李成等

【摘 要】 目的：比較鎖骨鉤鋼板和雙Endobutton帶袢鋼板治療Tossy Ⅲ型肩鎖關節(jié)脫位的療效。方法：選取56例肩鎖關節(jié)脫位患者，根據(jù)治療方法的不同隨機分為A組（鎖骨鉤鋼板治療組）30例和B組（雙Endobutton帶袢鋼板治療組）26例。比較兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間和臨床療效的差異；術后6個月對患者肩關節(jié)Karlsson功能標準和并發(fā)癥情況進行評價。結果：兩組患者手術時間、術中出血量及住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>005）；術后6個月Karlsson功能標準評價優(yōu)良率和術后并發(fā)局部疼痛的比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<005），B組明顯優(yōu)于A組。結論：雙Endobutton帶袢鋼板內固定術治療Tossy Ⅲ型肩鎖關節(jié)脫位在改善肩關節(jié)功能活動度和減輕術后局部疼痛方面優(yōu)于鎖骨鉤鋼板。

【關鍵詞】 肩鎖關節(jié)脫位；Endobutton帶袢鋼板；鎖骨鉤鋼板

【中圖分類號】R6817 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2015）05-0125-02

肩鎖關節(jié)脫位為臨床較為常見損傷，在肩部損傷中占4%～6%左右，多由直接暴力引起。TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位是指肩鎖韌帶和喙鎖韌帶全部斷裂，使鎖骨外側端形成“真性脫位”，保守治療療效較差，多需手術處理。本院骨科共收治56例TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位患者，將其隨機分成鎖骨鉤鋼板組與雙Endobutton帶袢鋼板組進行手術治療，結果報道如下。

1 材料與方法

11 一般資料 選取本院2012年3月至2014年1月骨科收治的56例TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位患者，隨機分為A組（鎖骨鉤板治療組）和B組（雙Endobutton帶袢鋼板治療組）。A組男19例，女11例，年齡27～66歲，平均年齡（432±104）歲；B組男15例，女11例，年齡19-79歲，平均年齡（478±122）歲。致傷原因：交通傷20例，運動傷29例，墜落傷7例。所有患者均于受傷后1周內手術。納入標準：術前常規(guī)攝肩關節(jié)正位片，肩鎖關節(jié)脫位TossyIII型；急性損傷（3周內）；患者對手術治療方案知情同意。兩組患者上述一般資料方面差異無統(tǒng)計學意義（P>005），具有可比性。

12 診斷標準 患側肩部腫脹疼痛，與健側比較明顯突起，鎖骨肩峰端可出現(xiàn)鋼琴鍵樣體征，局部壓痛，肩關節(jié)X線片顯示肩鎖關節(jié)完全脫位。

13 手術方法 A組（鎖骨鉤鋼板，由康輝公司提供）：頸叢+臂叢麻醉成功后，患者取沙灘椅位，作弧形切口（沿喙突向外經(jīng)鎖骨外1/3至肩鎖關節(jié)稍后側）約5cm逐層切開，顯露鎖骨外側端、鎖骨下肌和斷裂的喙鎖韌帶，清除肩鎖關節(jié)內血腫，纖維組織及軟骨盤，用愛惜邦縫線“8”字縫合斷裂的喙鎖韌帶，暫不打結。于肩峰下關節(jié)外放置鋼板鉤，偏后方放置，鋼板運用杠桿原理壓下脫位關節(jié)，予以相應螺釘鉆孔、測深、旋入相應長度螺釘，縫合的喙鎖韌帶打結，縫合肩鎖韌帶及關節(jié)囊縫合關閉切口。

B組（雙Endobutton帶袢鋼板，由施樂輝公司提供）：麻醉、體位和切口與鎖骨鉤鋼板相同，暴露肩鎖關節(jié)、鎖骨外1/4和喙突；清理肩鎖關節(jié)內關節(jié)盤，復位肩鎖關節(jié)后，用克氏針臨時固定肩鎖關節(jié)。第一個孔位于肩鎖關節(jié)內側25cm處鎖骨上面中央偏前部位，對準喙突基底部導針鉆孔，C臂機透視位置后，使用直徑45mm的Endobutton鉆頭鉆取鎖骨至喙突重建錐狀韌帶的孔，經(jīng)孔道測量鎖骨上緣至喙突基底部下緣的距離，選取合適長度的袢環(huán)。距肩鎖關節(jié)內側15cm處，鉆一直徑15mm的孔。分別在上述孔過線打結，重建喙鎖韌帶。修復肩鎖韌帶及斜方肌、三角肌筋膜，拔出固定肩鎖關節(jié)的克氏針，關閉切口。

14 術后處理 常規(guī)預防性使用抗生素3～5d，術后第2天開始行肩關節(jié)的被動功能鍛煉；三角巾懸吊3周，3周后開始主動功能鍛煉，術后隨訪6～9月，術后第1、3、6個月門診復查并拍X片，進行影像學和術后6個月肩關節(jié)Karlsson功能標準及術后并發(fā)癥評價。

15 肩關節(jié)功能評價標準 按Karlsson功能標準評定療效[1]：優(yōu)： 無痛，上肢肌力正常，肩關節(jié)活動自如，X線檢查示肩鎖關節(jié)解剖復位或間隙小于5mm；良： 微痛，肌力中等，肩關節(jié)活動范圍90°～180°，X線檢查示肩鎖關節(jié)間隙為5～10mm；差：疼痛且夜間加重，肌力不佳，肩關節(jié)各方向活動小于90°，X線檢查示肩鎖關節(jié)仍脫位。

16 觀察指標 比較兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間、Karlsson功能評價和術后并發(fā)癥的差異。

17 統(tǒng)計學方法 本研究采用SPSS 170統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行錄入和分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較用t檢驗，計數(shù)資料比較用χ2檢驗，P<005時差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

21 兩組患者術后隨訪情況 兩組患者術后均隨訪，隨訪時間6～9個月，A組隨訪時間為（75±10）個月，B組隨訪時間為（74±09）個月，手術切口均Ⅰ期愈合，肩鎖關節(jié)外形正常。

22 兩組患者手術時間、術中出血量及住院時間比較 兩組患者手術時間、術中出血量及住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>005），具體見表1。

23 兩組患者術后肩關節(jié)Karlsson功能比較 兩組患者術后6個月的Karlsson功能比較，結果顯示B組明顯優(yōu)于A組（P=0047），具體見表2。

24 兩組患者術后并發(fā)癥比較 兩組患者內固定松動、局部感染及活動受限等方面差異無統(tǒng)計學意義（P>005），而局部疼痛方面，B組明顯優(yōu)于A組（P=0025）。

3 討論

肩鎖關節(jié)Tossy分型突出影像學特點，實用性強，有助于臨床醫(yī)師選擇合適的治療方案。目前臨床上Ⅰ、Ⅱ型損傷一般采用非手術治療，Ⅲ型損傷需切開復位手術治療[2]。治療肩鎖關節(jié)脫位的手術方式多種多樣，最佳治療方式目前還沒有達成共識，但根據(jù)不同損傷類型選擇適當?shù)氖中g方式，是治療本疾病的關鍵[3]。

近年來鎖骨鉤內固定技術使用較多，利用鋼板在鎖骨遠端的釘板固定及其穿過肩峰的鉤形成杠桿樣作用，復位佳，固定牢固。但隨著在臨床廣泛應用以及術后臨床觀察，發(fā)現(xiàn)不少患者出現(xiàn)肩部疼痛及肩關節(jié)功能受限，目前公認為肩峰下骨侵蝕、肩峰撞擊癥、肩袖損傷等[4]引起。Endobutton帶袢鋼板技術相當于重建喙鎖韌帶，彈性固定，使肩鎖關節(jié)保持原有微動，達到動力與解剖學穩(wěn)定。由于雙Endobutton 鋼板操作不涉及肩峰下間隙，理論上術后不會出現(xiàn)肩峰撞擊樣疼痛[5]，同時Endobutton袢環(huán)強度大且具有一定的彈性，在組織解剖上更類似于喙鎖韌帶，而且強度為原韌帶強度的14倍[5]，允許術后早期進行良好的功能鍛煉。此外Endobutton 鋼板為鈦金屬，無毒，生物相容性佳，無降解，無需二次手術取出，避免二次手術費用及痛苦。筆者通過本臨床研究發(fā)現(xiàn)，鎖骨鉤鋼板與雙Endobutton帶袢鋼板治療Tossy III型肩鎖關節(jié)脫位在手術時間、術中出血量和住院時間方面差異無統(tǒng)計學意義，但在術后6個月Karlsson肩關節(jié)功能評定及術后并發(fā)局部疼痛方面，雙Endobutton帶袢鋼板治療組明顯優(yōu)于鎖骨鉤鋼板治療組，差異有統(tǒng)計學意義（P<005）。說明雙Endobutton帶袢鋼板治療臨床效果確切可靠，能有效改善肩關節(jié)功能活動度和減輕術后局部疼痛。

參考文獻

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（收稿日期：20141215）