許平英 婁玉鈐 楊亞飛 吳超 曹東陽(yáng)

【摘 要】 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)辨證分型治療方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，探討類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)辨證分型有利于提高臨床診療水平。文章對(duì)最近10余年的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，分別從中醫(yī)傳統(tǒng)辨證分型、中醫(yī)分期辨證、中醫(yī)辨證分型與統(tǒng)計(jì)學(xué)、中醫(yī)辨證分型與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、中醫(yī)辨證分型與X線(xiàn)及超聲檢查、中醫(yī)辨證分型與體質(zhì)因素、中醫(yī)辨證分型與地域差別、中醫(yī)辨證分型與基因表達(dá)等方面進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類(lèi)風(fēng)濕；中醫(yī)；辨證分型；綜述

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.05.020

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheummatoid arthritis，RA）是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎癥為特征的慢性全身性自身免疫性疾病，根據(jù)不同患者的臨床特點(diǎn)，本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“歷節(jié)風(fēng)”“頑痹”“尪痹”等或“三因三候痹”“五淫痹”中的一種[1]。RA的疾病進(jìn)程是不可逆的，滑膜炎的反復(fù)發(fā)作會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)破壞，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)患者肢體殘疾甚則生活不能自理，給家庭和社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)。中醫(yī)治療RA有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，準(zhǔn)確的辨證分型是治療有效性的前提和保證。目前，RA在臨床上尚無(wú)統(tǒng)一的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，為深入研究RA的中醫(yī)證型，筆者通過(guò)對(duì)最近10余年的文獻(xiàn)進(jìn)行查閱，綜述如下。

1 中醫(yī)傳統(tǒng)辨證分型

婁多峰[2]通過(guò)數(shù)十年的臨床研究和實(shí)踐，總結(jié)出了“虛邪瘀”理論，并應(yīng)用該理論將RA分為氣血虧虛證、風(fēng)寒濕痹證、寒邪痹阻證、風(fēng)濕熱痹證、熱邪痹阻證、寒熱錯(cuò)雜證、瘀血痹阻證，分別采用扶正、祛邪、通絡(luò)的治則，取得了滿(mǎn)意的臨床療效。孫吉友[3]從事臨床30余年，認(rèn)為腎精虧虛、六淫邪侵、痰瘀膠結(jié)是本病的病因病機(jī)，并將RA分為腎陽(yáng)虧虛、寒濕閉阻證，腎陰虧虛、濕熱痹阻證，脾虛濕困、氣虛血瘀證，肝腎虧虛、痰瘀痹阻證4型。

王振全等[4]通過(guò)觀察170例RA患者癥狀體征、舌脈象的臨床證候?qū)W調(diào)查表明，RA的內(nèi)因是氣血、脾腎、肝腎虧虛，外因是風(fēng)寒濕熱痰瘀等雜合，中醫(yī)辨證分為氣血虧虛、肝腎虧虛、脾腎陽(yáng)虛、寒濕痹阻、濕熱痹阻和痰瘀痹阻6型。高建華等[5]運(yùn)用信息采集表對(duì)1024例RA患者進(jìn)行流行病學(xué)橫斷面調(diào)查，搜集臨床資料和中醫(yī)四診所得證候資料，發(fā)現(xiàn)RA常見(jiàn)中醫(yī)辨證分型有脾腎虧虛證、痰濕阻絡(luò)證、風(fēng)寒濕痹證和濕瘀痹阻證4種。高明利[6]認(rèn)為，RA以腎虛為本，脾虛濕邪內(nèi)盛為標(biāo)，血瘀貫穿疾病始終，在臨床上將本病分為肝腎虧虛型、瘀血內(nèi)阻型和脾虛濕盛型，其中脾虛濕盛型臨證時(shí)又可分為寒濕閉阻和濕熱痹阻2型。中醫(yī)傳統(tǒng)辨證分型從八綱辨證、臟腑辨證等方面對(duì)本病進(jìn)行分型，得出本病的病因無(wú)外乎素體氣血陰陽(yáng)虧虛，加之六淫之邪外感，在分型上多從氣血虧虛、肝腎陰陽(yáng)虧虛和寒熱痰瘀來(lái)分。

2 中醫(yī)分期辨證

郭會(huì)卿[7]運(yùn)用中醫(yī)理論對(duì)RA進(jìn)行分期辨證分型，指出初期、活動(dòng)期多為濕熱痹阻型，治宜清熱解毒、祛濕通絡(luò)；早、中期多為寒濕痹阻，治宜散寒除濕；中后期多為脾胃虛寒，治宜健脾除濕、通經(jīng)活絡(luò)；穩(wěn)定期、晚期多為肝腎虧虛，治宜益腎壯督、蠲痹通絡(luò)。吉海旺[8]從醫(yī)30余年，通過(guò)對(duì)RA臨床經(jīng)驗(yàn)的整理與研究，提出將RA分為急性期、亞急性期、慢性期，其中急性期又分為濕熱傷腎證、風(fēng)寒濕阻證和風(fēng)濕熱郁證；亞急性期為腎虛寒侵證；慢性期分為腎虛血瘀證、肝腎陰虛證。梁紅[9]通過(guò)臨床經(jīng)驗(yàn)指出，RA急性期為濕熱阻絡(luò)型，亞急性期為虛實(shí)錯(cuò)雜型。其中又包括氣陰兩虛型、陰虛熱盛型、氣血瘀滯型、偏濕重型和肝腎兩虛型5種。晁衛(wèi)紅等[10]通過(guò)總結(jié)張春馀分期辨治RA經(jīng)驗(yàn)指出，初期、活動(dòng)期多為熱毒痰瘀痹阻，治宜清熱解毒、化痰逐瘀；晚期、穩(wěn)定期多為脾腎陽(yáng)虛、痰瘀互結(jié)，治宜溫補(bǔ)脾腎、化痰通瘀。RA分期辨證分為早、中、晚3期，分別對(duì)應(yīng)疾病的急性期、亞急性期、緩解期，疾病初發(fā)多為實(shí)證，亞急性期多出現(xiàn)虛實(shí)夾雜證，緩解期表現(xiàn)出以各種虛象為主的證型。

3 中醫(yī)辨證分型與統(tǒng)計(jì)學(xué)

孫麗霞等[11]對(duì)268例RA患者的中醫(yī)證型分布調(diào)查發(fā)現(xiàn)，女性與男性的發(fā)病比例接近4∶1，其中13例直系親屬有RA病史及其他風(fēng)濕類(lèi)疾病史，占全部患者的4.9%；全部患者中醫(yī)辨證分型中肝腎虧虛證、寒濕阻絡(luò)證、濕熱阻絡(luò)證、痰瘀痹阻證等較常見(jiàn)；各證型多分布在51～60歲年齡段；寒濕阻絡(luò)證發(fā)病年齡較小，肝腎虧虛證、痰瘀痹阻證發(fā)病年齡較大，寒濕阻絡(luò)證、濕熱阻絡(luò)證多見(jiàn)于病程在5年以?xún)?nèi)的患者，肝腎虧虛證、痰瘀痹阻證散見(jiàn)于病程各個(gè)階段。查青林等[12]對(duì)469例RA患者的主觀癥狀進(jìn)行因子分析，得出與中醫(yī)的肝腎虧虛及寒熱證候表現(xiàn)有關(guān)的虛因子、熱因子、寒因子，并對(duì)各中醫(yī)證型的因子得分進(jìn)行方差分析發(fā)現(xiàn)，3個(gè)證候因子能很好地區(qū)分寒濕阻絡(luò)、濕熱阻絡(luò)、寒熱錯(cuò)雜與肝腎虧虛4證。姜小帆等[13]通過(guò)對(duì)RA現(xiàn)代文獻(xiàn)的搜集整理發(fā)現(xiàn)，RA常見(jiàn)證型為肝腎陰虛、風(fēng)寒濕痹、濕熱痹阻、風(fēng)濕熱痹、痰瘀痹阻、寒濕痹阻、氣血兩虛證，病位主要涉及肝、脾、腎3臟，病性以濕、熱、寒、陰虛、風(fēng)為主。何弈婷等[14]搜集339例RA患者的病歷資料發(fā)現(xiàn)，RA患者年齡小者主要中醫(yī)證候?yàn)闈駸嶙杞j(luò)、寒濕阻絡(luò)；年齡大者以肝腎虧虛兼痰瘀阻絡(luò)為主，且病程最長(zhǎng)。雙手X線(xiàn)分期可見(jiàn)各證候均以Ⅱ期常見(jiàn)，寒濕阻絡(luò)證以Ⅲ期、肝腎不足兼痰瘀互結(jié)證以Ⅰ期少見(jiàn)。性別和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)在中醫(yī)辨證分型上無(wú)明顯變化。成之巍[15]在研究RA中醫(yī)辨證分型與不同型類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）之間的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，RA中醫(yī)證型以寒濕痹阻證多見(jiàn)，瘀血痹阻證IgG陽(yáng)性率高，寒濕痹阻證IgM陽(yáng)性率高，腎氣虛寒證IgA陽(yáng)性率高。楊孝兵等[16]在研究氣象因素與RA疾病活動(dòng)度及中醫(yī)證候之間的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，RA以寒濕痹阻證為主，多分布在冬季，且溫度和風(fēng)速與疾病活動(dòng)度呈負(fù)相關(guān)。統(tǒng)計(jì)學(xué)實(shí)現(xiàn)了對(duì)相關(guān)信息全面有效的分析處理，為探索證候研究的方法學(xué)提供了參考，是今后開(kāi)展多中心、大樣本RA中醫(yī)證候研究的保障。

4 中醫(yī)辨證分型與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

楊軍平等[17]選取60例RA患者，探討促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌水平在不同證型間的分布規(guī)律，結(jié)果與對(duì)照組比較，寒濕痹阻型ACTH水平明顯降低（P < 0.05），肝腎陰虛型與腎氣虛寒型ACTH水平顯著降低（P < 0.01）；進(jìn)行組間比較時(shí)，寒濕閉阻型、肝腎陰虛型、腎氣虛寒型3組ACTH水平明顯低于濕熱阻絡(luò)型（P < 0.01），腎氣虛寒型ACTH水平比肝腎陰虛型及寒濕痹阻型有降低趨勢(shì)，但3組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。覃光輝等[18]在研究中醫(yī)四診信息與RA患者血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（VEGF）的相關(guān)性時(shí)發(fā)現(xiàn)，偏寒型RA患者VEGF水平比偏熱型患者高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。黃閏月等[19]將RA的病理學(xué)研究與中醫(yī)病因病機(jī)理論相結(jié)合，探討基質(zhì)金屬蛋白酶-3（MMP-3）與RA各證型之間的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，MMP-3在疾病活動(dòng)期的風(fēng)濕熱痹型中表達(dá)最高，痰瘀凝滯型次之，肝腎虧虛型表達(dá)最低。王銀山等[20]在研究RA中醫(yī)證型與各種炎性指標(biāo)的相關(guān)性時(shí)發(fā)現(xiàn)，風(fēng)濕熱痹型的炎性程度最高，風(fēng)寒濕痹型次之，痰瘀痹阻型與肝腎虧虛型炎性程度較低；白細(xì)胞介素（IL）-6與IL-1β在各中醫(yī)證型的血清水平與炎性指標(biāo)相一致；風(fēng)濕熱痹型與風(fēng)寒濕痹型的IgM、CD4+、CD4+/CD8+值較痰瘀痹阻型和肝腎虧虛型顯著升高（P < 0.05），而CD8+值明顯降低（P < 0.05）。李云春等[21]在研究RA中醫(yī)辨證分型的客觀基礎(chǔ)時(shí)發(fā)現(xiàn)，濕熱痹阻、寒濕痹阻、腎氣虛寒、肝腎陰虛、瘀血痹阻組抗環(huán)瓜氨酸肽（抗CCP）抗體及RF-IgM、RF-IgA、RF-IgG質(zhì)量分?jǐn)?shù)均高于健康對(duì)照組（P < 0.01），各組活動(dòng)期上述指標(biāo)均高于非活動(dòng)期（P < 0.05），活動(dòng)期濕熱痹阻型上述指標(biāo)均高于腎氣虛寒、肝腎陰虛及瘀血痹阻型（P < 0.01）。王康惠等[22]在探討RA患者外周血單個(gè)核細(xì)胞（PBMC）中糖皮質(zhì)激素受體（GR）亞型α和β的蛋白質(zhì)表達(dá)水平與中醫(yī)證型的關(guān)系時(shí)得出，GRα和GRβ蛋白質(zhì)水平濕熱痹阻證和瘀血痹阻證與對(duì)照組比較均偏高（P < 0.05），濕熱痹阻證高于瘀血痹阻證（P < 0.05）。結(jié)果表明，不同的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)分析都有一定的偏向性，但這些指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)對(duì)于RA的中醫(yī)辨證分型缺乏特異性。

5 中醫(yī)辨證分型與X線(xiàn)及超聲檢查

孫忠皆[23]通過(guò)對(duì)167例RA患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型與X線(xiàn)影像學(xué)比較分析得出，實(shí)證中，風(fēng)寒濕痹證患者X線(xiàn)表現(xiàn)為部分指關(guān)節(jié)近端腫脹，呈梭型對(duì)稱(chēng)性改變；風(fēng)濕熱痹證患者X線(xiàn)以受累關(guān)節(jié)軟組織明顯對(duì)稱(chēng)性腫脹，關(guān)節(jié)間隙增寬伴骨質(zhì)疏松皮質(zhì)變薄，軟骨或軟骨下蟲(chóng)蝕樣缺損為主；痰瘀交阻證中多見(jiàn)關(guān)節(jié)軟組織腫脹，骨質(zhì)疏松較普遍，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)出現(xiàn)小而不規(guī)則缺損樣破壞區(qū)，關(guān)節(jié)面不光滑不規(guī)則，近端關(guān)節(jié)明顯，關(guān)節(jié)間隙變窄。虛證中，氣血虧虛證存在普遍性骨質(zhì)疏松，骨端骨質(zhì)缺損破壞漸漸明顯，或有囊樣缺損影，軟骨破壞漸趨明顯，關(guān)節(jié)間隙日趨狹窄；肝腎陰虛證主要表現(xiàn)為骨小梁顯著稀疏，骨端骨質(zhì)廣泛破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄甚或畸形；肝腎陽(yáng)虛證骨質(zhì)破壞伴不規(guī)則新骨形成或骨質(zhì)硬化，部分關(guān)節(jié)骨性融合呈屈曲畸形。邵繼滿(mǎn)[24]研究中醫(yī)證候與X線(xiàn)診斷分期的關(guān)系顯示，濕熱痹阻、寒濕痹阻型多見(jiàn)Ⅰ、Ⅱ期，腎氣虛寒、肝腎陰虛型多見(jiàn)Ⅱ、Ⅲ期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。郭玲等[25]在探討RA膝關(guān)節(jié)病變超聲改變與中醫(yī)證型的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，寒證與熱證RA患者關(guān)節(jié)腔積液及滑膜增生的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但熱證患者關(guān)節(jié)腔積液量比寒證顯著增多（P < 0.05），且增厚的滑膜內(nèi)血流信號(hào)亦顯著增多（P < 0.05）。結(jié)果表明，RA的X線(xiàn)及超聲表現(xiàn)與通過(guò)四診確定的中醫(yī)證型之間有一定的相關(guān)性，對(duì)RA的早期診斷及疾病進(jìn)程的判定有重要的臨床意義。

6 中醫(yī)辨證分型與體質(zhì)因素

陸慧[26]在RA患者中醫(yī)體質(zhì)與臨床辨證的研究中發(fā)現(xiàn)，RA患者中風(fēng)寒濕痹、熱痹?xún)煞N證型體質(zhì)分布具有明顯差異，前者陽(yáng)虛質(zhì)比例最高，后者濕熱質(zhì)比例最高，表明體質(zhì)與中醫(yī)證型之間存在某種內(nèi)在的相關(guān)性。王濤[27]通過(guò)對(duì)100例RA患者中醫(yī)體質(zhì)分布的研究得出，寒濕痹阻證以氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)為主，濕熱痹阻證以濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)為主，腎氣虛寒證以氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)多見(jiàn)，肝腎陰虛證以濕熱質(zhì)、陰虛質(zhì)為主，瘀血痹阻證以陽(yáng)虛質(zhì)、瘀血質(zhì)為主。結(jié)果表明，體質(zhì)在很大程度上決定了疾病出現(xiàn)時(shí)為何種證型。

7 中醫(yī)辨證分型與地域差別

邢麗麗等[28]回顧性研究154例遼寧地區(qū)RA患者中醫(yī)證型的分布規(guī)律發(fā)現(xiàn)，RA患者以寒濕痹阻證最多見(jiàn)；肝腎陰虛證女性多見(jiàn)，且年齡偏??；肝腎陰虛及痰瘀互結(jié)證病程較長(zhǎng)，易伴貧血；濕熱痹阻證炎癥反應(yīng)大，易出現(xiàn)骨質(zhì)侵蝕。彭江云等[29]對(duì)云南地區(qū)1120例RA患者進(jìn)行證候?qū)W研究發(fā)現(xiàn)，該地區(qū)患者中醫(yī)證候有風(fēng)寒濕熱夾雜、氣血陰陽(yáng)虧虛及痰瘀互結(jié)的特點(diǎn)，疾病初發(fā)或活動(dòng)期以實(shí)證為主，緩解期虛證多見(jiàn)，日久不愈易見(jiàn)虛證或虛實(shí)夾雜證。劉春景等[30]通過(guò)對(duì)新疆地區(qū)114例RA患者中醫(yī)證候分布規(guī)律的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，虛實(shí)夾雜型占43.9%、肝腎虧虛型占19.3%、寒濕阻絡(luò)型占16.7%、濕熱阻絡(luò)型占9.6%、痰瘀阻絡(luò)型占8.8%。結(jié)果表明，地域的差異會(huì)對(duì)RA的疾病分型產(chǎn)生影響，也佐證了人與自然相呼應(yīng)的天人合一觀點(diǎn)。

8 中醫(yī)辨證分型與基因表達(dá)

楊曉凌等[31]對(duì)196例RA患者進(jìn)行檢測(cè)人類(lèi)白細(xì)胞抗原HLA-DR4等位基因，同時(shí)依據(jù)臨床表現(xiàn)及舌脈象辨證分型發(fā)現(xiàn)，HLA-DR4陽(yáng)性率為56.1%。風(fēng)寒濕阻、風(fēng)濕熱郁、痰瘀互結(jié)、肝腎陰虛4型患者中HLA-DR4陽(yáng)性率分別為46.4%、51.2%、78.6%和82.8%。肖誠(chéng)等[32]通過(guò)探討RF陰性和陽(yáng)性RA寒熱證候患者外周血CD4+ T細(xì)胞的基因表達(dá)差異發(fā)現(xiàn)，RF陰性與陽(yáng)性之間的基因表達(dá)譜差異和寒熱證候之間的基因表達(dá)不同，中醫(yī)證候分類(lèi)學(xué)有基因表達(dá)譜的依據(jù)。

9 結(jié) 語(yǔ)

RA的病因病機(jī)目前并不十分清楚，臨床治療亦無(wú)特效療法?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療副作用大，對(duì)疾病預(yù)后及生存質(zhì)量的改善存在很大的弊端；中醫(yī)學(xué)治療有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，但目前臨床上中醫(yī)辨證分型眾醫(yī)家各抒己見(jiàn)，尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)可依。筆者對(duì)最近10余年相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，從多角度、多因素分析RA中醫(yī)辨證分型的依據(jù)，發(fā)現(xiàn)各種分型依據(jù)均有利有弊：傳統(tǒng)分型及分期辨證依據(jù)四診資料，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷寒熱虛實(shí)偏向和疾病進(jìn)程，符合中醫(yī)辨證分型要依據(jù)望聞問(wèn)切來(lái)全面考慮的要求，但有一定的主觀性；統(tǒng)計(jì)學(xué)在分析RA中醫(yī)證型的流行病學(xué)分布上有很大優(yōu)勢(shì)，但在具體的分型上無(wú)法提供確切依據(jù)；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與X線(xiàn)及超聲檢查對(duì)診斷RA有重要的作用，體質(zhì)和地域說(shuō)明了疾病的易感證型，但在中醫(yī)辨證分型上同樣缺乏特異性；目前，基因與RA分型之間的研究成果不多，有待于進(jìn)一步研究。中醫(yī)治病要依據(jù)準(zhǔn)確的辨證對(duì)癥下藥，故望聞問(wèn)切是不可或缺的。筆者認(rèn)為，通過(guò)四診得出的臨床資料對(duì)中醫(yī)辨證分型最有指導(dǎo)意義，同時(shí)期待在以上研究的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步研究出在RA的辨證分型中具有高度特異性的各種證型必備的癥狀或體征，亦或指標(biāo)，正如張仲景所言“但見(jiàn)一癥便是，不必悉具”，期待眾醫(yī)家共同努力，為攻克“頑痹”而奮斗。

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收稿日期：2015-01-07；修回日期：2015-03-20