鄒欣 孫亞紅 孫紅運(yùn)

【摘 要】 目的 探討與總結(jié)急性下壁并右室心肌梗死患者的臨床護(hù)理方法及其療效。方法 選擇2009年1月—2014年6月期間在我科住院治療的急性下壁并右室心肌梗死患者共有126例，均給予急診冠脈介入治療，在術(shù)前、術(shù)后均給予綜合性護(hù)理。結(jié)果 126例患者均及時(shí)地接受介入手術(shù)治療，通過(guò)術(shù)前護(hù)理、術(shù)后護(hù)理，明顯地改善臨床癥狀。術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)低血壓共1例（1.6%），房顫共3例（2.4%），拔管時(shí)迷走神經(jīng)反射共1例（0.8%），經(jīng)對(duì)癥治療后，順利恢復(fù)。126例患者均好轉(zhuǎn)出院，無(wú)死亡病例。結(jié)論 合適的、準(zhǔn)確的護(hù)理措施能夠提高急診冠脈介入治療治療效果，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 急性心肌梗死；心律失常；休克；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】 R542.2+2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

急性下壁并右室心肌梗死是冠心病急性心肌梗死的一種類型，其臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，具有發(fā)病急、變化較快等特點(diǎn)，該病不但表現(xiàn)為下壁心梗，還會(huì)表現(xiàn)出右心功能不全，容易引起低血壓、休克等并發(fā)癥，隨時(shí)會(huì)引發(fā)各類嚴(yán)重性心律失常，特別是緩慢性心律失常，最終引發(fā)心臟驟停死亡[1]。對(duì)于急性下壁合并右室心肌梗死患者，通過(guò)快速補(bǔ)液和及早期再灌注等方法，可以最大限度地挽救瀕死心肌，有效地改善心臟收縮功能以及傳導(dǎo)功能，有效地降低心臟突發(fā)的發(fā)生率，提高預(yù)后效果[2]。因此，在急診介入治療過(guò)程中，護(hù)理工作尤為重要，通過(guò)護(hù)理干預(yù)可提高治療療效，促進(jìn)患者預(yù)后效果?，F(xiàn)將急性下壁并右室心肌梗死急診介入治療患者的臨床護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月—2014年6月期間在我科住院治療的急性下壁并右室心肌梗死患者共有126例，且均符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中男81例，女45例；年齡42-88歲，平均67歲；依據(jù)Killip（NYHA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，其中心功能I級(jí)共有77例；II級(jí)共有22例；Ⅲ級(jí)共有15例；IV級(jí)共有12例；合并高血壓共有69例，糖尿病共有45例，其他疾病共有12例。

1.2 臨床治療方法 入院后均行急診冠脈介入治療。急性期臥床休息、吸氧、心電監(jiān)護(hù)，觀察呼吸、血壓、心率、心律變化。持續(xù)胸痛可給予鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑。心律失常者視情況給予抗心律失常藥物。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本文數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以x±s表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示。

2 結(jié)果

126例患者均及時(shí)地接受介入手術(shù)治療，通過(guò)術(shù)前護(hù)理、術(shù)后護(hù)理，明顯地改善臨床癥狀。術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)低血壓共2例（1.6%），房顫共3例（2.4%），拔管時(shí)迷走神經(jīng)反射共1例（0.8%），經(jīng)對(duì)癥治療后，順利恢復(fù)。126例（100%）患者均好轉(zhuǎn)出院，無(wú)死亡病例。

3 臨床護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 按常規(guī)完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，快速建立靜脈通道，予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人生命體征，關(guān)注病人不適主訴。急查血常規(guī)、出凝血時(shí)間，腎肝功能，心肌酶等，做全導(dǎo)聯(lián)心電圖。根據(jù)病情遵醫(yī)囑予阿司匹林、氯吡格雷口服。準(zhǔn)備除顫儀、臨時(shí)起搏器、簡(jiǎn)易呼吸囊等所有搶救物品均處于備用狀態(tài)，同時(shí)聯(lián)系介入導(dǎo)管室人員迅速到位，做好急診介入手術(shù)準(zhǔn)備。

3.1.2 心理護(hù)理 病人病情危重，胸痛程度劇烈，有瀕死感，同時(shí)，擔(dān)心手術(shù)成功率，患者思想負(fù)擔(dān)重。向病人及家屬講解手術(shù)的過(guò)程，介紹成功病例，并告知急診行介入治療的重要性和必要性，給予實(shí)質(zhì)性安慰，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，消除緊張焦慮等不良情緒，積極配合治療，以取得最佳的治療效果。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 術(shù)后監(jiān)測(cè)和吸氧 在除顫儀監(jiān)護(hù)下醫(yī)生護(hù)士陪同返回病房，立即記錄18導(dǎo)聯(lián)心電圖，在監(jiān)護(hù)室進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)1-3天，必要時(shí)可適當(dāng)延長(zhǎng)監(jiān)護(hù)時(shí)間，密切觀察病人心律、血壓、呼吸、氧飽和度和心功能變化，搶救車、除顫儀隨時(shí)處于備用狀態(tài)。遵醫(yī)囑給予持續(xù)氧氣吸入。

3.2.2 低血壓的處理 右心室梗死在眾多心梗病人中較為少見(jiàn)，其病理生理改變主要為急性右心衰的血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)變化，導(dǎo)致右心房壓力升高，且壓力明顯高于左心室舒張末期壓，心排血量明顯減低，血壓顯著下降。遵醫(yī)囑建立靜脈通道，及時(shí)地進(jìn)行補(bǔ)液治療，保證有效循環(huán)作用，以維持足夠前負(fù)荷。在快速補(bǔ)液擴(kuò)容過(guò)程中，護(hù)士要嚴(yán)密觀察病人有無(wú)咳嗽增多、呼吸困難等，防止因補(bǔ)液過(guò)快加重右心室負(fù)擔(dān)而發(fā)生急性肺水腫。經(jīng)過(guò)積極的補(bǔ)液擴(kuò)容治療，病人血壓維持在正常范圍。

3.2.3 密切觀察穿刺局部情況 護(hù)士應(yīng)密切觀察術(shù)側(cè)穿刺點(diǎn)局部有無(wú)腫脹、出血、滲血、末梢皮膚顏色、末梢動(dòng)脈搏動(dòng)情況以及病人有無(wú)痛麻等不適主訴，術(shù)后觀察中容易忽視術(shù)側(cè)上肢有無(wú)腫脹，必要時(shí)可予皮尺測(cè)量?jī)蓚?cè)上肢臂圍。

3.2.4 用藥觀察 注意抗凝劑的應(yīng)用，嚴(yán)格掌握藥物的使用方法、時(shí)間、藥量和給藥途徑。觀察穿刺部位有無(wú)血腫、牙齦出血等現(xiàn)象；觀察有無(wú)尿、便顏色的改變，及早發(fā)現(xiàn)出血并發(fā)癥。

3.2.5 排尿情況的觀察 由于病人不習(xí)慣床上排尿，易出現(xiàn)尿潴留。尿潴留經(jīng)誘導(dǎo)排尿無(wú)效的情況下，遵醫(yī)囑給予留置導(dǎo)尿，但首次導(dǎo)尿量不能超過(guò)1000ml，以免充盈的膀胱突然排空，迷走神經(jīng)反射引起心率、血壓等改變，也可通過(guò)尿量監(jiān)測(cè)確定補(bǔ)液量。

3.2.6 觀察對(duì)比劑的不良反應(yīng) 由于對(duì)比劑最終由腎臟排泄出體外，使用對(duì)比劑對(duì)腎臟有一定的影響，所以支架術(shù)后，尤其對(duì)老人、原有腎功能損害及心衰的患者，應(yīng)密切觀察介入術(shù)后液體入量及尿量。

3.2.7 生活護(hù)理 急性期患者應(yīng)臥床休息，保持安靜的環(huán)境，減少親屬探視，避免不良刺激。協(xié)助病人進(jìn)行床上大小便，保持通暢的大便，做好家屬的飲食宣教，給予病人合理膳食，及時(shí)地給予病人富含纖維素食物（如水果、蔬菜等）。適當(dāng)?shù)亟o予患者腹部按摩，有效地促進(jìn)腸蠕動(dòng)[3]，必要時(shí)給予緩瀉劑備用，避免用力大便增加心肌耗氧。

3.2.8 活動(dòng)量指導(dǎo) 急性期12小時(shí)臥床休息，若無(wú)并發(fā)癥，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)鼓勵(lì)患者在床上行肢體活動(dòng)，如無(wú)低血壓，第3天就可在病房?jī)?nèi)走動(dòng)；梗死后第4-5天，逐步增加活動(dòng)直至每天3次步行100-150m。

3.2.9 出院指導(dǎo) 在疾病康復(fù)期間，接受冠脈介入術(shù)后患者容易忽視對(duì)血壓、血脂等的監(jiān)測(cè)，僅有一少部分人能夠確切知道血壓、血糖和膽固醇等的具體數(shù)值，表明患者對(duì)這些冠心病危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)不足[4]。因此病人出院后應(yīng)嚴(yán)格控制危險(xiǎn)因素，堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥，定期復(fù)查，控制血壓、血脂、血糖，控制飲食，少喝酒、不吸煙，要保持適當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動(dòng)，避免過(guò)重體力勞動(dòng)或精神過(guò)度緊張。

4 討論

急性下壁并右心室心肌梗死為冠心病中的急危重癥，死亡率高，治療護(hù)理與左心室梗死略有不同，除按急性心肌梗死常規(guī)外，還應(yīng)關(guān)注是否有右心衰及低血壓的發(fā)生[5]，所以在護(hù)理急性下壁并右心室心肌梗死病人時(shí)，護(hù)士要嚴(yán)密觀察病人生命體征變化及補(bǔ)液擴(kuò)容的觀察及心律失常表現(xiàn)，及時(shí)處理是搶救成功的重要保證。做好術(shù)前術(shù)后護(hù)理對(duì)于提高急診冠脈介入治療的成功率有著重要的意義。

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