吳紹萍　楊光靜　李飛燕

【摘 要】 綜述類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中西醫(yī)護(hù)理和辨證施護(hù)的應(yīng)用進(jìn)展，及中醫(yī)辨證施護(hù)的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀，提示中醫(yī)辨證施護(hù)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎轉(zhuǎn)歸關(guān)系密切，為今后臨床開展類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎辨證施護(hù)提供思路和依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；辨證施護(hù)；綜述

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.03.021

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性、累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性、炎癥性自身免疫性疾病。Ranganathan等[1]研究發(fā)現(xiàn)，全球大約0.5%～1.0%的人口受RA的影響，是所有患病人群喪失工作能力最重要的原因之一，同時降低了患者的平均壽命和生活質(zhì)量，給社會帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在我國，RA患病率為0.35%～0.40%，且近年來呈上升趨勢[2]。目前，護(hù)理在綜合治療中發(fā)揮著越來越重要的作用，辨證施護(hù)能緩解患者疼痛、控制癥狀、消除不良心理[3]。本文就辨證施護(hù)在RA護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，并結(jié)合臨床現(xiàn)狀提出建議，旨在為今后開展RA辨證施護(hù)提供參考。

1 護(hù)理在RA中的應(yīng)用現(xiàn)狀

早期、聯(lián)合、合理使用非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、慢作用抗風(fēng)濕藥是治療RA的主流[4]。但由于慢作用抗風(fēng)濕藥起效慢，患者對疾病的認(rèn)識不足、依從性差，極大地影響了藥物的療效。近年來，護(hù)理在RA綜合治療中發(fā)揮了重要作用，如心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)、關(guān)節(jié)功能鍛煉、疼痛護(hù)理、院外延續(xù)護(hù)理等方面對RA患者的藥物治療起到了很好的協(xié)同作用[5]。孫洪[6]通過對患者采取具有針對性的心理護(hù)理，使患者了解本病的相關(guān)知識，從而保持良好的心理狀態(tài)，積極配合治療，進(jìn)而控制疾病發(fā)展，降低致殘率。De等[7]研究發(fā)現(xiàn)，恰當(dāng)?shù)娘嬍持笇?dǎo)可控制RA患者病程進(jìn)展速度。Rayman

等[8]報道，食用富含二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸的魚油對RA患者的癥狀改善有較好效果。呂敏等[9]發(fā)現(xiàn)，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)關(guān)節(jié)功能鍛煉，可改善患者晨僵時間、關(guān)節(jié)痛或壓痛、關(guān)節(jié)腫脹、紅細(xì)胞沉降率等指標(biāo)，日常生活能力評分較前提高，這在一定程度上說明了針對RA患者進(jìn)行恰當(dāng)?shù)墓δ苠懢?，既能改善關(guān)節(jié)功能，又能提高患者的自理能力。徐麗珍等[10]對RA患者實施包括用藥護(hù)理、心理護(hù)理及關(guān)節(jié)護(hù)理在內(nèi)的疼痛護(hù)理后發(fā)現(xiàn)，疼痛護(hù)理不僅可以改善患者情緒，還可以減輕患者疼痛程度，改善生活質(zhì)量。羅永娟等[11]對RA患者出院后進(jìn)行院外延續(xù)護(hù)理，首先通過出院評估制訂護(hù)理計劃，提供延續(xù)護(hù)理服務(wù)，采用一線干預(yù)措施，結(jié)果表明，患者在疼痛程度、知識認(rèn)知程度、運(yùn)動鍛煉頻率、醫(yī)囑依從性、再入院率、生活自理能力等方面均有所改善?？傊睦碜o(hù)理、飲食指導(dǎo)、疼痛護(hù)理等綜合護(hù)理提高了患者對疾病的認(rèn)識，顯著緩解了疾病癥狀，增加了治療依從性。但由于患者身體健康水平、疾病嚴(yán)重程度的不同，臨床上在護(hù)理患者時，應(yīng)根據(jù)其個體差異，采取有針對性的護(hù)理措施。

2 中醫(yī)護(hù)理在RA中的應(yīng)用現(xiàn)狀

目前，RA的中醫(yī)治療及護(hù)理主要包括針灸、中藥熏蒸、敷貼療法、穴位注射和中藥離子導(dǎo)入等。如高小伶[12]將治療組在對照組西醫(yī)常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予溫針灸護(hù)理，灸前將針柄上的艾絨團(tuán)捻緊，施灸過程中密切觀察有無針刺意外并及時清除灰燼，施灸完畢除去艾灰，起出毫針，并護(hù)理患者，3個月后發(fā)現(xiàn)，患者在關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、晨僵時間、雙手平均握力及疼痛緩解程度等方面均有明顯改善。胡玲等[13]將活動期RA患者分為護(hù)理上常見的隔姜灸、溫和灸及雷公藤多苷3組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，艾灸可顯著改善活動期RA患者晨僵時間、關(guān)節(jié)腫痛等癥狀與體征，且與灸程長短密切相關(guān)。王靜[14]給予對照組常規(guī)用藥護(hù)理，觀察組在對照組護(hù)理基礎(chǔ)上輔以中藥熏蒸，其中包括熏蒸前的患者準(zhǔn)備、環(huán)境準(zhǔn)備及心理護(hù)理，熏蒸中的溫度控制、病情觀察及處理，熏蒸后的安全防護(hù)及飲食護(hù)理等，結(jié)果顯示，中藥熏蒸能顯著改善患者關(guān)節(jié)功能。張良善等[15]將川烏、草烏、白附子、天南星、細(xì)辛等研成細(xì)粉，調(diào)成糊狀外敷關(guān)節(jié)患處，并與口服阿司匹林、復(fù)方雷公藤制劑的藥物治療組比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，貼敷護(hù)理組緩解關(guān)節(jié)癥狀效果明顯優(yōu)于藥物治療組。郝桂鋒[16]將川芎嗪、丹參、甲鈷胺等藥物穴位注射，在實施過程中給予患者生理、心理護(hù)理，并對暈針、疼痛等各種不良反應(yīng)進(jìn)行積極預(yù)防及護(hù)理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，穴位注射配合綜合護(hù)理可以通過循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及物理刺激等方式對人體發(fā)揮作用，起到良好的鎮(zhèn)痛抗炎、化瘀消腫及舒筋活血作用，提示該護(hù)理方法在臨床上值得推廣?？傊?，針灸、艾灸、中藥熏蒸等中醫(yī)護(hù)理雖能起到祛風(fēng)散寒、活血通絡(luò)、消腫止痛等作用，彌補(bǔ)單純西醫(yī)護(hù)理的不足及缺陷，但未根據(jù)證型進(jìn)行護(hù)理，沒能充分發(fā)揮中醫(yī)辨證施護(hù)的優(yōu)勢。

3 中醫(yī)辨證施護(hù)的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

辨證施護(hù)是通過望、聞、問、切所收集到的資料，動態(tài)地、整體地認(rèn)識疾病，辨清病因、病位、病性及邪正關(guān)系，做出“證”的診斷，然后根據(jù)辨證的結(jié)果，因人、因時、因地實施相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，如情志護(hù)理、起居護(hù)理、納食護(hù)理、中醫(yī)特殊護(hù)理技術(shù)等[17]。中醫(yī)將RA辨證分為6型[18]：①風(fēng)濕痹阻證，施護(hù)原則為疏風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕；②寒濕痹阻證，施護(hù)原則為散寒止痛，祛風(fēng)除濕；③濕熱痹阻證，施護(hù)原則為清熱通絡(luò)，祛濕止痛；④痰瘀痹阻證，施護(hù)原則為活血化瘀，疏通經(jīng)脈，祛痰散結(jié)；⑤肝腎虧虛證，施護(hù)原則為補(bǔ)肝益腎；⑥氣血兩虛證，施護(hù)原則為補(bǔ)氣益血。但在對RA的辨證分型上，大部分沒有區(qū)分活動期和緩解期，且分型過多，護(hù)理方法過于繁雜，不利于臨床護(hù)理操作與實施。

中醫(yī)辨證施護(hù)已在臨床多個疾病中應(yīng)用，如中風(fēng)[19]、抑郁癥[20]、胸痹[21]、腰椎間盤突出癥[22]、便秘[23]等，干預(yù)效果顯著。臨床上針對RA患者的辨證施護(hù)文獻(xiàn)較少且不成熟。幺遠(yuǎn)等[24]將RA辨證施護(hù)的研究對象限定在幼年患者，并調(diào)查辨證施護(hù)在幼年RA患者生命質(zhì)量方面的影響，將

50例幼年RA住院患者按中醫(yī)辨證分為早中期的濕熱內(nèi)蘊(yùn)型38例，早中期的寒濕阻絡(luò)型9例，晚期的肝腎虧虛型3例，給予不同的治法和方藥，同時配合中藥外敷，辨證施護(hù)4周后觀察關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等指標(biāo)，結(jié)果顯效7例，好轉(zhuǎn)35例，無效8例，總有效率為84%。趙保麗等[25]采用隨機(jī)對照研究評價辨證施護(hù)在RA患者中的作用，按就診順序?qū)?88例RA患者隨機(jī)分為辨證施護(hù)組和對照組，辨證施護(hù)組100例選擇風(fēng)寒濕阻證和腎虛寒凝證為觀察對象，并實施中醫(yī)辨證施護(hù)，對照組88例給予一般護(hù)理，1年后對兩組進(jìn)行臨床療效比較，結(jié)果辨證施護(hù)組總有效率為93%，對照組總有效率為84%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），提示RA中醫(yī)辨證施護(hù)組療效明顯優(yōu)于一般護(hù)理組。王祥飛[26]將就診的148例RA患者隨機(jī)分為兩組，并劃分為濕熱痹阻證、寒濕痹阻證、腎氣虛寒證、肝腎陰虛證、瘀血痹阻證5種類型，每組74例，觀察組根據(jù)中醫(yī)分型進(jìn)行辨證施護(hù)，對照組采用常規(guī)護(hù)理方法，在患者入院時及入院2周后采用癥狀自評量表（SCL-90）、11點疼痛數(shù)學(xué)等級量表（PI-NRS）、生活質(zhì)量測評，以觀察辨證施護(hù)對RA患者心理、疼痛及生活質(zhì)量的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者入院2周后SCL-90、PI-NRS各因子評分以及生活質(zhì)量評分與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義

（P < 0.01），提示中醫(yī)辨證護(hù)理與RA轉(zhuǎn)歸關(guān)系密切，值得臨床推廣。但是目前針對RA的辨證分型還不規(guī)范且較繁雜，沒有區(qū)分緩解期和活動期，嚴(yán)重阻礙了RA中醫(yī)辨證施護(hù)特色的發(fā)揮。

4 問題與展望

RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，病變可使關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及畸形，患者自理能力下降，影響生活、學(xué)習(xí)及工作，繼而造成社會生產(chǎn)力的降低和政府財政負(fù)擔(dān)的增加[27]。相對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)護(hù)理而言，中醫(yī)護(hù)理能明顯彌補(bǔ)其不足及缺陷，且辨證施護(hù)是中醫(yī)護(hù)理中最具特色的護(hù)理模式。筆者介紹了中西醫(yī)護(hù)理在RA中的應(yīng)用現(xiàn)狀及RA辨證施護(hù)的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展，提示對RA患者實施辨證施護(hù)在延緩病情、提高生活質(zhì)量上有確切的現(xiàn)實意義。與此同時，在護(hù)理RA患者時，區(qū)分RA的活動期和緩解期，簡化其中醫(yī)證型，并運(yùn)用可操作的辨證施護(hù)方案進(jìn)行護(hù)理，是當(dāng)前的迫切需要，也是下一步需要努力

的方向。

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收稿日期：2014-12-10；修回日期：2015-01-19