類三無患者、經(jīng)濟(jì)困難的外來務(wù)工人員、低保人員等。他們由于缺少社會(huì)保障，或經(jīng)濟(jì)條件有限，就診時(shí)不能交足醫(yī)療費(fèi)，治愈出院后，費(fèi)用難以追回形成欠費(fèi)。

3. 醫(yī)療糾紛欠費(fèi)?；颊呒凹覍僖虿粷M意醫(yī)院救治過程及結(jié)果而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛后拒絕支付的醫(yī)療費(fèi)。其發(fā)生的原因主要有以下兩種情況：院方存在過錯(cuò)，患者不但不支付醫(yī)藥費(fèi)，還要求醫(yī)院承擔(dān)一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償;院方無過錯(cuò)，但患者及家屬因服務(wù)或一些流程細(xì)節(jié)問題產(chǎn)生誤解拒絕支付醫(yī)療費(fèi)用。

4. 突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療欠費(fèi)。社會(huì)發(fā)生的各類疫情、食物中毒、重大交通、安全事故等各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件，政府尤為重視，醫(yī)院必須履行社會(huì)職能，全力投入搶救治療，但往往重視搶救過程和社會(huì)效益，公立醫(yī)院投入較大的人力、物力、財(cái)力，卻得不到或未得到完全的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，形成欠費(fèi)。

5. 政府會(huì)議醫(yī)療保障欠費(fèi)。

6. 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦女計(jì)劃生育四術(shù)（上環(huán)、取環(huán)、人流及取上環(huán)加人流）欠費(fèi)。

7. 醫(yī)院內(nèi)部控制制度不完善，醫(yī)護(hù)人員沒有及時(shí)催收造成欠費(fèi)。

二、目前醫(yī)院醫(yī)療應(yīng)收款管理存在的問題

（一）管理者普遍對(duì)醫(yī)療應(yīng)收款的管理意識(shí)不強(qiáng)

在醫(yī)院日常工作中，雖然部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)以及財(cái)務(wù)主管非常重視醫(yī)院的支出情況，但他們往往更重視收入規(guī)模以及工作量的增長情況，尤其是新技術(shù)新項(xiàng)目的應(yīng)用，而忽視了欠費(fèi)情況，對(duì)于應(yīng)收醫(yī)療款，沒有引起足夠的重視，從而導(dǎo)致醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療款越積越多，賬齡越來越長，最終不可避免的出現(xiàn)大量呆賬、死賬。

（二）管理制度不完善，管理工作不到位

醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度不完備，尤其是醫(yī)療欠費(fèi)的各項(xiàng)制度落實(shí)不到位，缺少監(jiān)督環(huán)節(jié)，在記賬、掛賬、結(jié)賬、取消掛賬結(jié)賬等關(guān)鍵環(huán)節(jié)沒有落實(shí)管控措施，在記賬過程中少記、漏記、錯(cuò)記現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，不能及時(shí)增加應(yīng)收在院病人醫(yī)療款和醫(yī)院收入。部分醫(yī)護(hù)人員不及時(shí)通知患者補(bǔ)繳住院押金，往往造成欠費(fèi)患者出院時(shí)不主動(dòng)辦理結(jié)算，造成壞賬的出現(xiàn)。缺乏欠款責(zé)任的追究機(jī)制以及催收獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，造成沒有及時(shí)形成收入與應(yīng)收醫(yī)療款以及應(yīng)收醫(yī)療款長時(shí)間無法回款而成為壞賬。例如，有些醫(yī)院在信息系統(tǒng)上未設(shè)卡，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至出現(xiàn)住院處、信息管理人員與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)合起來利用管理漏洞，隨意取消掛賬結(jié)賬，將作為應(yīng)收醫(yī)療款的醫(yī)院收入轉(zhuǎn)換為個(gè)人收入。

（三）醫(yī)療糾紛頻發(fā)

由于醫(yī)療事故、醫(yī)患矛盾等原因，患者及其家屬有意欠費(fèi)，對(duì)該部分欠款的追回往往要耗費(fèi)大量的時(shí)間及精力，甚至無法追回。

（四）醫(yī)療保障制度的推進(jìn)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行總額預(yù)付制度，根據(jù)“結(jié)余留用，超支分擔(dān)”的原則，醫(yī)療拒付款、總額預(yù)付下超預(yù)付應(yīng)由醫(yī)院承擔(dān)的比例再加上單病種按人頭包干超支額度將成為醫(yī)院的呆賬。而一些醫(yī)院這方面管理的意識(shí)不強(qiáng)，大處方、大檢查的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，另外耗材、藥品的管理跟不上目前的醫(yī)保改革形勢，造成醫(yī)院收入實(shí)現(xiàn)受限，而成本卻穩(wěn)步增加的現(xiàn)狀，造成部分醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營存在問題。

三、加強(qiáng)醫(yī)療應(yīng)收款管理的建議

（一）增強(qiáng)全員參與醫(yī)療應(yīng)收款管理的意識(shí)

首先，醫(yī)院的管理者，特別是主要負(fù)責(zé)人必須高度重視，要求財(cái)務(wù)人員對(duì)應(yīng)收醫(yī)療款加強(qiáng)管理，定期向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)欠費(fèi)情況，并在醫(yī)院簡訊上通報(bào)各病區(qū)的欠費(fèi)，使全院所有職工都有緊迫感。其次，在全院開展關(guān)于防止病人欠費(fèi)、逃費(fèi)的思想教育，強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。全員參與、齊抓共管，專人負(fù)責(zé)追討，法律手段，考核獎(jiǎng)懲等措施，將呆賬降低到最低水平，共同管理好應(yīng)收醫(yī)療款。

（二）完善管理制度，加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制

首先，為了及時(shí)做好門診應(yīng)收款和收入的核算，及時(shí)核銷藥品成本，對(duì)于發(fā)生三無人員、經(jīng)濟(jì)困難的自費(fèi)人員、低保人員無錢就醫(yī)，發(fā)生門診應(yīng)收醫(yī)療款，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療欠費(fèi)審批制度，避免收費(fèi)人員隨意記賬風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。例如醫(yī)務(wù)科（總值班）應(yīng)及時(shí)登記患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、就醫(yī)科室、科室申請人、許可欠費(fèi)最高額度、欠費(fèi)理由、患者信息、110送來三無人員警員警號(hào)等信息，簽發(fā)記賬審批表作為門診收費(fèi)處的記賬依據(jù)。審批表一式兩聯(lián)，一聯(lián)隨門診結(jié)算員日結(jié)單于當(dāng)日或次日交到財(cái)務(wù)科由專人記賬，醫(yī)院應(yīng)將這一記賬行為納入HIS信息系統(tǒng)中。另一聯(lián)則作為發(fā)票附件放在門診收費(fèi)處由專人記賬保管。如有患者補(bǔ)交欠費(fèi)，收費(fèi)員則把欠款和欠款審批表一同交到財(cái)務(wù)科，收費(fèi)處和財(cái)務(wù)科同時(shí)銷賬，財(cái)務(wù)科專門記賬人員還應(yīng)當(dāng)定期與收費(fèi)處核對(duì)余額，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)糾正。病房醫(yī)療應(yīng)收款，病人住院時(shí)，病案科應(yīng)詳細(xì)登記病人的姓名、家庭地址及聯(lián)系方式，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病情讓病人預(yù)交住院押金，在住院處，建立費(fèi)用設(shè)卡制度，預(yù)交金用完，系統(tǒng)自動(dòng)鎖死，病房醫(yī)生不能給患者下醫(yī)囑，為了不貽誤病情，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)通知患者家屬續(xù)交押金，這樣在出院時(shí)使患者家屬主動(dòng)到住院處辦理結(jié)算手續(xù)，增強(qiáng)院方及時(shí)收回應(yīng)收醫(yī)療款的主動(dòng)性。住院處會(huì)計(jì)應(yīng)對(duì)應(yīng)收在院病人醫(yī)療款加強(qiáng)監(jiān)督，如果每年12月31日對(duì)在院病人都做中途結(jié)轉(zhuǎn)，以一個(gè)會(huì)計(jì)年度計(jì)算，當(dāng)年結(jié)賬患者的總費(fèi)用加上本年末掛賬未結(jié)賬患者費(fèi)用再減去上年末掛賬未結(jié)賬患者的費(fèi)用后的余額應(yīng)該等于HIS系統(tǒng)中全年應(yīng)收在院病人醫(yī)療款（即本年住院收入）。這樣可以及時(shí)核查應(yīng)收在院病人醫(yī)療款是否存在問題，有效地控制不同科室人員之間利用結(jié)算還原退費(fèi)，控制了應(yīng)收在院病人醫(yī)療款漏費(fèi)情況的發(fā)生，同時(shí)也保證了應(yīng)收在院病人醫(yī)療款金額的準(zhǔn)確入賬。此外，各相關(guān)科室之間應(yīng)加強(qiáng)溝通，相互監(jiān)督，將對(duì)患者的治療工作與醫(yī)療收費(fèi)工作緊密聯(lián)系起來，避免因信息不暢而給患者多記或漏記費(fèi)用。

其次，建立應(yīng)收醫(yī)療款臺(tái)賬，分類歸集催收。比如醫(yī)療保險(xiǎn)欠費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)全年總額預(yù)付款到賬之后，積極與醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)協(xié)商超支應(yīng)補(bǔ)支部分，確實(shí)不予補(bǔ)支應(yīng)由單位承擔(dān)的應(yīng)收醫(yī)療款部分，相應(yīng)地減少收入和應(yīng)收醫(yī)療款;農(nóng)合欠費(fèi)：積極與農(nóng)合辦公室溝通盡快撥款;三無人員、經(jīng)濟(jì)困難的自費(fèi)人員、低保人員及民工欠費(fèi)：及時(shí)與政府申請，給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償，從而減輕醫(yī)院的負(fù)擔(dān);醫(yī)療糾紛欠款：由院方造成的糾紛，追究到相關(guān)的責(zé)任人并給予處罰，由患者引起的，通過法律的途徑解決;突發(fā)事件及政府會(huì)議保障醫(yī)療欠費(fèi)：積極與政府或相關(guān)的責(zé)任單位申請、協(xié)商，收回欠款;計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)欠款：將發(fā)票和介紹信按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)歸集匯總進(jìn)行催收。對(duì)于確實(shí)無法應(yīng)收的醫(yī)療款，按照會(huì)計(jì)政策規(guī)定建立壞賬準(zhǔn)備制度，及時(shí)清理應(yīng)收醫(yī)療款，保證資產(chǎn)的真實(shí)性。

（三）減少和避免醫(yī)療糾紛

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是減少和避免醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵性因素。醫(yī)療質(zhì)量的好壞取決于醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平和服務(wù)態(tài)度，所以提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平，引進(jìn)先進(jìn)儀器設(shè)備，培養(yǎng)學(xué)科帶頭人，帶動(dòng)科室整體技術(shù)水平刻不容緩。其次，服務(wù)態(tài)度在很大程度上起著決定的作用，同樣的技術(shù)，同樣的設(shè)備，由于醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德修養(yǎng)不同，在醫(yī)療服務(wù)過程中所發(fā)揮的作用和帶來的后果也大不相同。有的醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平雖不是很高，但對(duì)病人認(rèn)真負(fù)責(zé)，遇到問題虛心求教，認(rèn)真鉆研，擬定的每一項(xiàng)診療措施都經(jīng)過深思熟慮，治療效果就好，相反，若醫(yī)務(wù)人員缺乏同情心和責(zé)任感，粗心大意，敷衍塞責(zé)，雖然水平較高，但常常出現(xiàn)差錯(cuò)事故，就談不上有好的診療效果。同時(shí)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度的好壞直接影響著病人的心理狀況，對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生密切影響。為此，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的事業(yè)心、責(zé)任感，以細(xì)心診治，熱情服務(wù)，為病人創(chuàng)造出一個(gè)心情舒暢的環(huán)境，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病信心，這樣既提高醫(yī)療質(zhì)量又提升醫(yī)院形象，為避免和減少醫(yī)療糾紛排除隱患。

（四）在全院學(xué)習(xí)和宣傳醫(yī)保政策

學(xué)習(xí)和宣傳醫(yī)保政策，提供優(yōu)質(zhì)、費(fèi)用合理的醫(yī)療服務(wù)，做到收費(fèi)公開、透明，接受醫(yī)保患者及醫(yī)保管理部門的監(jiān)督。減少因不合理用藥及治療產(chǎn)生拒付或超預(yù)算給醫(yī)院帶來大量應(yīng)收賬款而帶來壞賬損失。

1. 醫(yī)保部門制作宣傳展板，公布醫(yī)保、農(nóng)合就診流程圖，醫(yī)保、農(nóng)合病人住院須知，使參保病人一目了然。并安排專職導(dǎo)醫(yī)、負(fù)責(zé)給相關(guān)病人提供醫(yī)保政策咨詢。配置了電腦觸摸屏、電子顯示屏，將收費(fèi)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、藥品價(jià)格公布于眾，接受群從監(jiān)督。

2. ?加強(qiáng)病房管理，經(jīng)常巡視病房，查有無掛床現(xiàn)象，查有無冒名頂替的現(xiàn)象，對(duì)不符合住院要求的病人，醫(yī)?？埔宦刹挥鑼徟?。全面推行住院病人費(fèi)用“一日清單制”，并要患者或患者家屬在清單上簽字。

3. 制作相應(yīng)的藥品目錄，使每個(gè)科室醫(yī)生自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，不開大處方藥、不無病開藥、不亂檢查、不多收費(fèi)、不重復(fù)收費(fèi)。加強(qiáng)對(duì)科室收費(fèi)及醫(yī)務(wù)人員的診療行為進(jìn)行監(jiān)督，督促檢查，及時(shí)嚴(yán)肅處理，并予以通報(bào)和曝光。

4. 定期將醫(yī)保中心的醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月結(jié)算審核單中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給各臨床科室。并將不合理費(fèi)用、醫(yī)保審扣費(fèi)用扣罰到科室，引以為戒。定額標(biāo)準(zhǔn)與科室獎(jiǎng)金掛鉤，對(duì)超出定額的部分進(jìn)行扣罰。

總之，醫(yī)療應(yīng)收款管理是公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作中非常重要部分，在醫(yī)改新形勢下，做好增收節(jié)支，提高醫(yī)療應(yīng)收款質(zhì)量，確保醫(yī)院資產(chǎn)、收入數(shù)據(jù)客觀真實(shí)反映實(shí)際，促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益雙豐收。

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（作者單位：北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院）