陶玉慧　李林

【摘 要】 目的：探討古今醫(yī)案治療外感熱病的方劑和藥物的配伍規(guī)律，推論與之相應(yīng)的病因、病機(jī)學(xué)說和辨證論治新規(guī)律，為今后的臨床和科研提供有價(jià)值的線索和方案。方法：精選古今著名中醫(yī)家醫(yī)案798個(gè)，其中宋元代30個(gè)；明清代460個(gè)；近現(xiàn)代308個(gè)。采用頻數(shù)分析、因子分析、R型（指標(biāo)）聚類分析等方法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，運(yùn)用中醫(yī)藥理論對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果：外感發(fā)熱病因的描述以風(fēng)、熱（火）、寒為主， 多采用六經(jīng)、衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦、臟腑辨證，風(fēng)熱犯肺、風(fēng)熱犯表、風(fēng)寒束表、燥邪襲肺為常見證型。外感熱病的病位在肺衛(wèi)、衛(wèi)表，病情較重可發(fā)展至氣分、營(yíng)分；常用治法初起為辛散清解，繼則疏風(fēng)清肺、潤(rùn)燥養(yǎng)肺或清氣涼營(yíng)，氣虛、陰虛者則兼以益氣養(yǎng)陰。結(jié)論：傷寒與溫病分別對(duì)應(yīng)不同類型的外感熱病，兩者是相輔相成，對(duì)立統(tǒng)一的；外感熱病的經(jīng)典理論與臨床實(shí)踐對(duì)當(dāng)前外感熱病學(xué)的發(fā)展仍具有重要的指導(dǎo)意義。

【關(guān)鍵詞】 外感熱??；醫(yī)案；病因；證治

【中圖分類號(hào)】R254 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2015）05-0092-02

外感熱病是感受外邪而致的以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的一類疾病，是臨床常見病、多發(fā)病，具有起病急、變化快、轉(zhuǎn)變迅速、病程短等特點(diǎn)[1]。由于外感病過程中最主要的病理變化是邪正相爭(zhēng)，正氣奮起抗邪則發(fā)熱，所以外感病證大多有不同程度的發(fā)熱，因此又將外感病稱為外感熱病[2]。通過文獻(xiàn)研究與現(xiàn)代統(tǒng)計(jì)學(xué)分析相結(jié)合的方法[3-4]，從歷代醫(yī)案中探討中醫(yī)學(xué)關(guān)于外感熱病的歷代證治規(guī)律演變，重新審視中醫(yī)學(xué)對(duì)該病理、法、方、藥等的認(rèn)識(shí)，尋求對(duì)外感熱病起主要治療作用的方藥配伍組合。以此揭示中醫(yī)學(xué)治療外感熱病的特點(diǎn)和有效治療手段，為其臨床研究提供有價(jià)值的方案，同時(shí)為中醫(yī)藥文獻(xiàn)學(xué)習(xí)和研究者提供科學(xué)的方法。

1 外感熱病古今醫(yī)案數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析

11 設(shè)計(jì)方案與技術(shù)路線 將所選798例外感熱病醫(yī)案從SQL server2003數(shù)據(jù)庫中導(dǎo)出數(shù)據(jù)，將處理過的數(shù)據(jù)導(dǎo)入WEKA3 4數(shù)據(jù)挖掘軟件統(tǒng)計(jì)挖掘。選用國際上公認(rèn)的權(quán)威統(tǒng)計(jì)分析軟件“SAS System for windowsV91”進(jìn)行頻數(shù)、因子和聚類分析。通過編程進(jìn)行分析，用頻數(shù)分析的方法分別對(duì)癥狀、藥物數(shù)據(jù)庫進(jìn)行頻數(shù)分析，篩選出一定數(shù)量的高頻數(shù)癥狀、藥物。再對(duì)篩選出的高頻數(shù)癥狀、藥物分別進(jìn)行因子分析和聚類分析，最后得出一個(gè)對(duì)外感熱病方藥、證治狀況的總體評(píng)估。

12 研究結(jié)果

121 各個(gè)歷史時(shí)期外感熱病證治頻數(shù)分析結(jié)果 宋元時(shí)期治療外感熱病的醫(yī)案中，補(bǔ)虛、解表、清熱、溫里、理氣的累積頻率達(dá)到7525%，是宋元時(shí)期治療外感熱病的主要藥物，在臨床治療中起主要作用。補(bǔ)虛藥頻率最高， 其中以補(bǔ)氣、滋陰養(yǎng)血藥為主； 其次是清熱藥物，其中以清熱瀉下為主；解表藥以辛溫解表為主；溫里、理氣、化痰止咳也為應(yīng)用較廣泛藥物。頻數(shù)分析結(jié)果顯示，宋元時(shí)期外感熱病多以補(bǔ)虛、清熱、解表、溫里、理氣、化痰等為主要治法，其中辛溫解表、補(bǔ)虛、清熱瀉下是主要的治療方法，并顧護(hù)人體的陽氣，辨治以六經(jīng)辨證為主，感邪初期以辛溫解表為主。在同時(shí)期，辛涼解表、清熱解毒方藥的應(yīng)用也較為廣泛，認(rèn)為是溫病學(xué)派興起的萌芽時(shí)期。

明清時(shí)期外感熱病醫(yī)案中，化痰止咳、清熱、補(bǔ)虛、利水、解表、五類藥物的累積頻率達(dá)到7050%，是構(gòu)成治療外感熱病的主要藥物，在臨床治療中起主要作用。清熱藥應(yīng)用最廣泛，其次為化痰止咳藥和解表藥。頻數(shù)分析結(jié)果顯示，明清時(shí)期外感熱病多以化痰止咳、清熱、補(bǔ)虛、解表、芳香化濕等為主要治法，其中辛涼解表、清熱涼血、清熱瀉火、清熱解毒是主要的治療方法，從而推論這一時(shí)期對(duì)外感熱病的認(rèn)識(shí)受溫病學(xué)派的影響很大，辨治以衛(wèi)氣營(yíng)血，三焦辨證為主，感邪初期以辛涼解表為主。

近現(xiàn)代外感熱病醫(yī)案中，化痰止咳、利水、解表、清熱、芳香化濕藥物的累積頻率達(dá)到7036%，是本時(shí)期治療外感熱病的主要藥物，起主要作用。清熱藥應(yīng)用最廣泛，化痰止咳藥和解表藥次之。

122 各個(gè)歷史時(shí)期外感熱病高頻數(shù)藥物的聚類分析與因子分析結(jié)果

1221 宋元時(shí)期聚類分析結(jié)果 通過對(duì)外感熱病醫(yī)案中藥物的頻數(shù)分析得出高頻藥物，對(duì)這些高頻藥物進(jìn)行聚類分析，形成比較有意義的聚類組合：Cl方：荊芥、防風(fēng)、石膏、川芎、滑石；C2方： 枳實(shí)、厚樸； C3方：生姜、大棗；C4方： 干姜、附子； C5方： 黃芪、當(dāng)歸；C6方： C7方：柴胡、半夏；C8方：知母、粳米。

宋元時(shí)期因子分析結(jié)果，得出不同藥物組成為代表的、影響外感熱病治療的因子。Fl：石膏、連翹、桔梗、防風(fēng)、薄荷、荊芥、滑石；F2： 大黃、枳實(shí)、芒硝、厚樸；F3： 怡糖、杏仁、桔梗、大棗、白芍、生姜； F4： 甘草、白術(shù)、人參、當(dāng)歸、陳皮；F5： 石膏、知母、粳米；F6：黃芩、柴胡、大棗、半夏；F7：柴胡、黃連、升麻、桔梗；F8：黃柏、生甘草。

1222 明清時(shí)期聚類分析結(jié)果 高頻藥物的聚類結(jié)果：Cl方：連翹、薄荷、桑葉、牛蒡子、蘆根；C2方： 生地、玄參、丹皮； C3方： 犀角、 半夏、陳皮； C4方：人參、白術(shù)、當(dāng)歸；C5方： 貝母、竹茹、枇杷葉； C6方： 茯苓、薏苡仁、滑石、通草； C7方： 積實(shí)、黃連、大黃、芒硝； C8方：桂枝、生姜、柴胡。

明清時(shí)期因子分析歸納結(jié)果如下：Fl：茯苓、半夏、陳皮、藿香；F2： 連翹、銀花、薄荷、天花粉；F3：大黃、芒硝、厚樸、積實(shí)；F4：犀角、生地、玄參、丹皮；F5： 石膏、知母； F6：貝母、竹茹； F7：人參、白術(shù)；F8：葛根、柴胡。

1223 近現(xiàn)代高頻藥物的聚類結(jié)果 Cl方：貝母、桅子、薄荷、桑葉、菊花；C2方： 生地、玄參；C3方： 滑石、薏苡仁、佩蘭、荷葉； C4方： 杏仁、豆豉、枳殼、前胡； C5方： 黃芩、黃連、葛根、柴胡；C6方：甘草、白芍、桂枝、生姜；C7方： 銀花、連翹；C8方： 蘆根、天花粉。

因子分析歸納分析結(jié)果：Fl：杏仁、桔梗、豆豉、前胡、牛蒡子；F2： 生地、玄參、麥冬； F3： 厚樸、藿香、陳皮； F4： 丹皮、赤芍、桑葉、薄荷、貝母；F5： 銀花、連翹、通草； F6： 黃連、黃芩、葛根、柴胡；F7：薄荷、佩蘭、薏苡仁；F8：積實(shí)、大黃、厚樸。

123 各個(gè)歷史時(shí)期藥物頻率的演變 清熱藥使用頻率居全部藥物使用頻率的第一位，第二位是化痰止咳藥：補(bǔ)益藥、解表藥、利水滲濕藥、理氣藥分別位居三、四、五、六。

2 全部醫(yī)案證治規(guī)律研究

通過頻數(shù)分析可以得出，外感熱病以清熱、補(bǔ)虛、化痰止咳平喘、解表、芳香化濕、利水、理氣為其主要的治療方法。根據(jù)外感熱病在發(fā)生發(fā)展過程中，不同的病機(jī)應(yīng)用清熱藥物的種類不同，清熱藥物使用頻率由高到低依次為：清熱瀉火藥、清熱解毒藥、清熱燥濕藥、清熱瀉下藥。外感熱病過程中，可不同程度的影響到肺， 本病常見的病機(jī)是肺熱壅盛，痰濁阻肺。故在本病的治療過程中多次出現(xiàn)化痰止咳平喘藥物。外感熱病雖然以祛邪為主，但使用補(bǔ)虛藥的頻率也很高的。辛涼解表的應(yīng)用頻率明顯高于辛溫解表，這些現(xiàn)象表明溫病學(xué)對(duì)于外感熱病的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了傷寒學(xué)派。溫寒兩者是并列的，在外感熱病的治療過程中同樣都發(fā)揮著重要的作用。

外感熱病全部醫(yī)案的因子分析表明，外感熱病雖然初期感受外邪是其主要的病因，但病機(jī)有實(shí)和熱的特點(diǎn)；臟腑失調(diào)以肺為重點(diǎn)。在發(fā)展過程中會(huì)出現(xiàn)很多不同的病機(jī)，可以概括為：痰濕水飲內(nèi)停、風(fēng)熱在表、肺失宣肅、熱邪熾盛、陰津受損、氣血不足、熱入營(yíng)血、風(fēng)寒在表、燥濕內(nèi)結(jié)、營(yíng)衛(wèi)不和、濕熱郁結(jié)、熱毒熾盛等。

全部方藥的聚類分析，可以從整體的角度來探討本病的治法和配伍規(guī)律。從組成功效方面來看，包括了化痰宣肺、解表、清熱、補(bǔ)益、利水滲濕五大類。最為常用是清熱法；補(bǔ)益以補(bǔ)氣滋陰養(yǎng)血為主；解表以辛涼解表為主。外感熱病病因多端，病機(jī)復(fù)雜，扶正與祛邪往往并用，但總體上以祛邪為主。

3 基于統(tǒng)計(jì)結(jié)果對(duì)三個(gè)歷史時(shí)期外感熱病證治規(guī)律的探討

宋元時(shí)期的傷寒大家總結(jié)和發(fā)展了宋以前的傷寒學(xué)，對(duì)外感熱病的認(rèn)識(shí)受《傷寒論》的影響很大，對(duì)外感熱病病因病機(jī)主要受張仲景六經(jīng)辨證影響，辨治以六經(jīng)辨證為主，認(rèn)為感受風(fēng)寒之邪，邪氣按照六經(jīng)進(jìn)行傳變，是外感熱病的病因病機(jī)。同時(shí)期，辛涼解表、清熱解毒方藥應(yīng)用的也較為廣泛，說明感受風(fēng)熱之邪是外感熱病初期的又一病因。宋元時(shí)期孕育了溫病學(xué)，是溫病學(xué)派興起的萌芽階段。

明清時(shí)期對(duì)外感熱病的認(rèn)識(shí)受溫病學(xué)派的影響很大，辨治以衛(wèi)氣營(yíng)血，三焦辨證為主，感邪初期以辛涼解表為主。其病機(jī)主要有：風(fēng)熱在表、熱毒熱邪熾盛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、痰熱阻肺、痰濕水飲內(nèi)停、熱入營(yíng)血、風(fēng)寒在表、氣虛、熱與燥濕相結(jié)等。同期， 也較為廣泛應(yīng)用辛溫解表、清熱瀉下方藥，可以說明溫病學(xué)派興起的同時(shí)，傷寒的理論也在此病治療中應(yīng)用。近現(xiàn)代對(duì)外感熱病仍主要受溫病學(xué)派的影響，辨治以衛(wèi)氣營(yíng)血，三焦辨證為主，感邪初期以辛涼解表為主。同期， 溫病學(xué)理論被眾多醫(yī)家治療外感熱病經(jīng)常使用， 同時(shí)傷寒的理論也在外感熱病的治療中應(yīng)用。傷寒學(xué)并列溫病學(xué)，在外感熱病的治療過程中同樣發(fā)揮著重要的作用。傷寒與溫病分別對(duì)應(yīng)不同類型的外感熱病，兩者是相輔相成的，對(duì)立統(tǒng)一的。

不論傷寒，還是溫病，其所論述的都是外感熱病，所涉及的生理和病理基礎(chǔ)也都離不開陰陽、寒熱、表里、虛實(shí)八綱和氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)，且衛(wèi)氣營(yíng)血、六經(jīng)及三焦辨證的實(shí)質(zhì)都是在于說明外感熱病的發(fā)展規(guī)律，以反映正之盛衰、病之輕重、邪之深淺而指導(dǎo)臨床立法用藥。其診治都不離吐、汗、下、溫、和、消、補(bǔ)、清八法。而且溫病的治法又在八法的基礎(chǔ)上有所發(fā)展。在方藥應(yīng)用上，溫病學(xué)不僅繼承并且發(fā)展了傷寒學(xué)。只有將它們有機(jī)地結(jié)合起來，才能取長(zhǎng)補(bǔ)短，有效地指導(dǎo)外感熱病的辨證論治。傷寒與溫病分別對(duì)應(yīng)不同類型的外感熱病，無論是傷寒還是溫病，都是治療外感疾病的手段。因此兩者是相輔相成的，對(duì)立統(tǒng)一的。故在臨床中應(yīng)該靈活應(yīng)用多種辨證方法，使外感熱病辨證論治水平能發(fā)展到一個(gè)新的高度。

參考文獻(xiàn)

[1]王冰.《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1963.

[2]萬友生.漫話寒溫統(tǒng)一[J].江西中醫(yī)藥.1988，（6）：49.

[3]郭軍.基于數(shù)據(jù)挖掘分析前名老中醫(yī)病案整理的思路與方法[J].中醫(yī)藥信息，201 1，28（2）：49～50.

[4]劉文波，裴麗.中醫(yī)占籍信息利用問題與數(shù)字化實(shí)施方案[J].中醫(yī)藥信息，2010，27（6）：115～117.

（收稿日期：20141123）