王俊月　王遠(yuǎn)平

【摘 要】 筆者臨床上運(yùn)用張氏升陷湯治療大氣下陷證，效果明顯?，F(xiàn)總結(jié)出以“大氣下陷以呼氣難”為治療大氣下陷證的辨證要點(diǎn)，略舉臨證驗(yàn)案二則，為升陷湯的臨床應(yīng)用提供參考。

【關(guān)鍵詞】 升陷湯；大氣下陷證；臨證驗(yàn)案

【中圖分類號(hào)】R249 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2015）04-0146-02

升陷湯由“生箭芪六錢、知母三錢、柴胡一錢五分、桔梗一錢五分、升麻一錢”組成，是民國(guó)初年名醫(yī)張錫純的常用名方之一。方出自其著作《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，書中所創(chuàng)之方藥少而精，說理獨(dú)到，中西融合，療效確切。筆者于臨床中常以升陷湯加減治療各種雜癥，頗有心得，現(xiàn)將運(yùn)用張氏升陷湯驗(yàn)案二則介紹如下。

1 老年性心臟瓣膜病

羅某，女，64歲，2014年6月9日因“反復(fù)氣促、胸悶月余，加重1天”為主訴在連州市中醫(yī)院內(nèi)科病房住院治療，診斷為：①老年性心臟瓣膜?。憾?、三尖瓣輕度反流；②頸椎病。住院期間其主管醫(yī)生給予營(yíng)養(yǎng)心肌，改善循環(huán)等對(duì)癥支持治療，中醫(yī)上曾給予半夏瀉心湯，效果不佳，患者欲出院吃中藥繼續(xù)治療，求治于筆者?？淘\：胸悶、氣促，以呼氣困難為主，雙肩下垂呼吸為快，頭暈，活動(dòng)為甚，少腹脹滿不適而無墜感，納差，舌淡紅苔薄白，脈弱，右寸尤甚。辨為大氣下陷證，治宜益氣升陽；處方：黃芪18g，知母12g，柴胡6g，升麻5g，桔梗6g，黨參10g。三劑水煎服，每日一劑。2014年6月13日患者電話告知，服完三劑中藥后，少腹脹滿消失，胃口漸佳，囑其在原方加生曬參10g（打粉送服），胡核桃4枚（打），補(bǔ)骨脂15g。

按：前醫(yī)見其胸悶，少腹脹，便投半夏瀉心湯，不知仲景之半夏瀉心湯之痞在上腹部，豈有在少腹之理？胸悶、氣促皆乃大氣不足，不能支撐胸廓所致；頭暈，為大氣不能充養(yǎng)腦髓，動(dòng)則氣耗，故加重。方用升陷湯，加黨參者，氣虛甚也。二診加生曬參者，乃乘勝追擊，強(qiáng)其益氣之功。打粉者，李可老中醫(yī)謂“人參打小塊吞服，入胃緩緩奏功，使下陷之氣，徐徐上達(dá)”[1]。用胡核桃、補(bǔ)骨脂者，乃取青娥丸之意以溫腎納氣。因大氣下陷者，標(biāo)在心肺之氣不足，根在元?dú)饣鸁o力，因腎為氣之根，少陰乃元?dú)馍l(fā)之源泉。

2 上腹部脹滿

曾某，女，21歲，2014年8月25日就診，以右上腹部脹滿一周為主訴求診，曾自服嗎丁啉等胃藥無效，刻診：上腹部脹滿甚，以饑餓時(shí)、下午及晚上加重，壓之不痛，肚皮偏涼，伴腰酸，時(shí)有呼吸困難，以雙肩下垂呼吸為快，時(shí)覺胸中氣不夠，今日因不慎飲涼飲，增腹瀉三次，無臭，肛門無灼熱感，口干喜溫飲，飲后腹脹，小便量少，自述若打嗝會(huì)感舒暢，略有煩躁，眠可，納差，乏力，舌淡苔薄白，邊有齒印，脈細(xì)，經(jīng)詢問，患者一周前因月經(jīng)干凈后便出現(xiàn)腹脹，素來體質(zhì)較常人怕冷、惡風(fēng)。辨為脾胃虛寒兼大氣下陷證，治宜：溫中散寒，益氣升陽，處方以理中湯合升陷湯加味：干姜15g，白術(shù)10g，黨參10g，炙甘草5g，黃芪18g，知母6g，升麻6g，柴胡6g，桔梗6g，補(bǔ)骨脂15g，茯苓10g，澤瀉10g。兩劑水煎服，日服一劑。

2014年8月28日二診：患者服完一劑后，腹脹已消十之七八，呼吸已平。然患者服完兩劑后，覺已無大礙，遂停藥。豈料次日腹脹遂復(fù)，仍納差，心煩明顯。處方以桂附理中合升陷湯加味：干姜15g，白術(shù)10g，黨參10g，炙甘草5g，黃芪18g，知母6g，升麻6g，柴胡6g，桔梗6g，肉桂3g，制附子10g，烏梅18g，梔子3g，淡豆豉10g。四劑水煎服，日服一劑。后患者電話告知，服完藥后腹脹等癥已除。

按：初診時(shí)患者腹部皮膚偏涼，飲冷便溏無臭，素來怕冷、惡風(fēng)，此中焦虛寒無疑，當(dāng)用理中湯。然究其腹脹之因，實(shí)乃因經(jīng)后氣隨血走，大氣下陷所致也；患者喜打嗝、雙肩下垂呼吸為快，皆乃胸中之氣不足；中脘氣脹，大氣陷于中焦也。醫(yī)者助患者把中焦之氣提至胸中便可，如此平衡，升陷湯可也。然患者已有腰酸之困，少陰之象顯露，增補(bǔ)骨脂一味，取其火生土；因患者舌邊有齒飲，小便偏少，且腹瀉，故用茯苓、澤瀉利小便以實(shí)大便。復(fù)診時(shí)思此病之所以反復(fù)，乃腹脹之根本在少陰之釜底火不足，應(yīng)遵李可老中醫(yī)之教誨：“凡治脾胃病本藥無效，速溫養(yǎng)命火，火旺自能生土?！盵2]遂去補(bǔ)骨脂、茯苓、澤瀉，增肉桂、附子直溫釜底之火，佐烏梅使釜底之火能永固于下焦，心煩盛，用梔子豉湯清透上焦虛熱。

3 體會(huì)

升陷湯乃張錫純自擬方，其適用癥為“胸中大氣下陷，氣短不足以息?；蚺粑?，有似乎喘。或氣息將停，危在頃刻。其兼證，或寒熱往來，或咽干作渴，或滿悶怔忡，或神昏健忘，種種病狀，誠(chéng)難悉數(shù)。其脈象沉遲微弱，關(guān)前尤甚，其劇者，或六脈不全，或參伍不調(diào)。”[3]但“胸中大氣下陷”的呼吸困難到底是吸氣難還是呼氣難卻存在不同看法。張氏認(rèn)為是“大氣下陷以呼氣難”[4]為辨證要點(diǎn)，但當(dāng)代臨床大家李可老中醫(yī)卻認(rèn)為“大氣下陷呼吸困難，特點(diǎn)是吸氣難?！盵5]兩者觀點(diǎn)對(duì)于大氣下陷之呼吸困難的論述截然相反。張氏認(rèn)為大氣乃宗氣也，大氣虛而下陷，即宗氣（心肺）之氣虛也，故言“大氣下陷之呼氣難?！焙魵怆y乃吐氣難，即氣從內(nèi)到外呼出來困難，而升陷湯用柴胡、升麻、桔梗等升提之藥助患者把氣從內(nèi)呼出來。張氏認(rèn)為大氣“以元?dú)鉃楦?，以水谷之氣為養(yǎng)料，以胸中之地為宅窟。”[3]腎乃元?dú)馍l(fā)之源泉，腎為氣之根，大氣之所以下陷，乃大氣虛也，而大氣虛的根本原因在于腎之元?dú)獠蛔?，故李可老中醫(yī)運(yùn)用升陷湯時(shí)常合上山萸肉、腎四味（補(bǔ)骨脂、枸杞子、淫羊藿、菟絲子）、青娥丸等補(bǔ)腎納氣之藥以治大氣下陷之根本，所以從這方面來看，李氏認(rèn)為大氣下陷以吸氣難為主也有其一定合理之處。

筆者在臨證中認(rèn)為升陷湯治療大氣下陷，其臨床癥狀表現(xiàn)為：大氣虛于上焦則見頭暈、胸悶、心悸、氣短，汗多，然必以動(dòng)則加重為判斷大氣虛之要點(diǎn)；大氣陷于中焦則見上腹脹；陷于下焦則見少腹脹滿，甚者則見脫肛、陰挺、胃下垂等癥候。但尊張氏之“大氣下陷以呼氣難”為辨證要點(diǎn)指導(dǎo)臨床，療效明顯。故臨床上治療大氣下陷證可參考張氏的看法。此乃余之愚見，望同仁予以斧正。

參考文獻(xiàn)

[1]李可.李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗(yàn)專輯[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2013：254，262.

[2]孫其新.李可醫(yī)論專輯[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2014：140.

[3]張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2010：82-83，85.

（收稿日期：20141111）