李長玉　楊國柱

糖尿病患者多數(shù)選用降糖藥物治療。但隨著病情進(jìn)展，降糖藥物的效果逐漸下降，就需要使用胰島素治療了。為了使胰島素治療能夠取得比較好的療效， 提醒患者應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意以下問題。

聯(lián)合用藥：對(duì)于體型肥胖[體質(zhì)指數(shù)（BMI）>28 ]的患者，應(yīng)在口服降糖藥物充分治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合胰島素治療。

合理用藥：主要是為了避免藥物不良反應(yīng)的產(chǎn)生和疊加。單獨(dú)使用胰島素的主要不良反應(yīng)是容易發(fā)生低血糖和體重增加。推薦采用胰島素/口服藥聯(lián)合方案，可以增加降糖的效果，同時(shí)減少低血糖和體重增加的危險(xiǎn)。二甲雙胍與胰島素聯(lián)用可以減少體重增加，減少外源性胰島素用量。α糖苷酶抑制劑與胰島素聯(lián)用在有效改善血糖的同時(shí)，能減少胰島素的使用劑量，降低體重增加的幅度和趨勢。因此，無禁忌證的2型糖尿病患者均可聯(lián)用胰島素和口服降糖藥。胰島素促泌劑的主要不良反應(yīng)與胰島素一致，均為低血糖和體重增加，因此，除基礎(chǔ)胰島素之外，不建議其他種類胰島素和胰島素促泌劑聯(lián)合使用。

慎重用藥：對(duì)已合并心腦血管疾病或有心腦血管疾病危險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者，或者老年糖尿病患者，過于激進(jìn)的降糖治療策略可能產(chǎn)生潛在的風(fēng)險(xiǎn)，抵消或掩蓋其潛在的心血管獲益。由于腦組織代謝的特殊性，卒中患者對(duì)于低血糖的耐受性更差。因此，在使用胰島素時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取相對(duì)寬松的降糖治療策略與目標(biāo)值，盡量避免低血糖的發(fā)生。

少量用藥：腎功能不全和終末期腎病時(shí)，腎臟對(duì)胰島素的降解明顯減少，同時(shí)胰島素排出速率下降，胰島素可能在體內(nèi)蓄積。應(yīng)根據(jù)血糖監(jiān)測情況及時(shí)減少和調(diào)整胰島素的用量，使血糖維持在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)。胰島素應(yīng)優(yōu)先選擇短效、速效劑型，也可選擇中效或預(yù)混劑型。

單獨(dú)用藥：有以下情況的患者建議單用胰島素治療：1型糖尿病患者急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥；應(yīng)激情況（感染、外傷、中等大小以上手術(shù)等）；剛被診斷為2型糖尿病的患者如果飲食和運(yùn)動(dòng)治療的效果不好，也最好使用胰島素短期強(qiáng)化治療，這樣可以讓患者的胰島β細(xì)胞休息一段時(shí)間之后，能更好地分泌胰島素；有嚴(yán)重合并癥，肝、腎功能不全；婦女妊娠期間，也可在醫(yī)生指導(dǎo)下單用胰島素治療。

兒童用藥：1型兒童糖尿病由于飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠很不規(guī)律和生長的需要，夜間的生長激素、腎上腺糖皮質(zhì)激素的大量分泌，經(jīng)常引起血糖的波動(dòng)和凌晨高血糖，因此，兒童糖尿病有明顯的黎明現(xiàn)象；又由于1型兒童糖尿病的胰島功能幾乎全部喪失，極容易出現(xiàn)半夜低血糖，所以必須監(jiān)測夜間血糖。由于1型兒童糖尿病的上述特點(diǎn)，口服降糖藥物很難保證血糖穩(wěn)定，必須使用胰島素治療。目前多主張用胰島素泵治療，可以適時(shí)、適量有效控制血糖，減少血糖波動(dòng)。對(duì)于幼小兒童或家長不能掌握戴泵技術(shù)者，也可在醫(yī)生指導(dǎo)下采用長效和速效胰島素類似物相結(jié)合的方法。

家庭用藥：糖尿病人在家里自行使用胰島素治療時(shí)，劑量必須準(zhǔn)確。建議采用1毫升注射器抽藥，抽吸時(shí)要避免震蕩藥液。注射時(shí)間要準(zhǔn)確；注射部位要經(jīng)常變換，交替注射，這樣可在有限注射部位吸收最大藥量，也可防止注射部位組織硬化、脂肪萎縮；兩種胰島素合用時(shí)，應(yīng)先抽取正規(guī)胰島素，再抽魚精蛋白鋅胰島素。用藥后要注意低血糖反應(yīng)，出現(xiàn)不適時(shí)，可即時(shí)口服糖類食物或糖水，促使血糖很快升高。