唐貴忠

【摘 要】 目的：觀察臂叢聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用于肩部和上臂手術(shù)的麻醉效果。方法：回顧性分析采用臂叢聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用于肩部和上臂手術(shù)68例患者的相關(guān)資料，總結(jié)分析其麻醉效果、術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果：68例采用臂叢聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯麻醉行肩部和上臂手術(shù)的患者均順利完成手術(shù)，阻滯麻醉效果優(yōu)者43例，占6324%；麻醉效果良者24例，占3529%，優(yōu)良率為9853%；麻醉效果差者1例，占147%。1例麻醉效果差者輔助用藥無效后采用靜脈全麻后順利完成手術(shù)。全部病例均未發(fā)生膈神經(jīng)阻滯、喉返神經(jīng)阻滯、局部麻醉藥中毒等不良反應(yīng)。結(jié)論：肩部和上臂手術(shù)采用臂叢聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯麻醉提高了神經(jīng)阻滯的成功率，可解決單純臂叢或頸叢阻滯在肩區(qū)和上臂手術(shù)中的阻滯不全，具有并發(fā)癥發(fā)生率低，麻醉效果良好，優(yōu)良率高等優(yōu)點，且操作相對較為簡單、安全，比較適合在縣、市級醫(yī)院麻醉科推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 臂叢神經(jīng)阻滯；頸叢神經(jīng)阻滯；肩部手術(shù)；上臂手術(shù)；麻醉效果

【中圖分類號】R614 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2015）05-0106-02

近年來，隨著社會進步，旅游、交通運輸、建筑等行業(yè)的快速發(fā)展，意外事故不斷增加，肩部和上臂損傷的患者明顯增多。肩部和上臂損傷以往大多采用局部麻醉或單一神經(jīng)叢阻滯，由于肩部和上臂受頸叢、臂叢的雙重支配，單純臂叢神經(jīng)或單純頸叢神經(jīng)阻滯，往往難以取得令人滿意的麻醉效果[1]。采用靜吸復(fù)合麻醉，管理較為復(fù)雜、并發(fā)癥多[2]，操作繁瑣，費用又高[3]。筆者對肩部和上臂損傷患者采用臂叢聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，取得了較為滿意的麻醉效果，報告如下。

1 資料與方法

11 一般資料 收集2012年9月至2014年9月我科采用臂叢聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯麻醉進行肩部和上臂損傷手術(shù)的患者68例。其中男性41例，占6029%（41/68），女性27例，占3971%（27/68）；年齡16～73歲，平均年齡382歲；體重39～81kg，平均體重577kg；手術(shù)部位：左側(cè)肩部和上臂36例（鎖骨骨折21例，肱骨骨折9例，肩關(guān)節(jié)骨折6例），占5294%（36/68），右側(cè)肩部及上肢32例（鎖骨骨折19例，肱骨骨折8例，肩關(guān)節(jié)骨折5例），占4806%（32/68）。68例均為外傷所致的骨折和肌肉損傷，所有病例均無心、腦、腎、肝及造血系統(tǒng)等疾病，ASA Ⅰ-Ⅱ級，無手術(shù)及麻醉禁忌證，無麻醉藥品過敏史，既往無精神、語言、聽力、上肢感覺及運動功能障礙。

12 麻醉方法 患者術(shù)前常規(guī)禁食8h，同時停用其它藥物，入室前肌注苯巴比妥鈉注射液100mg，阿托品05mg，進入手術(shù)室后開放外周靜脈通道，常規(guī)面罩吸氧，采用多功能自動監(jiān)護儀監(jiān)測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、心電圖、心率、脈搏血氧飽和度，術(shù)中輸入乳酸鈉林格液和羥乙基淀粉維持輸液。先行肌間溝神經(jīng)阻滯，患者去枕平臥，頭偏向?qū)?cè)，手臂貼體旁，手盡量下垂，顯露患側(cè)頸部，先令患者抬頭，顯露胸鎖乳突肌鎖骨頭，在胸鎖乳突肌鎖骨頭的后緣，能觸到第一肌間隙，為鎖骨頭與前斜角肌形成，向外觸摸，找到第二肌間隙，此間隙底部有一橫行條狀肌即肩胛舌骨肌，可確定此間隙為臂叢肌間溝穿刺點。穿刺針垂直進入皮膚，并略向足側(cè)推進，出現(xiàn)異感或觸到橫突為止，回抽無血液或腦脊液，然后給予局麻藥（1%利多卡因+025%布比卡因）15～20ml。注藥時食指重壓肌間溝上部，迫使藥液向下擴散。然后再行頸叢神經(jīng)阻滯，體位不變，選擇頸4一點法，在頸外靜脈與胸鎖乳突肌中點交界處（乳突下4～5cm）用手指按壓可觸到橫突，并可出現(xiàn)異感，然后用左手食指觸及C4橫突定位，右手握穿刺針從頸部側(cè)面垂直刺入，一般進針不超過2cm，觸及橫突骨質(zhì)后退針少許，回抽無血和腦脊液后，注入局麻藥（1%利多卡因+025%布比卡因）5～10ml。

13 麻醉效果評價標準 優(yōu)： 完全無痛，術(shù)中不需要用輔助藥及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥，肌肉松弛，肩關(guān)節(jié)復(fù)位無拮抗，患者安靜，手術(shù)能順利完成；良：針刺手術(shù)部位不痛，但術(shù)中牽拉剝離時患者訴不適或感疼痛，需輔助小劑量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，能順利完成手術(shù)；差： 切皮疼痛或針刺手術(shù)部位疼痛，阻滯不全，輔助用藥也無法完成手術(shù)，須追加局部麻醉藥或改用其它麻醉方式[4-6]。

2 結(jié)果

對肩部和上臂手術(shù)的68例患者行臂叢聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，全部病例均順利完成手術(shù)，阻滯麻醉效果優(yōu)者43例，占6324%（43/68）；麻醉效果良者24例，占3529%（24/68），優(yōu)良率為9853%（67/68）；麻醉效果差者1例，占147%（1/68）。1例麻醉效果差者輔助用藥無效后采用靜脈全麻順利完成手術(shù)。所有病例均未發(fā)生膈神經(jīng)阻滯、喉返神經(jīng)阻滯、霍納綜合癥、局部麻醉藥中毒等不良反應(yīng)。

3 討論

肩部和上臂損傷手術(shù)的阻滯麻醉要求范圍較廣（C3～T2），單純臂叢或頸叢神經(jīng)阻滯有時達不到完全無痛的效果。輔助應(yīng)用過多的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥則增加麻醉的風險，改用全身麻醉又增加患者的經(jīng)濟負擔。近年來的研究表明，采用臂叢加頸叢神經(jīng)阻滯麻醉可以克服上述缺點，不僅可提高麻醉效果，而且避免麻醉風險及并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的痛苦，提高麻醉安全性。具有操作簡便、實用、不良反應(yīng)及并發(fā)癥少等優(yōu)點。因此，臂叢聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯已經(jīng)成為肩部和上臂損傷手術(shù)較為理想的麻醉方法。本組68例患者麻醉效果優(yōu)良率為9853%。與文獻報道的100%[2，7]、923%[8]、907%[9]差異不大，說明臂叢聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯是進行肩部和上臂損傷手術(shù)較為實用的麻醉方法。但在應(yīng)用過程中應(yīng)注意觀察有無膈神經(jīng)阻滯、喉返神經(jīng)阻滯、霍納綜合癥和中毒等不良反應(yīng)，本組病例未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及不良反應(yīng)，可能與麻醉醫(yī)生嚴格掌握適應(yīng)癥有關(guān)，還可能與觀察的病例較少有一定的關(guān)系。

總之，頸叢和臂叢聯(lián)合阻滯麻醉，利用了兩種阻滯方法的技術(shù)和優(yōu)點，彌補了單一臂叢或單一頸從神經(jīng)阻滯的不足，消除或減輕了不良反應(yīng)，使麻醉效果更加全面，患者耐受性增加，術(shù)后恢復(fù)更加平穩(wěn)、舒適、安全，已經(jīng)廣泛用于鎖骨[10]、肩周、肩胛、肩鎖、上臂等部位的手術(shù)。并且其阻滯麻醉效果良好，優(yōu)良率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，操作較為簡便，是一種比較理想的麻醉方法，特別適合縣、市級醫(yī)院麻醉科推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：20141203）