李健

【摘要】四逆散出自《傷寒論》，此方具有疏肝理氣，疏通肝郁之功效。婦女絕經(jīng)前后諸癥的病機(jī)是腎虛基礎(chǔ)上的肝氣郁滯。四逆散加龍骨牡蠣滋腎益腎加減化裁治療絕經(jīng)前后諸癥，可以滋水涵木，益腎澀精，調(diào)暢氣機(jī)，平衡陰陽，協(xié)調(diào)氣血，使婦女平穩(wěn)度過更年期。

【關(guān)鍵詞】四逆散；傷寒論；絕經(jīng)前后諸癥

【中圖分類號(hào)】R27111+6【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2015）03-0109-01

1四逆散的功用

四逆散出自《傷寒論》318條[1]：少陰病，四逆，其人或欬，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。劉渡舟[2]認(rèn)為：少陰陽氣郁，不達(dá)四肢，發(fā)為四逆，治當(dāng)和陰通陽，使陰陽順接則手足自溫。此方用柴胡，芍藥以疏肝之氣血；枳實(shí)，甘草以調(diào)和脾胃之氣。蓋少陰為陰樞，介于太陰，厥陰之間，其氣郁遏，樞紐不利，則肝脾二經(jīng)不調(diào)。此方能疏通肝郁，即所以疏通少陰陽郁，故能治氣郁之厥。胡希恕說：……驗(yàn)之實(shí)踐，四逆見本方證者甚少，故本方的應(yīng)用，不必限于以上所述的四逆，凡形似大柴胡湯證，不嘔且不可下者，大都宜本方[3]。綜合傷寒醫(yī)家對(duì)此方的論述，四逆散可以疏肝理氣，疏通肝郁。

四逆散方由炙甘草、枳實(shí)、柴胡、芍藥四味藥組成。柴胡味苦辛，入少陽肝膽，疏肝解郁；芍藥斂陰柔肝養(yǎng)血，彌補(bǔ)柴胡劫肝陰之弊。柴胡配芍藥，一通一補(bǔ)，恢復(fù)肝臟體陰用陽的生理特性；枳實(shí)苦降辛開，疏通陽明，炙甘草養(yǎng)脾和胃，枳實(shí)配甘草，同樣是一通一補(bǔ)，使脾胃中正安舒。從另一個(gè)角度看這四味藥，柴胡配枳實(shí)，同俱苦辛之性，辛開苦降，一開少陽之郁結(jié)，一開陽明之郁結(jié)，木土同調(diào)；芍藥配甘草，酸甘化陰，柔肝養(yǎng)脾，扶肝胃正氣。四藥和用，結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，調(diào)和陰陽，協(xié)調(diào)氣血。為平調(diào)氣血，疏肝解郁組方之經(jīng)典。

2絕經(jīng)前后諸癥的病因病機(jī)

婦女絕經(jīng)前后，天癸漸竭。《內(nèi)經(jīng)》曰：七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也[4]。對(duì)于某些女性，不能適應(yīng)這種生理變化，使陰陽二氣不平衡，臟腑氣血不相協(xié)調(diào)，而出現(xiàn)如眩暈，耳鳴，烘熱汗出，心煩失眠，煩躁易怒，潮熱等癥狀[5]?！吨嗅t(yī)婦科學(xué)》[6]對(duì)此病多從腎陰虛，陽虛和陰陽兩虛方面辨證論治。認(rèn)為絕經(jīng)是婦女的生理現(xiàn)象，“此本是婦女正常的生理衰退變化”。劉完素《素問病機(jī)氣宜保命集》：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸即行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬太陰經(jīng)也”[7]。從經(jīng)絡(luò)角度講，足少陰屬腎，足厥陰屬肝，足太陰屬脾。那么在天癸將絕前后，從厥陰，太陰論治，意即治肝，治脾；《景岳全書》載：“婦人于四旬外，……當(dāng)此之際，最宜防察。若果氣血和平，素?zé)o他疾，此固漸止而然，無足慮也。若素多憂郁不調(diào)之患，而見此過期阻隔，便有崩決之兆?！睆埥橘e[8]提到素多憂郁不調(diào)者當(dāng)防絕經(jīng)前后諸癥。憂郁易造成肝氣郁滯，引發(fā)絕經(jīng)前后諸癥。從前人論述來看：天癸竭之腎虛是生理改變，是基礎(chǔ)，是誘因，“陰陽二氣不平衡，臟腑氣血不協(xié)調(diào)”是病機(jī)[6]。故筆者認(rèn)為該病的病機(jī)是生理性腎虛基礎(chǔ)上的肝氣郁滯。辯證當(dāng)從肝腎論治。

3典型病例

案1：宋某某，女，50歲，2012年3月21日來診，絕經(jīng)一年，出現(xiàn)心煩，汗出，失眠，心悸一個(gè)月，舌淡苔膩，脈弦。

處方：柴胡15g，白芍12g，枳實(shí)8g，枳殼12g，炙甘草18g，龍骨12g，牡蠣12g，神曲20g，半夏18g，茯苓25g，蒼術(shù)25g，陳皮18g，香附12g，川芎15g，丹參25g，草豆蔻8g，山藥12g，萊菔子15g。七劑后諸證減輕。后用此方加減打散善后。

案2：王某，女，51歲，2013年4月22日來診，停經(jīng)半年，失眠一個(gè)月，伴心煩，烘熱汗出。

處方：柴胡16g，白芍16g，枳殼12g，炙甘草20g，龍骨10g，牡蠣10g，神曲12g，炒麥芽25g，半夏14g，丹參20g，炒棗仁21g，茯苓18g，知母5g，金錢草12g，蒼術(shù)10g，香附6g，懷牛膝12g，磁石1g，遠(yuǎn)志5g，大棗五枚。十劑愈。

案3：高某某，女，53歲，2014年5月31日來診。絕經(jīng)一年，烘熱汗出兩個(gè)月，伴失眠心煩，腰腿怕涼，大便干燥。舌淡苔白，脈沉。

處方：柴胡10g，枳殼8g，赤芍10g，炙甘草25g，炒麥芽30g，神曲15g，龍骨10g，牡蠣10g，附子（先煎）10g，丹參25g，當(dāng)歸12g，川芎12g，茯苓20g，牛膝15g，淫羊藿5g，枸杞子5g，肉蓯蓉5g，梔子8g，大棗五枚。四劑。痊愈。

案4：劉某某，女，49歲，2014年2月26日來診。絕經(jīng)近一年，失眠心煩三個(gè)月，伴頭脹，胃脹，便秘，眼目干澀，混身乏力，四肢酸痛，腰腿畏寒。既往患膽囊炎五年。舌淡，脈沉弦。

處方：柴胡12g，白芍15g，枳殼12g，炙甘草18g，龍骨14g，牡蠣14g，丹參25g，蒼術(shù)24g，香附15g，川芎12g，神曲20g，金錢草15g，茯苓20g，百合25g，炒麥芽30g，肉蓯蓉8g，牛膝15g，絡(luò)石藤18g，夜交藤18g，勾藤10g，三棱5g，莪術(shù)5g，柏子仁8g，厚樸10g，陳皮18g，枸杞10g，菊花5g，大腹皮8g，黨參8g。十劑愈。

4討論

四逆散可柔肝開郁，可協(xié)調(diào)氣血，調(diào)暢氣機(jī)。根據(jù)此病的臨床表現(xiàn)，酌加龍骨、牡蠣、神曲。龍骨益腎，牡蠣滋水涵木，兩藥合用可以益腎澀精，鎮(zhèn)心安神，適合治療眩暈，耳鳴，烘熱汗出，心煩失眠，煩燥易怒，潮熱等癥狀。再佐神曲既化食郁，又養(yǎng)胃以緩解龍牡重鎮(zhèn)傷胃。以此方為基礎(chǔ)，針對(duì)患者的個(gè)體情況再加減化裁，臨床取得滿意療效。

總之，婦女絕經(jīng)前后諸癥源于腎虛這一生理變化之上的陰陽不平衡，氣血不協(xié)調(diào)。病機(jī)是腎虛基礎(chǔ)上的肝氣郁滯。四逆散為治療氣郁的經(jīng)典方，用四逆散加龍骨牡蠣滋腎益腎加減化裁治療絕經(jīng)前后諸癥，可以滋水涵木，益腎澀精，調(diào)暢氣機(jī)，平衡陰陽，協(xié)調(diào)氣血，使婦女平穩(wěn)度過更年期。筆者驗(yàn)之臨床，療效滿意。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：20141030）