余慶陽(yáng)　黃巍

【摘 要】 針對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎從痹論治的觀點(diǎn)，通過(guò)分析膝骨關(guān)節(jié)炎的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，應(yīng)用中醫(yī)辨證規(guī)律，對(duì)其病因病機(jī)和臨床證候提出不同的看法。認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)病因病機(jī)是先天稟賦不足，或勞作虛損，或臟腑、氣血功能失調(diào)及外邪侵入、外傷久積所致。將膝骨關(guān)節(jié)炎分為肝腎虧虛、筋脈痹阻證，肝腎兩虛、濕注骨節(jié)證，肝腎虧虛、痰瘀互阻證，肝腎虧損、氣血兩虛證4個(gè)中醫(yī)證型。提出以滋補(bǔ)肝腎為主，配合祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱、化痰、活血等治法。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝；膝痹；中醫(yī)辨證；從痹論治

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.03.013

從20世紀(jì)60年代大力推廣中西醫(yī)結(jié)合以來(lái)，西醫(yī)辨病、中醫(yī)辨證已成為中西醫(yī)結(jié)合的一種主要模式。膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）被認(rèn)定為風(fēng)、寒、濕侵襲所引起的痹證，后來(lái)病因又增加了濕熱和痰瘀?？v觀國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，大多數(shù)按風(fēng)寒濕痹、濕熱痹、痰瘀互阻和肝腎虧虛4種證型進(jìn)行辨證和治療。2010年，國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的中醫(yī)臨床路徑中稱KOA為膝痹病，分型方法基本相近。

這種辨證思維方式雖然容易理解，但在臨床應(yīng)用中療效較差，多數(shù)需加上西醫(yī)療法，甚至等待關(guān)節(jié)手術(shù)。筆者認(rèn)為，KOA從痹論治要全面理解中醫(yī)痹證，準(zhǔn)確分析病因病機(jī)，才能夠有符合臨床實(shí)際的辨證論治結(jié)果。因此，本文就以上問(wèn)題進(jìn)行討論。

1 骨關(guān)節(jié)炎痹證的含義

骨關(guān)節(jié)炎主要癥狀是疼痛和功能障礙，從痹證論治，已是臨床共識(shí)。骨關(guān)節(jié)炎痹證的定義，多數(shù)文獻(xiàn)歸納總結(jié)認(rèn)為，凡是由于風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢所導(dǎo)致以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)發(fā)生酸痛、麻木、重著、屈伸不利或關(guān)節(jié)腫大等為主要臨床表現(xiàn)的病癥均屬“痹證”范疇[1-2]，而且都指明此論點(diǎn)來(lái)源于《素問(wèn)·痹論》。

關(guān)于“痹”的論述，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有4個(gè)方面：①泛指邪氣閉阻肢體、經(jīng)絡(luò)、臟腑所引起的多種疾??；②指風(fēng)、寒、濕邪侵襲肢體、經(jīng)絡(luò)而致肢節(jié)疼痛、麻木、屈伸不利的病癥；③指閉阻、不散；

④指麻木的感覺(jué)[3]。

由于“痹”有閉阻不通之義，所以不論何因，只要出現(xiàn)經(jīng)絡(luò)閉阻，營(yíng)衛(wèi)澀滯，臟腑氣血運(yùn)行不暢而發(fā)生的病證均可稱之“痹證”?！吨胁亟?jīng)》認(rèn)為：“痹者，閉也。五臟六腑，感于邪氣，亂于真氣，閉而不仁，故曰痹?！薄栋Y因脈治》也有“痹者閉也，經(jīng)絡(luò)閉塞，麻痹不仁，或攻注作痛，或凝結(jié)關(guān)節(jié)，或重著難移，手足偏廢，故名曰痹”的觀點(diǎn)。

現(xiàn)在把KOA稱為膝痹病，所以，對(duì)于膝痹病的病因，也要突破“三氣雜至”的局限認(rèn)識(shí)，要更全面、客觀地研究膝痹病的病因病機(jī)。由于中醫(yī)學(xué)無(wú)KOA一病，要分析病因病機(jī)，同樣可應(yīng)用中醫(yī)傳統(tǒng)方法，以癥測(cè)因，進(jìn)行臨床分析。

2 KOA臨床表現(xiàn)的中醫(yī)辨證

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007版）》所描述的KOA臨床表現(xiàn)，其主要表現(xiàn)為疼痛和活動(dòng)功能障礙，以及關(guān)節(jié)活動(dòng)協(xié)調(diào)性改變引起的一些癥狀，這些表現(xiàn)分屬于筋痹、骨痹、腎痹和痿證。

2.1 常見(jiàn)癥狀、體征的中醫(yī)辨證

2.1.1 疼痛 膝關(guān)節(jié)周圍疼痛是最常見(jiàn)癥狀。疼痛可有各種不同的表現(xiàn)，不同的病機(jī)，且多為筋痹虛實(shí)之痛，也有腎痹之痛。

2.1.1.1 隱痛 進(jìn)入中年之后，膝關(guān)節(jié)日?；顒?dòng)不感覺(jué)痛，偶有疲勞感，或沉重感，或不適感，這些表現(xiàn)多是骨關(guān)節(jié)炎的早期癥狀。晚期的骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)功能障礙時(shí)也有隱痛，是一種骨內(nèi)深在的酸痛感。對(duì)于早期的隱痛，中醫(yī)觀點(diǎn)為肝氣衰，肝不主筋之故，如《素問(wèn)·上古天真論》所言：“七八肝氣衰，筋不能動(dòng)。”此外，先天下肢力線異常和膝骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)不良，也可引起膝關(guān)節(jié)四周肌群緊張、肌無(wú)力。這種現(xiàn)象部分患者能感覺(jué)到，更多人并無(wú)任何異常感覺(jué)。通過(guò)肌肉功能測(cè)定，發(fā)現(xiàn)肌軟弱者，肝主筋功能減弱，可作為筋痹的辨證依據(jù)。晚期的隱痛正如《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》所說(shuō)：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛?！边@是骨痹的一個(gè)特點(diǎn)。

2.1.1.2 輕度疼痛 各種動(dòng)作剛一開(kāi)始時(shí)稍有疼痛，完全能夠忍受，不妨礙生活與工作，或勞累或遠(yuǎn)行后疼痛。

2.1.1.3 中度疼痛 步行時(shí)疼痛，短時(shí)間休息后減輕或消失。疼痛已引起患者注意，或已干擾其情緒，但尚能完成各種活動(dòng)，生活上也不受影響。疼痛尚能忍受，不需服用或需偶爾服用止痛藥。膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)明顯的疼痛，是肝不主筋進(jìn)一步加重，引起氣血虧虛，血行瘀滯，不通則痛。氣虛無(wú)力鼓動(dòng)血行，血不養(yǎng)筋、不榮而痛引起輕微作痛，時(shí)痛時(shí)止，悠悠不斷。此時(shí)正氣不足，如有外邪入侵，三氣雜至，則可引起各種痹證疼痛。如濕邪阻絡(luò)為酸痛、脹痛和麻痛；寒邪客于脈外則絀急，引起抽痛、牽扯痛和冷痛；濕熱之邪阻絡(luò)則為熱痛。

2.1.1.4 重度疼痛 負(fù)重和做各種動(dòng)作時(shí)強(qiáng)烈疼痛。休息后雖然可能減輕，但仍然疼痛?；蛴凶园l(fā)痛、劇烈疼痛，無(wú)論休息還是做何種動(dòng)作都強(qiáng)烈疼痛，以致不能活動(dòng)，生活不能自理，不得不服用止痛藥，甚至服藥也仍然疼痛，干擾休息和睡眠。這種靜息痛、夜痛往往呈現(xiàn)刺痛、跳痛，是氣血運(yùn)行不通，出現(xiàn)瘀血停聚而產(chǎn)生的劇烈疼痛。

2.1.2 肌肉萎縮 股四頭肌因疼痛而廢用出現(xiàn)萎縮?！端貑?wèn)·痿論》說(shuō)：“肝主身之筋膜，脾主身之肌肉。”肝脾功能減退，出現(xiàn)肌肉萎縮，肌力減弱，也正如《醫(yī)學(xué)原理·痿證門》認(rèn)為：“痿者，痿弱無(wú)力，不能收持之謂也。”因此股四頭肌萎縮是痿證的表現(xiàn)，是虛證。

2.1.3 關(guān)節(jié)壓痛 關(guān)節(jié)間隙、髕骨邊緣及韌帶附著處壓痛。中醫(yī)辨證為痰、瘀、六淫之邪痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行阻塞，形成按壓疼痛的結(jié)絡(luò)點(diǎn)，為筋痹之癥，多為實(shí)證。

2.1.4 關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限 主要表現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍受限，多因疼痛導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊攣縮和保護(hù)性肌痙攣所致。《素問(wèn)·痹論》認(rèn)為痹“發(fā)生在筋則屈曲不能伸；……凡痹之類，逢寒則蟲(chóng)”?！端貑?wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》則說(shuō)“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹”。

所以膝關(guān)節(jié)筋痹者，筋脈拘攣，關(guān)節(jié)疼痛，不能行動(dòng)，關(guān)節(jié)常出現(xiàn)屈曲不能伸直；或伸直而不能屈曲，遇寒則筋脈拘急加重。證屬寒邪侵襲，為筋痹之實(shí)證。也可因肝經(jīng)有熱，筋膜失潤(rùn)，引起筋急而攣，同屬實(shí)證。

2.1.5 滑膜腫脹 主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)積液，關(guān)節(jié)滑膜肥厚，呈現(xiàn)腫脹。關(guān)節(jié)腫脹為濕邪所犯，滑膜濕滯而成積液；或?yàn)槠⑹Ы∵\(yùn)，痰濕內(nèi)阻，關(guān)節(jié)積液。關(guān)節(jié)積液伴紅腫熱痛，則為濕積化熱，均為筋痹之癥。

2.1.6 摩擦音 膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)摩擦感。此為肝腎虧虛，關(guān)節(jié)內(nèi)津液干澀，不能榮養(yǎng)關(guān)節(jié)，造成關(guān)節(jié)軟骨退化、碎裂，出現(xiàn)關(guān)節(jié)摩擦感，為腎痹。

2.1.7 關(guān)節(jié)畸形 膝關(guān)節(jié)畸形多見(jiàn)于骨關(guān)節(jié)炎晚期患者，以膝內(nèi)翻畸形最為常見(jiàn)，部分外旋甚者伴有小腿內(nèi)旋；但纖維性或骨性強(qiáng)直極少見(jiàn)?；问瓜リP(guān)節(jié)負(fù)荷更加不均，越發(fā)加重畸形，畸形又加重了關(guān)節(jié)屈曲障礙。

另一個(gè)常見(jiàn)畸形是髕骨力線不正，髕股關(guān)節(jié)對(duì)合不良。部分人是因?yàn)橄忍祗x骨或股骨髁關(guān)節(jié)面發(fā)育異常所致，更為常見(jiàn)的原因是股內(nèi)側(cè)肌萎縮，使髕骨內(nèi)外側(cè)牽拉力量不均衡，受外側(cè)強(qiáng)韌的支持帶牽拉髕骨外移、外旋[4]。由于骨質(zhì)增生而髕骨顯得增大，髕內(nèi)外不能移動(dòng)，屈伸活動(dòng)度明顯減少，膝關(guān)節(jié)呈半屈位，伸屈功能障礙。

由于存在以上畸形，患者不能久行、久站，行走呈“O”或“X”步態(tài)，而且步態(tài)不穩(wěn)兼跛行，并感肢軟無(wú)力。正如《素問(wèn)·脈要精微論》所說(shuō)：

“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”“膝者，筋之府也，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣?！闭f(shuō)明膝關(guān)節(jié)畸形是腎痹和筋痹的表現(xiàn)。

2.2 隱性癥狀與體征的中醫(yī)辨證 較多的隱性表現(xiàn)需依靠骨科特殊檢查和儀器檢查才能發(fā)現(xiàn)，這些對(duì)于中醫(yī)辨證非常有幫助，應(yīng)該列入常規(guī)檢查項(xiàng)目。

先天性的下肢力線異常和膝骨結(jié)構(gòu)不良造成的膝內(nèi)外翻、髕股關(guān)節(jié)對(duì)合不良等是一種先天稟賦不足、腎氣不足，如后天不加節(jié)制地使用，就很容易發(fā)展為骨痹。

MRI檢測(cè)到的膝關(guān)節(jié)軟骨成分改變或結(jié)構(gòu)性改變，由于幾乎無(wú)疼痛階段，符合中醫(yī)勞傷和“久立傷骨”（《素問(wèn)·宣明五氣篇》）機(jī)制，X線所見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙變小，軟骨下骨硬化，也是類似情況。以上影像檢查結(jié)果可歸屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇。

膝關(guān)節(jié)周圍肌群通過(guò)功能性肌力檢查，可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)源性肌抑制與關(guān)節(jié)源性肌肉軟弱[5]，其實(shí)質(zhì)就是較輕微的“肝氣衰，筋不能動(dòng)”（《素問(wèn)·上古天真論》）。常有患者訴說(shuō)膝乏力、容易疲勞，一般檢查未發(fā)現(xiàn)異常，所以筋痹常被忽視。

3 膝痹病的病因病機(jī)辨證

3.1 先天稟賦不足 在KOA病因中，相當(dāng)一部分是先天下肢力線異常和膝骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)不良，引起膝關(guān)節(jié)肌緊張、肌無(wú)力，關(guān)節(jié)面應(yīng)力集中，造成膝關(guān)節(jié)軟骨的磨損。

3.2 勞作虛損 長(zhǎng)期高強(qiáng)度的負(fù)重或運(yùn)動(dòng)，關(guān)節(jié)面經(jīng)受反復(fù)滑動(dòng)的磨損，或反復(fù)的沖擊負(fù)荷將導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的退變。

3.3 臟腑、氣血功能失調(diào) 中醫(yī)理論認(rèn)為：“肺主身之皮毛，心主身之血脈，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，腎主身之骨髓”“陽(yáng)明者，五臟六腑之海，主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也?！保ā端貑?wèn)·痿論》）膝關(guān)節(jié)為五體所組成，為五臟六腑之精所滋養(yǎng)。如臟腑、氣血功能失調(diào)，尤其肝腎精血衰少，筋膜失養(yǎng)，出現(xiàn)腎不主骨，肝不主筋，則表現(xiàn)為筋力不健、活動(dòng)不利，甚至關(guān)節(jié)疼痛、伸屈不利或痿廢不用等現(xiàn)象。

3.4 外邪侵入、外傷久積 由于上述之虛，造成氣血運(yùn)行不暢，筋骨失養(yǎng)，風(fēng)寒濕熱之邪趁虛而入侵，引起膝痹。外傷嚴(yán)重或失治，氣血凝滯，痰瘀互結(jié)，久痛入絡(luò)，形成頑痹。

綜上可見(jiàn)，先天稟賦不足即腎氣不足，或長(zhǎng)期勞作虛損，或外邪侵入、外傷久積，或年邁多病致臟腑、氣血功能失調(diào)等是KOA的主要病因[6]。肝藏血，血養(yǎng)筋，故肝主筋；腎藏精，生髓，故腎主骨。由于以上原因，導(dǎo)致肝腎虧虛，血不養(yǎng)筋，筋不能維持骨節(jié)之張弛，關(guān)節(jié)則失滑利，腎虛而髓減，筋骨失養(yǎng)，膝酸軟無(wú)力，關(guān)節(jié)活動(dòng)不利。正氣虛損，風(fēng)寒濕邪侵入，痹阻經(jīng)筋、關(guān)節(jié)，筋骨脈絡(luò)不通，氣血瘀滯，關(guān)節(jié)活動(dòng)受阻或障礙，不通則痛，不榮則痛，痹證乃成。

4 膝痹病的臨床辨證分型

4.1 以標(biāo)證為主的辨證分型 對(duì)于KOA中醫(yī)辨證分型，根據(jù)教科書(shū)和相關(guān)部門制訂的標(biāo)準(zhǔn)，以及現(xiàn)代多數(shù)文獻(xiàn)中的分型，方法基本相近。以“十一五”重點(diǎn)專科中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種診療方案為例，具體分型與用藥如下。

風(fēng)寒濕痹證：肢體關(guān)節(jié)酸楚疼痛、痛處固定，有如刀割或有明顯重著感或患處表現(xiàn)腫脹感，關(guān)節(jié)活動(dòng)欠靈活，畏風(fēng)寒，得熱則舒。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈緊或濡。治以防己黃芪湯合防風(fēng)湯加減。

風(fēng)濕熱痹證：起病較急，病變關(guān)節(jié)紅腫、灼熱、疼痛，甚至痛不可觸，得冷則舒為特征；可伴有全身發(fā)熱，或皮膚紅斑、硬結(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。治以大秦艽湯加減。

瘀血閉阻證：肢體關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定，局部有僵硬感，或麻木不仁。舌質(zhì)紫暗，苔白而干澀。治以身痛逐瘀湯加減。

肝腎虧虛證：膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟無(wú)力，酸困疼痛，遇勞更甚。舌質(zhì)紅、少苔，脈沉細(xì)無(wú)力。治以骨質(zhì)增生丸加蟲(chóng)類藥。

上述前3型，辨證思維存在一個(gè)共同的問(wèn)題，只顧及現(xiàn)在癥的辨證，忽略其本質(zhì)。只求符合標(biāo)準(zhǔn)化病證辨證規(guī)律，而不符合體質(zhì)與病證交融的辨證規(guī)律，存在辨病與辨證造成的誤解。KOA的病理本質(zhì)是什么？

KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一為年齡> 45歲，說(shuō)明中老年人膝關(guān)節(jié)老化，“丈夫……七八肝氣衰，筋不能動(dòng)”（《素問(wèn)·上古天真論》）。中醫(yī)認(rèn)為，年齡的增長(zhǎng)，長(zhǎng)期的關(guān)節(jié)活動(dòng)，導(dǎo)致“肝氣衰”，關(guān)節(jié)四周的筋（肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊）勞損、退化，影響正常功能。

年輕人長(zhǎng)期超負(fù)荷運(yùn)動(dòng)或工作，或年長(zhǎng)者存在不同程度“久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋”（《素問(wèn)·宣明五氣篇》）的現(xiàn)象，表現(xiàn)為脾虛肌萎、肝虛筋軟、腎衰骨枯、骨變形。

結(jié)合現(xiàn)代研究，中老年膝痛患者多與先天發(fā)育不良（先天稟賦不足），兒童期對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻養(yǎng)護(hù)不足有關(guān)，形成肝腎虧損。

中老年人多數(shù)都有各種慢性疾病，最常見(jiàn)為高血壓、心肺腦病和糖尿病等，這些患者都存在五臟的虛損。

KOA本質(zhì)為虛證，尤其是肝腎虧虛，所以，膝痹病必然存在肝腎虧虛，這是膝痛的基礎(chǔ)[7-9]。正如《張氏醫(yī)通》曰：“膝為筋之府，膝痛無(wú)有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之?！憋L(fēng)寒濕侵襲出現(xiàn)經(jīng)脈不通是其標(biāo)，并非疾病發(fā)生的根本原因。

4.2 以本為主兼顧標(biāo)證的辨證分型 根據(jù)KOA的上述病因和臨床表現(xiàn)，筆者提出以本虛為主兼顧標(biāo)證的辨證分型方法。

先天稟賦不足，膝關(guān)節(jié)發(fā)育異常，或長(zhǎng)年的勞作虛損，導(dǎo)致肝腎虧虛，肝血虛則血不養(yǎng)筋，筋不能束骨則關(guān)節(jié)力線改變，負(fù)重不均，關(guān)節(jié)軟骨退化而失去滑利。腎虛骨枯，筋骨失養(yǎng)，精血不足，筋脈失潤(rùn)，外邪侵入，流注經(jīng)筋和關(guān)節(jié)，筋骨脈絡(luò)不通，氣血痹阻，形成肝腎虧虛、筋脈痹阻之證，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，行走加重，脛軟膝酸，活動(dòng)不利，運(yùn)動(dòng)牽強(qiáng)。

慢性病導(dǎo)致臟腑、氣血功能失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)失養(yǎng)，氣機(jī)阻滯，水液流通受阻，局部水液停滯，流積關(guān)節(jié)，經(jīng)脈凝滯，筋骨受損，形成肝腎兩虛、濕注骨節(jié)證，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，腫脹積液，屈伸活動(dòng)受限。

年老體虛，或病久體弱，或嚴(yán)重跌打損傷，導(dǎo)致氣血兩虛，筋骨失養(yǎng)，瘀血停滯，經(jīng)脈不通，氣機(jī)升降失常，津液運(yùn)行不暢，凝津?yàn)樘担叼鱿嗷ゲY(jié)，形成肝腎虧虛、痰瘀互阻證，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)靜息疼痛，外形腫大肥厚，痿弱少力，骨節(jié)畸形，活動(dòng)障礙等。

年老體弱，或多病體虛，或先天稟賦不足、后天勞損過(guò)度，導(dǎo)致肝腎虧損、氣血兩虛證，表現(xiàn)為膝脛酸軟，肌痿無(wú)力，關(guān)節(jié)削瘦變形，屈伸不能等。

由此可見(jiàn)，治療當(dāng)從虛而治，以滋補(bǔ)肝腎為主，再根據(jù)外邪性質(zhì)不同，應(yīng)用相應(yīng)的祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱、化痰、活血等方法。

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收稿日期：2014-12-23；修回日期：2015-01-17