游雅淇 王偉鋼

【摘 要】 干燥綜合征病理機(jī)制多與肝、脾、腎三臟陰陽(yáng)失調(diào)有關(guān)，病理關(guān)鍵為陰虛燥熱，輕則肺胃陰傷，重則肝腎陰虛。近年來(lái)，各代醫(yī)家從臟腑辨證、三焦辨證、氣陰燥瘀辨證等不同方面進(jìn)行論治，治療大法多遵循滋養(yǎng)肝腎、益氣養(yǎng)陰潤(rùn)燥、養(yǎng)血活血、化瘀通絡(luò)等，并提倡針灸、理療等綜合治療。

【關(guān)鍵詞】 干燥綜合征；中醫(yī)；治療；綜述

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.05.019

干燥綜合征（sj?gren's syndrome，SS）是一種慢性炎癥性疾病，主要侵犯唾液腺和淚腺等外分泌腺，常以明顯的口眼干燥為特征，臨床表現(xiàn)多樣，病情輕重不一，血清中可出現(xiàn)多種自身抗體（抗Ro/SSA抗體、抗La/SSB抗體）和伴有高免疫球蛋白血癥，常合并多系統(tǒng)損害。本病單獨(dú)發(fā)生者稱為原發(fā)性干燥綜合征（primary sj?gren's syndrome，pSS），繼發(fā)于另一診斷明確的結(jié)締組織?。ㄈ珙?lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）者稱為繼發(fā)性干燥綜合征（secondary sj?gren's syndrome，sSS）。本文主要討論pSS。

1 病名研究

中醫(yī)文獻(xiàn)無(wú)“干燥綜合征”一詞，根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)，與中醫(yī)“燥證”“消渴”“痹證”等有相似之處。因常伴有關(guān)節(jié)癥狀，又可命名為“燥痹”，證候表現(xiàn)以內(nèi)燥為主，也有外燥表現(xiàn)。路志正在《路志正醫(yī)林集腋》中提出“外燥之痹多兼風(fēng)熱之邪，其治當(dāng)滋陰潤(rùn)燥，養(yǎng)血祛風(fēng)”，不僅明確提出“燥痹”的病名，而且詳細(xì)闡釋了本病的發(fā)病和治療。20世紀(jì)80年代路志正首創(chuàng)“燥痹”病名，1989年全國(guó)中醫(yī)痹病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)將SS命名為“燥痹”。

2 病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》有“燥勝則干”的記載，是對(duì)燥邪致病病理特點(diǎn)的總概括。對(duì)于“燥痹”的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)，各醫(yī)家持不同見(jiàn)解。

路志正[1]認(rèn)為，燥痹的病因可分為外燥與內(nèi)燥。燥邪日久，耗傷陰液，導(dǎo)致氣陰兩虛。陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)兩虛，形成血瘀、痰濁、虛熱，致經(jīng)脈不通，關(guān)節(jié)、筋骨、絡(luò)脈失養(yǎng)，形成關(guān)節(jié)痹證。外燥包括涼燥與溫燥，又有風(fēng)邪致燥、疫癘致燥、飲食致燥之分。內(nèi)燥為臟腑經(jīng)脈氣血陰陽(yáng)失調(diào)，損傷陰液；或津液運(yùn)化失司，損耗陰津而成。董振華[2]認(rèn)為，瘀血不僅是一種病理產(chǎn)物，又可作為繼發(fā)性的致病因素，在SS的發(fā)生及發(fā)展過(guò)程中具有重要意義。瘀血產(chǎn)生原因有因燥致瘀、因郁致瘀、因虛致瘀之分。盧思儉[3]認(rèn)為，瘀血是SS的致病因素之一。《臨證指南醫(yī)案·燥》指出：“燥為干澀不通之疾，因津液不足，燥熱熾盛，使血脈干澀，停而為痹。久病入絡(luò)，陰虛絡(luò)滯，或者陰津虧虛，陰虛血燥，血運(yùn)失暢而癖結(jié)于內(nèi)。”周翠英等[4]認(rèn)為，燥毒在SS的病機(jī)中起重要作用。燥毒互結(jié)為患，灼傷營(yíng)陰，傷津耗液，上則口眼諸竅及皮毛受損，內(nèi)則五臟六腑失其所養(yǎng)，外則五官九竅失其濡潤(rùn)。劉英[5]認(rèn)為，疾病晚期邪氣潛伏體內(nèi)形成燥毒，傷津耗液；或使人體解毒功能發(fā)生紊亂，排毒不暢，氣血津液運(yùn)行遲緩。馬武開(kāi)[6]認(rèn)為，本病的主要病因是正虛感邪、陰虛津虧、瘀血阻絡(luò)和燥盛成毒等引起津液損傷及輸布障礙，造成機(jī)體津液相對(duì)或絕對(duì)不足，并與女性生理特點(diǎn)相關(guān)。

總之，本病口眼干燥的癥狀不僅因?yàn)榻蛞禾潛p，有失濡養(yǎng)所致，還可因氣虛不能化津或瘀血阻絡(luò)，致津液輸布障礙而成。陰虛津虧為本，氣虛、陽(yáng)虛為其所累，瘀、痹、燥、毒為標(biāo)，可累及全身多個(gè)系統(tǒng)，造成多器官損傷。

3 辨證論治

歷代醫(yī)家對(duì)燥證的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)有所不同，并根據(jù)其病因病機(jī)的差異總結(jié)出相應(yīng)的治療原則及方法，現(xiàn)將各醫(yī)家的辨證論治思路總結(jié)如下。

3.1 臟腑辨證論治 燥證與人體津液代謝及輸布失常有關(guān)。津液的代謝及輸布與肺、脾、肝、腎相關(guān)，津液輸布發(fā)生障礙，則不能行使濡養(yǎng)臟腑器官的功能，出現(xiàn)一系列的干燥癥狀，故歷代醫(yī)家多從肺、脾、肝、腎論治本病。

3.1.1 從肺論治 肺為嬌臟，喜潤(rùn)惡燥，開(kāi)竅于鼻，在液為涕，外合皮毛，與大腸相表里。肺主宣發(fā)與肅降，在機(jī)體水液代謝中起重要作用。

錢(qián)垠等[7]認(rèn)為，肺為SS的主要病位所在。從肺論治SS，調(diào)暢臟腑氣機(jī)，調(diào)節(jié)水液代謝，并提出養(yǎng)陰清肺潤(rùn)燥、開(kāi)肺布津通絡(luò)等治法。崔曉光等[8]認(rèn)為，肺陰虧虛、痰瘀阻絡(luò)為SS的主要病機(jī)，主張采用宣肺布津、化痰通絡(luò)治法。戴恩來(lái)等[9]主張從肺論治SS，肺為水上之源，肺的宣發(fā)肅降功能在津液的輸布中起決定性作用。

3.1.2 從脾論治 《脾胃論》曰：“人以胃氣為本?！逼⑽赶酁楸砝?，胃陰不足，影響脾之健運(yùn)，津液生成不足或輸布失司，導(dǎo)致內(nèi)邪中生。足陽(yáng)明經(jīng)屬胃，與脾互為表里，開(kāi)竅于口，為氣血津液生化之源。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，燥證病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛主要為脾胃津液不足，標(biāo)實(shí)為痰瘀互結(jié)，阻礙津液正常輸布。故各醫(yī)家從脾論治，治以益氣健脾、養(yǎng)陰生津潤(rùn)燥為主。

朱良春[10]認(rèn)為，燥邪日久，傷及陰津，損傷臟腑，治療以甘淡健脾為主，配以甘寒養(yǎng)陰，甘涼培土，常用的藥物有石斛、沙參、黃精、山藥、玄參、天花粉、生何首烏、蒲公英、決明子、瓜蔞仁、甘草等。牛云飛等[11]認(rèn)為，SS的病機(jī)主要為脾氣不足，水濕不化，主張使用健脾化濕清熱法治療，組方中采用的藥物有薏苡仁、蒼術(shù)、陳皮、藿香、佩蘭、半夏、白茅根等。茅建春等[12]主張從脾論治SS，采用益氣健脾湯治療，方藥組成：黃芪、太子參、白術(shù)、北沙參、麥冬、五味子、白芍、甘草、烏梅、丹參、雞血藤等。

3.1.3 從肝、腎論治 清·張千里指出：“上燥在氣，下燥在血，氣竭則肝傷，血竭則胃涸?！辈簧籴t(yī)家認(rèn)為，SS的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸與肝臟功能失調(diào)有密切關(guān)系。治療上，在重視養(yǎng)肝的同時(shí)，提出了疏肝、清肝、平肝的治法。腎為先天之本，腎的氣化功能在水液代謝中有重要作用。也有許多醫(yī)家認(rèn)為肝腎陰虛為主要病因病機(jī)之一，治療提倡以補(bǔ)養(yǎng)肝腎為主。

王莒生[13]認(rèn)為，SS的發(fā)病機(jī)制與肝臟功能失調(diào)密切相關(guān)。本病多發(fā)于40歲以上女性，此階段女性生理功能開(kāi)始減退，陰陽(yáng)失衡，臟腑氣血功能失調(diào)，出現(xiàn)肝氣郁結(jié)、肝火旺盛、氣血痹阻。治療應(yīng)重視滋補(bǔ)肝腎，并加以清肝瀉火、平肝抑陽(yáng)、疏肝解郁、養(yǎng)陰柔肝等。鐘琴[14]提出，治療過(guò)程中應(yīng)養(yǎng)肝、疏肝兼顧，具體治法將滋養(yǎng)肝腎、清熱潤(rùn)燥與疏肝健脾、解毒化瘀相結(jié)合。王書(shū)臣[15]認(rèn)為，SS的病因病機(jī)為先天不足，肝腎陰虛，治療提倡補(bǔ)養(yǎng)肝腎為主。劉永年[16]主張肝腎不足、陰血虧虛、陰虛燥盛為SS發(fā)病的主要機(jī)制。閻小萍[17]認(rèn)為，SS的病位在肝腎，并涉及肺、脾、胃、心等多臟腑。

3.2 三焦辨證論治 三焦為決瀆之官。三焦功能失司，則津液上不能乘、中不能布、下不能注。清·吳鞠通在《溫病條辨》中指出“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃，肺病逆?zhèn)鳎瑒t為心包。上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也。中焦病不治，則傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦”。

顧軍花等[18]認(rèn)為，SS早期病在上焦，以肺胃氣陰兩虛為主，病久傷津耗液，煉液成痰，瘀血內(nèi)生。燥毒日久，深入下焦，可致肝腎陰虛。肝腎陰虛日久，又可上灼肺金，使肺陰更傷。治療應(yīng)以酸甘養(yǎng)陰生津?yàn)橹?，同時(shí)配合益氣健脾、活血通絡(luò)。劉志勤[19]提出治療SS分3步，第1步治療上焦肺，用清燥救肺湯合導(dǎo)赤散以清熱潤(rùn)燥；第2步治療中焦脾胃，用益胃湯合玉女煎以養(yǎng)陰生津；第3步治療下焦肝腎，用六味地黃丸以補(bǔ)養(yǎng)腎陰。劉維等[20]提出SS從三焦論治，病在上焦，治宜甘寒滋陰；病在中焦，祛邪與養(yǎng)陰并重；病在下焦，咸寒增液以祛邪。

3.3 氣陰燥瘀論治

3.3.1 從由氣致燥論治 氣是構(gòu)成人體的物質(zhì)基礎(chǔ)，在機(jī)體生命活動(dòng)中有重要作用。氣又分為先天之精氣、水谷之精氣、自然之清氣等。肺脾胃腎等臟腑功能失調(diào)，可致氣虛及氣機(jī)失調(diào)。氣與津液息息相關(guān)，氣能生津，氣能行津，氣能攝津，因此氣的病變也會(huì)導(dǎo)致津液病變。

亓魯光[21]認(rèn)為，治療SS時(shí)應(yīng)在滋陰潤(rùn)燥的基礎(chǔ)上加用益氣生津之藥。潘利[22]認(rèn)為，SS發(fā)病與氣虛、氣機(jī)失調(diào)相關(guān)，治療時(shí)應(yīng)注意調(diào)氣，包括調(diào)理肺氣、調(diào)理脾胃、疏肝養(yǎng)肝、補(bǔ)益腎氣、調(diào)養(yǎng)經(jīng)絡(luò)之氣等。

3.3.2 從陰虛致燥論治 眾多醫(yī)家認(rèn)為，燥證的病機(jī)關(guān)鍵在于陰虛燥熱，輕則肺胃陰傷，重則肝腎陰虛。

馮興華[23]認(rèn)為，SS病機(jī)以陰液虧虛為本，燥熱邪毒為標(biāo)，治療多用甘寒滋潤(rùn)之藥物，佐以清熱解毒、活血通經(jīng)藥，臨床主要應(yīng)用玄脈甘桔湯加減。張鳴鶴[24]認(rèn)為，陰虛為病之果，治療以清熱解毒為基礎(chǔ)，兼以養(yǎng)陰通絡(luò)。

3.3.3 從瘀血與燥論治 瘀血為SS中的重要發(fā)病因素。葉天士《臨證指南醫(yī)案·燥》中指出：“燥為干澀不通之疾。”因陰津不足，燥熱熾盛，血脈干涸，停而為瘀?！堆?dú)庹摗吩疲骸梆鲅诶飫t渴所以然者，血與氣本不相離，內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以為渴，名曰血渴，瘀去則不渴也?！别鲅獌?nèi)停，進(jìn)一步妨礙津液散布，加重病情。

馬武開(kāi)[25]提出SS久必燥盛成毒，從毒瘀論治的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，采用生津養(yǎng)血、潤(rùn)燥解毒、化瘀通絡(luò)的基本大法治療。董振華[26]主張瘀血為病理產(chǎn)物及繼發(fā)性致病因素，SS患者很大一部分都有瘀血征象，治療時(shí)強(qiáng)調(diào)活血化瘀方法的運(yùn)用。

4 中醫(yī)辨證分型

不同醫(yī)家對(duì)其中醫(yī)辨證分型及治療持不同見(jiàn)解。路志正[27]將本病分為3型，肺脾（胃）陰虛，津液虧乏證；心肝血虛，筋脈失榮證；濕熱郁遏，津液失布證。朱良春[10]將此病分為3型，燥熱內(nèi)盛，肺胃津傷證；脾胃陰傷，燥熱內(nèi)生；肝腎陰虛，虛熱內(nèi)生證。閻小萍[28]將此病分為4型：燥傷肺陰，肺氣痹阻證；燥傷心陰，心脈痹阻證；燥傷胃陰，脾虛肌痹證；燥傷腎肝之陰，筋脈痹阻證。

5 中醫(yī)治療SS常用藥物

經(jīng)研究統(tǒng)計(jì)，治療本病常用的藥物有：①補(bǔ)陰藥：麥冬、石斛、沙參、枸杞子、天冬、玉竹。

②清熱藥：生地黃、玄參、牡丹皮、天花粉、知母、赤芍、金銀花。③補(bǔ)氣藥：甘草、黃芪、山藥、白術(shù)、黨參。④補(bǔ)血藥：當(dāng)歸、白芍、熟地黃。⑤活血化瘀藥：丹參、桃仁、川芎、紅花。⑥收澀藥：山茱萸、烏梅、五味子。⑦其他藥：茯苓、葛根[29]。

6 中成藥專(zhuān)方驗(yàn)方

臨床常用中成藥制劑有雷公藤制劑、白芍總苷制劑[30]、清開(kāi)靈注射液[31]、生脈注射液[32]、燈盞花注射液[33]等。

7 中醫(yī)綜合治療

7.1 針灸療法 發(fā)熱者，可針刺肺俞、大椎、三陰交、腎俞、神門(mén)、合谷等；發(fā)熱較甚者，加曲池、行間，以毫針淺刺，平補(bǔ)平瀉法；口眼干燥屬肝腎陰虛者，可針刺肝俞、腎俞、百會(huì)、內(nèi)關(guān)、陰陵泉；腮腺腫大者，針刺選取中渚、太沖、陽(yáng)陵泉；納差者，可選取中脘、脾俞、胃俞、三陰交等穴，毫針淺刺，平補(bǔ)平瀉法[34]。

7.2 物理療法 目前臨床主要應(yīng)用的物理療法有超短波電療法、頻譜治療儀、離子導(dǎo)入等。

8 討 論

近年來(lái)，SS的中醫(yī)辨證論治研究主要集中在臟腑辨證論治、三焦辨證論治、氣陰燥瘀論治等。各醫(yī)家在辨證分型方面有所不同，但治療上多采用滋養(yǎng)肝腎、益氣養(yǎng)陰潤(rùn)燥、活血化瘀等方法。

SS是病因病機(jī)較為復(fù)雜的一種自身免疫性疾病，其病情發(fā)展和演變也是一個(gè)極為復(fù)雜的過(guò)程。臨床診治應(yīng)遵循整體論治的原則，全面分析，四診合參。辨證論治不應(yīng)拘于固定的辨證分型，提倡因人因地因時(shí)治宜。中醫(yī)有“不治已病治未病”之理念，應(yīng)關(guān)注疾病早期的防治，從而達(dá)到預(yù)防與防止疾病進(jìn)展的目的。

中醫(yī)藥的治療主要體現(xiàn)在治法多樣化，遵循辨病與辨證相結(jié)合的原則，調(diào)整人體失衡的免疫功能，改善局部及全身癥狀，特別是對(duì)口眼干燥癥狀的緩解具有較好的療效。中藥內(nèi)服可調(diào)節(jié)免疫，單味中藥及中藥復(fù)方具有多種有效成分，而中藥的性味、歸經(jīng)等體現(xiàn)了中藥療效的多靶點(diǎn)效應(yīng)。臨床治療中應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色，提高患者的信心，盡可能為患者減少病患與痛苦。

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收稿日期：2015-02-08；修回日期：2015-03-24