馬真

摘 要：我國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育概念的引進(jìn)和制度的建立主要借鑒了美國(guó)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度的經(jīng)驗(yàn)，本文研究了美國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度的特點(diǎn)，對(duì)美國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度進(jìn)行評(píng)析，以期對(duì)我國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度的完善帶來(lái)啟示。

關(guān)鍵詞：美國(guó)；繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育；特點(diǎn)；評(píng)析

中圖分類號(hào)：G72 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

美國(guó)位于北美洲是聯(lián)邦制國(guó)家，共有50個(gè)州和首都所在地華盛頓哥倫比亞特區(qū)，各州政府有相對(duì)獨(dú)立的立法、執(zhí)法和司法體系，在衛(wèi)生和教育方面有權(quán)制定相應(yīng)的政策法規(guī)，州政府承擔(dān)本州衛(wèi)生和教育籌資的主要責(zé)任，聯(lián)邦政府只提供政策指導(dǎo)并對(duì)部分項(xiàng)目提供經(jīng)費(fèi)支持。因此，各州之間在衛(wèi)生和教育通常有較大的差異。

與醫(yī)學(xué)教育連續(xù)統(tǒng)一體的前兩個(gè)階段——本科醫(yī)學(xué)教育（Undergraduate Medical Education，UME）和畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育（Graduate Medical Education ，GME）相比較，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是貫穿整個(gè)醫(yī)生職業(yè)生涯，致力于改變知識(shí)、行為、思考，以及促使全體醫(yī)生終身學(xué)習(xí)。二戰(zhàn)后，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，在職醫(yī)務(wù)人員要跟上醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，就得不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)、新技術(shù)。因此，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育也應(yīng)運(yùn)而生。哈倫報(bào)告指出促進(jìn)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育有組織發(fā)展的因素主要來(lái)自兩方面：一是科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，在職衛(wèi)生人員必須把學(xué)習(xí)新知識(shí)新技術(shù)作為履行職業(yè)活動(dòng)的一項(xiàng)義務(wù)；二是衛(wèi)生主管部門或醫(yī)學(xué)團(tuán)體從制度上對(duì)衛(wèi)生人員做出了必須定期接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的規(guī)定。

一、美國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度的特點(diǎn)

近幾十年，美國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展迅猛。醫(yī)生的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的學(xué)習(xí)內(nèi)容和程度越來(lái)越多的被各種專業(yè)和立法機(jī)構(gòu)以及行政機(jī)構(gòu)所規(guī)定。因此，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的目的已經(jīng)從終身教育的職業(yè)責(zé)任到維持醫(yī)師執(zhí)照、專業(yè)資格和醫(yī)院的聲譽(yù)的一種手段。規(guī)定還限制了誰(shuí)能提供繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育、經(jīng)費(fèi)怎樣使用、以及一個(gè)醫(yī)生參加的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育課程是否達(dá)到合格的標(biāo)準(zhǔn)。

美國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度分為自愿的和強(qiáng)制的，分別由專業(yè)組織、認(rèn)證機(jī)構(gòu)、以及州和地方政府的制定的。

（一）通過(guò)認(rèn)證保證繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量

美國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)（ACCME）對(duì)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育主辦單位進(jìn)行認(rèn)證。美國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)及其認(rèn)可的州醫(yī)學(xué)會(huì)和相應(yīng)學(xué)會(huì)分別認(rèn)證面向全國(guó)和州內(nèi)開(kāi)展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的主辦單位。美國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)通過(guò)制定認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)和指南，來(lái)引導(dǎo)和控制主辦單位開(kāi)展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的過(guò)程，以保證繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量。對(duì)具體繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)的評(píng)估和管理融合在對(duì)主辦單位的認(rèn)證過(guò)程中，主要通過(guò)審核其主辦的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)，從繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)計(jì)劃的提出到實(shí)施的全過(guò)程是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求、學(xué)員學(xué)習(xí)效果等都是用來(lái)認(rèn)證主辦單位的條件。通過(guò)提供自評(píng)報(bào)告、辦公室面談或遠(yuǎn)程面談、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查等方式來(lái)核查開(kāi)展的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)是否符合標(biāo)準(zhǔn)，一旦不符合標(biāo)準(zhǔn)，則不予認(rèn)證。

這是保證繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的一個(gè)有效的管理制度。認(rèn)證過(guò)程必須提供大量的準(zhǔn)備材料，用以證明符合ACCME定義的規(guī)定要素。政府的規(guī)章制度在某種意義上說(shuō)容易導(dǎo)致重視那些不能提高課程價(jià)值的枝端末節(jié)。然而，ACCME引導(dǎo)認(rèn)證的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育主辦單位在計(jì)劃、執(zhí)行和評(píng)估項(xiàng)目時(shí)采取合理的教學(xué)原理，從而保證了繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量。

（二）專業(yè)學(xué)會(huì)在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中的重要作用

美國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的許多階段，都體現(xiàn)了專業(yè)學(xué)會(huì)的行業(yè)重要作用。1931年美國(guó)泌尿?qū)W會(huì)提出成員必須參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)的要求。美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)開(kāi)展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育研究，并在研究基礎(chǔ)上，采取了不少措施用以改進(jìn)和促進(jìn)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。為了再注冊(cè)目的，許多州的醫(yī)學(xué)會(huì)、全國(guó)性醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)會(huì)以及全國(guó)性醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)對(duì)會(huì)員做出了要定期參加繼續(xù)教育，并以此作為保持會(huì)員資格的規(guī)定。美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)采取了醫(yī)師繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育認(rèn)可制度，以及相應(yīng)的學(xué)分授予規(guī)定，要求醫(yī)師每3年應(yīng)取得的150學(xué)分。專科醫(yī)師資格再認(rèn)證業(yè)需要醫(yī)生參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。

（三）醫(yī)師執(zhí)照再注冊(cè)規(guī)定體現(xiàn)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的強(qiáng)制性

1971年，美國(guó)新墨西哥州第一個(gè)把參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育作為醫(yī)生再注冊(cè)的條件。這使參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)成為醫(yī)生必須履行的義務(wù)。20世紀(jì)70年代以后，美國(guó)有22個(gè)州對(duì)醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證開(kāi)始設(shè)定有效期限，對(duì)于許可證的更新，規(guī)定執(zhí)業(yè)者有接受職業(yè)培訓(xùn)（繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育）的義務(wù)。此外，美國(guó)的醫(yī)師執(zhí)照不是終身有效的，要想繼續(xù)獲得行醫(yī)執(zhí)照，必須通過(guò)每隔10年的醫(yī)師資格考試。到80年代末，陸續(xù)有22個(gè)州和波多黎各的衛(wèi)生主管當(dāng)局對(duì)醫(yī)生為再注冊(cè)目的制定了要求醫(yī)師參加繼續(xù)教育的法律，有21個(gè)州的醫(yī)學(xué)會(huì)、13個(gè)全國(guó)性醫(yī)學(xué)專科學(xué)會(huì)，以及22個(gè)全國(guó)性醫(yī)學(xué)?？莆瘑T會(huì)對(duì)會(huì)員做出了要定期參加繼續(xù)教育活動(dòng)，并以此作為保持會(huì)員資格的規(guī)定。截至2009年，62個(gè)委員會(huì)再注冊(cè)時(shí)要求完成繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分，44個(gè)州委員會(huì)接受美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)師參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育認(rèn)可制度作為符合再注冊(cè)的條件，但對(duì)學(xué)分?jǐn)?shù)要求不同，而且對(duì)特定領(lǐng)域，如病人安全、文化能力等方面的學(xué)分要求也不盡相同。

（四）明確繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中商業(yè)贊助的規(guī)定

ACCME在1992年發(fā)布商業(yè)贊助標(biāo)準(zhǔn)，2004年進(jìn)行了修訂，20世紀(jì)80年代，制藥公司開(kāi)始資助繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)。在整個(gè)20世紀(jì)90年代商業(yè)贊助和基金的金額快速增長(zhǎng)，在2008年達(dá)到峰值14.85億美元。

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育很容易受到商業(yè)贊助的影響，因此美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)倫理與司法事務(wù)委員會(huì)也不斷促進(jìn)州參議會(huì)，如果不能杜絕繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的商業(yè)支持，就該對(duì)它進(jìn)行限制。美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)倫理與司法事務(wù)委員會(huì)2008年、2009年、2010年分別提交更新的立場(chǎng)，但每次都被退回要求進(jìn)一步細(xì)化。沒(méi)有商業(yè)贊助的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)已經(jīng)成為主流。

2010年，絕大多數(shù)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)80%沒(méi)有商業(yè)贊助，培訓(xùn)了大約80%的醫(yī)生和非醫(yī)生的衛(wèi)生技術(shù)人員。有商業(yè)贊助的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)占20%，參加者占到二成。

（五）繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育主辦單位呈現(xiàn)多元化

根據(jù)ACCM2010年度報(bào)告的統(tǒng)計(jì)，2010年ACCME認(rèn)證的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育主辦單位有694家，包括學(xué)術(shù)團(tuán)體、出版社、醫(yī)學(xué)院、醫(yī)院、政府、軍隊(duì)、保險(xiǎn)公司和培訓(xùn)學(xué)校等。這些主辦單位共舉辦了81543項(xiàng)活動(dòng)，教學(xué)總學(xué)時(shí)為660690小時(shí)，參加培訓(xùn)的醫(yī)師有11433737人，非醫(yī)生有 7855897人。其中，講授式課程共舉辦了36374項(xiàng)，占項(xiàng)目總數(shù)的44.6%，所占比重最大。

縱觀1998-2010年的數(shù)據(jù)，1998年，ACCM認(rèn)證的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育主辦單位為632家，共舉辦了48092項(xiàng)。到2007年，認(rèn)證的主辦單位達(dá)到最高峰736家，舉辦113003項(xiàng)活動(dòng)，之后逐年有所回落，2008年728家，2009年701家，直到2010年694家，項(xiàng)目數(shù)量也隨之小幅回落，與這個(gè)趨勢(shì)不同的是，醫(yī)生和非醫(yī)生參加人數(shù)卻一直呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，醫(yī)生參加人數(shù)從1998年的3662701人，2010年則達(dá)到11433737人，非醫(yī)生參加人數(shù)也從1998年的1544664人飆升到2010年的7855897人，創(chuàng)歷史新高。

美國(guó)醫(yī)學(xué)院一直是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)的主要提供者，早在20世紀(jì)60年代初，醫(yī)學(xué)院校提供的課程數(shù)曾占總數(shù)的55%，目前，雖然比重下降，但是醫(yī)學(xué)院仍然積極參與CME，為CME發(fā)展做出自己應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

據(jù)ACCME統(tǒng)計(jì)，被ACCME認(rèn)證的醫(yī)學(xué)院，1987年為121所，1998年為115所，2010年為123所。20多年來(lái)，雖然認(rèn)證總數(shù)已經(jīng)增長(zhǎng)了近三分一，但認(rèn)證的醫(yī)學(xué)院數(shù)量一直比較穩(wěn)定。據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)院學(xué)會(huì)的2010年不完全統(tǒng)計(jì)，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育醫(yī)學(xué)院或教學(xué)性醫(yī)院平均每年大約提供130個(gè)課程，有7500名醫(yī)生和2000名非醫(yī)生參加。平均每年提供定期會(huì)議和系列活動(dòng)58項(xiàng)，吸引了13000人參加。

（六）繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育對(duì)象和活動(dòng)

美國(guó)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育對(duì)象主要指臨床醫(yī)生，其他的對(duì)象如護(hù)士、藥師等參照醫(yī)生的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)定。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)主要針對(duì)醫(yī)生開(kāi)辦，但也不排斥不是醫(yī)生的對(duì)象。

美國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育主辦單位積極開(kāi)展形式多樣的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)，同時(shí)大力開(kāi)展研究，不斷完善繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，使其更符合醫(yī)生的實(shí)際需要。針對(duì)醫(yī)生職業(yè)特點(diǎn)，開(kāi)展了形式多樣的繼續(xù)教育活動(dòng)，有課程、定期系列活動(dòng)、網(wǎng)絡(luò)直播活動(dòng)、使用持久性資料的網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)、其他持久性資料、期刊繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育、試題編寫(xiě)、參加審議會(huì)、技能培訓(xùn)、網(wǎng)絡(luò)檢索和學(xué)習(xí)、雜志審稿等等。醫(yī)生可以根據(jù)自身情況靈活選擇。

由于學(xué)習(xí)呈現(xiàn)碎片化，由于手機(jī)、IPad等互聯(lián)終端的普及，醫(yī)生不再等有大段的空閑時(shí)間才開(kāi)始學(xué)習(xí)，在病房、在門診，遇見(jiàn)問(wèn)題時(shí)，利用忙碌后片刻空閑，拿出手機(jī)或IPad查找資料，或者使用持久性資料的網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)、其他持久性資料、期刊繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育等形式的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)，完全可以實(shí)現(xiàn)不受時(shí)間和空間限制。

盡管傳統(tǒng)的教學(xué)模式仍然在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)中占主導(dǎo)地位，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為非正式繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育模式對(duì)醫(yī)師專業(yè)知識(shí)和技能的影響不容忽視。對(duì)于大部分工作繁忙的醫(yī)師來(lái)說(shuō)，通過(guò)自我學(xué)習(xí)與研究、醫(yī)療報(bào)告會(huì)、科研討論、同行交流以及越來(lái)越頻繁的與制藥公司及其員工接觸來(lái)獲得必要的信息已成為開(kāi)展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的便捷途徑。

二、美國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度評(píng)析

（一）政府介入少

在美國(guó)，從衛(wèi)生制度和醫(yī)學(xué)教育制度的歷史發(fā)展脈絡(luò)看，都呈現(xiàn)政府介入少的相似的特點(diǎn)，這是美國(guó)政權(quán)的特點(diǎn)。為防止政府權(quán)力濫用，美國(guó)憲法明文規(guī)定聯(lián)邦政府的權(quán)力，憲法未規(guī)定的內(nèi)容聯(lián)邦政府不能做，所以說(shuō)美國(guó)政府是個(gè)權(quán)力有限的政府。在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，醫(yī)學(xué)院高度自治，政府只是通過(guò)撥款或制定政策來(lái)調(diào)控醫(yī)學(xué)院，各校發(fā)展的自由度大，以致他們充滿活力，完全按照學(xué)校的意愿發(fā)展，教育界精英在學(xué)校管理實(shí)踐中個(gè)性的智慧的想法得到完全體現(xiàn)，一旦取得積極效果，就會(huì)被其他醫(yī)學(xué)院積極采納，而這些過(guò)程都不需要行政干預(yù)和審批，是完全自主自由的，這也是美國(guó)醫(yī)學(xué)教育自20世紀(jì)20年代以來(lái)一直保持世界頂尖水平的原因之一。在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，政府雖然是有限的介入，但正是由于政府的介入，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育具有了強(qiáng)制性，制度化。

（二）沒(méi)有全國(guó)統(tǒng)一的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度

相對(duì)美國(guó)聯(lián)邦政府來(lái)說(shuō)，州政府的權(quán)力更大，手中握有管理本州的實(shí)權(quán)，州議會(huì)可以制定本州的法律，前提不違反美國(guó)憲法，導(dǎo)致美國(guó)州與州之間的衛(wèi)生制度、醫(yī)學(xué)教育制度差距很大，很少有全國(guó)步調(diào)一致的情況。因此，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度在各州規(guī)定也是不一致的，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與醫(yī)生執(zhí)照掛鉤就是由各州分別規(guī)定的，而不是全國(guó)性的規(guī)定。

（三）醫(yī)生與醫(yī)院的關(guān)系松散

美國(guó)的衛(wèi)生服務(wù)體系主要由私人醫(yī)生和醫(yī)院服務(wù)兩部分組成。美國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)生是私人開(kāi)業(yè)。獨(dú)立于醫(yī)院之外，向患者提供初級(jí)保健或?qū)？品?wù)，其中有三分之一是初級(jí)保健醫(yī)生，三分之二為專科醫(yī)生。病人需要大型設(shè)備診斷或住院治療時(shí)，由開(kāi)業(yè)醫(yī)生將病人推薦給醫(yī)院，并分別收取費(fèi)用。從另一方面也可以看出醫(yī)生與醫(yī)院的關(guān)系并不緊密。在美國(guó)，發(fā)生醫(yī)療糾紛，患者直接去法院起訴主治醫(yī)生，而不是醫(yī)院。因此，美國(guó)醫(yī)生可以接受自費(fèi)參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)。

（四）繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度是一個(gè)混合系統(tǒng)

美國(guó)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度由專業(yè)組織、認(rèn)證機(jī)構(gòu)、州和地方政府分別發(fā)布的自愿和非自愿的政策規(guī)定組成。美國(guó)的繼續(xù)教育制度從醫(yī)生的自發(fā)學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)組織制定標(biāo)準(zhǔn)，多家學(xué)會(huì)聯(lián)合起來(lái)開(kāi)展認(rèn)證，到相關(guān)制度被州和地方委員會(huì)認(rèn)可，一條自愿到非自愿的完整發(fā)展線路，政府的作用通過(guò)在州執(zhí)照委員會(huì)介入繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，醫(yī)生執(zhí)照的再注冊(cè)時(shí)要求醫(yī)生定期參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，并且認(rèn)可了美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分認(rèn)可系統(tǒng)。非官方的專業(yè)組織通過(guò)制定標(biāo)準(zhǔn)確保了教學(xué)質(zhì)量，通過(guò)創(chuàng)建指標(biāo)來(lái)確定醫(yī)生接受職業(yè)發(fā)展的數(shù)量和類型，監(jiān)管部門通過(guò)監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、有效性、安全以及可支付能力來(lái)維護(hù)公眾的利益。醫(yī)生的主觀努力，專業(yè)組織的強(qiáng)制標(biāo)準(zhǔn)和政府的要求三者之間的關(guān)系將不斷發(fā)展，在醫(yī)生職業(yè)能力和責(zé)任，病人的最大利益以及公眾需要這三方面需求上盡可能的保持均衡。

三、結(jié)語(yǔ)

雖然美國(guó)政府處于非主導(dǎo)地位，但是政府的介入，使參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育從此有了法律保障。雖然政府管理力度不夠，但政府總在需要時(shí)出現(xiàn)，美國(guó)人的實(shí)用主義在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度中充分體現(xiàn)，雖然許多繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度都是非官方的專業(yè)組織和認(rèn)證組織制定的，政府通過(guò)認(rèn)可專業(yè)組織的相關(guān)規(guī)定，使其具有法律效力。專業(yè)組織間也交叉認(rèn)可，美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)規(guī)定，經(jīng)過(guò)認(rèn)證的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育主辦單位舉辦的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)作為I類學(xué)分。許多學(xué)會(huì)也直接采用了美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)的學(xué)分認(rèn)可系統(tǒng)，這就如同將幾根細(xì)線擰成粗繩一樣，將原本的分散的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度適用范圍成倍的擴(kuò)大，實(shí)用經(jīng)濟(jì)，效果明顯。

參考文獻(xiàn)

[1]新華網(wǎng)：美國(guó)概況，網(wǎng)址：http：//news.xinhuanet.com/ ziliao/2002-01/28/content_257426.htm 2014.12.

[2]孫曉明.發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)醫(yī)療體制與保險(xiǎn)制度[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社（第2版），2012.

[3]Dennis K.Wentz. Continuing Medical Education：Looking Back，Planning Ahead. London：UPNE，2011.

[4]梅人朗.美國(guó)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，1991，（2）.

[5]ACCME 2010 Annual Report Data Addendum，available at：http：//www. accme.org/news-publications/publications/annual-report-data.

[6]楊蓮秀.社會(huì)保障法學(xué)[M].北京：北京大學(xué)出版社，2011.