王迪生 劉東武 高明利

【關(guān)鍵詞】 彌漫性特發(fā)性骨肥厚；脊柱關(guān)節(jié)炎；腰背痛；骶髂關(guān)節(jié)CT；誤診

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.05.011

1 病例資料

患者，男，52歲。2012年6月出現(xiàn)無明顯誘因的腰痛、活動受限，腰背痛時輕時重，晨起與夜間加重，活動及受涼后加重，休息后略有緩解，無皮疹、眼炎，無腹瀉、足跟痛、咽痛、雷諾現(xiàn)象及動物接觸史，無脊柱關(guān)節(jié)炎家族史，無明顯消瘦。2013年1月患者來遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診，查骶髂關(guān)節(jié)CT示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面毛糙，部分關(guān)節(jié)面融合，關(guān)節(jié)間隙局部狹窄、消失，雙側(cè)髂骨翼外上緣骨質(zhì)增生硬化，診斷為脊柱關(guān)節(jié)炎。給予洛索洛芬鈉片每次60 mg，每日3次，口服；柳氮磺吡啶每次75 mg，每日3次，口服。服藥3個月，患者自覺疼痛改善不明顯，自行停用以上藥物。停藥后因腰背痛逐漸加重，來本院住院治療。入院后查腰椎MRI未見異常；DR示腰椎椎體邊緣骨質(zhì)增生，韌帶鈣化，相鄰椎體之間可見連續(xù)性骨化；骨盆組成骨未見明顯異常。影像學(xué)檢查資料見圖1。C-反應(yīng)蛋白（CRP）4.40 mg·L-1，HLA-B27 140（弱陽性），腫瘤相關(guān)抗原均陰性。入院后給予洛索洛芬鈉片每次60 mg，每日3次，口服，后因效果不理想改用依托考昔治療，患者服用依托考昔后疼痛仍無明顯改善。

本例患者腰背痛具有以下特點(diǎn)：①發(fā)病年齡為52歲；②仔細(xì)閱片發(fā)現(xiàn)，骶髂關(guān)節(jié)改變以骨質(zhì)增生、韌帶鈣化為主，無明顯骨質(zhì)破壞，脊柱骨質(zhì)增生明顯，腰椎MRI未見骨髓水腫；并與放射線科醫(yī)生確認(rèn)以上結(jié)果。③炎癥指標(biāo)CRP、紅細(xì)胞沉降率（ESR）多次檢查均正常；④足量服用非甾體類抗炎藥后疼痛無明顯改善。

綜合以上特點(diǎn)，更正診斷為彌漫性特發(fā)性骨肥厚（diffuse idiopathic skeletal hyperostosis，DISH）。給予患者局部神燈照射，囑患者調(diào)暢情志，注意保暖，適度鍛煉。建議患者行針刀治療[1]或手術(shù)治療[2]。

2 討 論

DISH是指脊柱尤以胸椎前緣及右側(cè)韌帶連續(xù)性骨化為特點(diǎn)的一組獨(dú)立性疾病。Foresytier等[3]于1971年首次報告本病。本病多見于50歲以上老人，以強(qiáng)壯和肥胖者多見[4]。目前病因不明，許多學(xué)者認(rèn)為可能與退變、遺傳、代謝、內(nèi)分泌和毒素等因素有關(guān)[5]。

X線表現(xiàn)是本病的主要診斷依據(jù)，可見椎體前緣韌帶骨化，椎體前緣的改變最具特征性，表現(xiàn)為椎體前緣廣泛肥厚骨塊形成和骨贅增生，骨贅多向上下生長，相鄰骨贅可連接成橋，形成特征性波浪線，連續(xù)至少4個椎體可確定診斷[6]。Utsinger修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：①至少4個相鄰椎體前外側(cè)連續(xù)性骨化，主要在胸椎部位。骨化帶起初似波紋狀，以后發(fā)展為寬大的、不規(guī)則的支柱樣骨化帶。②至少兩個相鄰椎體前外側(cè)連續(xù)性骨化。③對稱性外周骨質(zhì)增生，累及跟骨后緣、髕骨上端或鷹嘴，新生骨刺邊緣有一完整的骨皮質(zhì)[7]。

本病目前尚無根治方法，一些學(xué)者建議非手術(shù)治療，包括理療、減肥、口服非甾體類抗炎藥，局部封閉等[7]。

脊柱關(guān)節(jié)炎參見2009年中軸脊柱關(guān)節(jié)炎ASAS分類標(biāo)準(zhǔn)[8]。DISH與脊柱關(guān)節(jié)炎鑒別要點(diǎn)[7-10]總結(jié)見表1。

Resnick等[6]1975年指出本病韌帶鈣化不僅存在于脊柱，也廣泛出現(xiàn)于骨盆、足跟、足及肘部，特點(diǎn)為肌腱韌帶附著處骨質(zhì)增生、肌腱鈣化和骨化，以及關(guān)節(jié)旁骨刺形成；但DISH在骶髂關(guān)節(jié)的表現(xiàn)很少有人報道。本例患者最初因具備腰背痛病史，骶髂關(guān)節(jié)CT提示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面毛糙，部分關(guān)節(jié)面融合，關(guān)節(jié)間隙局部狹窄、消失及HLA-B27弱陽性，懷疑為脊柱關(guān)節(jié)炎。后筆者與放射線科醫(yī)生聯(lián)合閱片發(fā)現(xiàn)，患者的骶髂關(guān)節(jié)改變?yōu)楣琴|(zhì)增生、韌帶鈣化為主，骶骼關(guān)節(jié)無明顯骨侵蝕，脊柱椎體間韌帶鈣化明顯；并且患者多次查CRP均陰性。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合病史及患者的發(fā)病年齡，無脊柱關(guān)節(jié)炎家族史，無炎性指標(biāo)，應(yīng)用非甾體類抗炎藥治療效果不佳，以上均不符合脊柱關(guān)節(jié)炎診斷，更正診斷為DISH。

DISH與脊柱關(guān)節(jié)炎有很多相似之處。二者不僅都以腰背痛為主要表現(xiàn)，且骶髂關(guān)節(jié)CT也可以有類似改變。HLA-B27雖然是脊柱關(guān)節(jié)炎的重要指標(biāo)，但在健康者和其他疾病患者中也可出現(xiàn)異常[11-12]。在診斷疾病的過程中要善于抓住每一個細(xì)節(jié)，考慮各個方面的因素，結(jié)合患者對治療的反應(yīng)，綜合分析病情，才能給出一個正確的診斷及治療。通過查閱文獻(xiàn)、不斷學(xué)習(xí)相關(guān)知識以豐富自己，才能在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中更好地診治疾病。風(fēng)濕科與放射線科醫(yī)生聯(lián)合閱片可提高影像信息診斷水平。

3 參考文獻(xiàn)

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收稿日期：2015-01-17；修回日期：2015-03-09