劉禹全 呂新亮 孫少敏

【關(guān)鍵詞】 肉芽腫性多血管炎；中西醫(yī)結(jié)合；治療；醫(yī)案

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.09.015

肉芽腫性多血管炎（granulomatosis with polyangiitis，GPA）曾被稱為韋格納肉芽腫（wegener's granulomatosis，WG），2011年初，由美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)、美國腎臟病學(xué)會(huì)及歐洲風(fēng)濕病學(xué)會(huì)聯(lián)合提出，并正式更名[1]。GPA是抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）相關(guān)性小血管炎（ANCA-associated vasculitis，AAV）的一種特殊類型，屬自身免疫性疾病，病變累及小動(dòng)脈、靜脈及毛細(xì)血管，偶爾累及大動(dòng)脈，其病理以血管壁炎癥和壞死為特征，主要侵犯上、下呼吸道和腎臟。經(jīng)典的GPA病理學(xué)特征包括肉芽腫、局灶性壞死和血管炎三聯(lián)

征[1-2]。GPA發(fā)病率較低，鮮見中醫(yī)診治方面的報(bào)道。現(xiàn)將本院風(fēng)濕免疫科中西醫(yī)結(jié)合診治的1例以肺部癥狀表現(xiàn)為主的GPA患者報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男，68歲，因間斷低熱、咳嗽伴全身關(guān)節(jié)疼痛5年，加重3 d入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、乏力、全身關(guān)節(jié)疼痛伴咯血就診于外院，完善相關(guān)檢查后診斷為WG，給予醋酸潑尼松5片，每日1次，癥狀緩解，仍有反復(fù)發(fā)熱。后未進(jìn)行系統(tǒng)治療。3 d前無明顯誘因上述癥狀加重，為進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療就診于本院，門診以WG收入風(fēng)濕免疫科。病程中患者易出現(xiàn)疲勞、乏力、抑郁癥狀，雙踝及雙腕關(guān)節(jié)疼痛明顯，飲食欠佳，睡眠一般，大便溏，小便可見少量泡沫，舌紅淡，苔黃膩，脈浮、滑、數(shù)。近期體質(zhì)量下降約3 kg。入院時(shí)查體：T 37℃，Bp 110/70 mm Hg

（1 mm Hg = 0.133 kPa），語言清晰，咽部無充血，口唇無發(fā)紺，雙側(cè)扁桃體無腫大，未觸及淺表淋巴結(jié)。心肺及腹部查體無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞10.30×109·L-1，中性粒細(xì)胞7.85×109·L-1，中性粒細(xì)胞比率76.2%，淋巴細(xì)胞比率11.8%，紅細(xì)胞分布寬度11.8%；尿常規(guī)示紅細(xì)胞26·?L-1，蛋白質(zhì)（++），血紅蛋白（+++）；肝功能示膽堿酯酶4128 U·L-1，前清蛋白

120.7 mg·L-1；腎功能示BUN 8.7 mmol·L-1，胱抑素C 1.69 mg·L-1，清蛋白34.4 g·L-1，24 h尿蛋白定量0.632 g；相關(guān)免疫指標(biāo)示cANCA（+），pANCA（+），PR3（+），MPO（+），抗核抗體譜三項(xiàng)（-），AKA（-），抗CCP抗體（-），類風(fēng)濕因子（RF）83.7 U·mL-1，C-反應(yīng)蛋白（CRP）23.1 mg·L-1，紅細(xì)胞沉降率（ESR）28 mm·h-1。胸部CT：雙肺上葉見片狀高密度影，邊緣不清晰，周圍見條索影，內(nèi)見小空洞，雙肺內(nèi)散在充氣囊腔，氣管支氣管通暢，葉見裂無移位，縱膈內(nèi)未見明顯增大淋巴結(jié)，心包未見增厚及積液表現(xiàn)。CT診斷：①影像學(xué)表現(xiàn)符合韋格納肉芽腫肺內(nèi)改變；②肺氣腫。心電圖：竇性心律。腹部彩超：肝、胰、脾、雙腎未見異常。臨床診斷：肉芽腫性多血管炎。

2 治 療

中醫(yī)辨證為濕熱壅肺，肺失肅降。考慮患者咳少量黃痰，苔黃膩，便溏，屬濕屬熱，痰熱壅盛，腑氣不通，肺失宣降。中藥以清熱化濕、豁痰止咳宣肺為法，給予白虎桂枝湯與二妙散加減，疏太陽之邪，清陽明之熱，助以通腑。考慮患者長期口服激素，導(dǎo)致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，故用白虎湯中石膏、知母清肺而泄熱，甘草、粳米益氣而生津，桂枝行經(jīng)達(dá)表，加二妙散增強(qiáng)祛濕力度。處方：石膏20 g、知母10 g、甘草5 g、桂枝10 g、白芍15 g、藿香10 g、茯苓15 g、薏苡仁30 g、蒼術(shù)15 g、黃柏10 g、厚樸10 g、雞內(nèi)金20 g、生麥芽30 g。7劑，水煎服，每日1劑。醋酸潑尼松15 mg，每日1次，口服，作為過渡性“橋治療”，待中藥逐步發(fā)揮作用后減量至停藥。嗎替麥考酚酯0.5 g，每日1次，口服。1周后，復(fù)查白細(xì)胞10.76×109·L-1，中性粒細(xì)胞8.57×109·L-1，

中性粒細(xì)胞比率79.5%?；颊呶丛侔l(fā)熱，關(guān)節(jié)疼痛癥狀好轉(zhuǎn)。病程中偶見患者咳時(shí)面赤，咽干，癥狀隨情緒波動(dòng)而增減，脈弦，考慮患者久病肝氣不疏，肝郁化火，上逆侮肺。藥方調(diào)整為逍遙散加減，瀉肝順氣降火。處方：柴胡12 g、白芍10 g、當(dāng)歸

12 g、枳殼10 g、白術(shù)15 g、炙甘草5 g、茯苓15 g、

百合20 g、烏藥10 g、香附10 g、檀香10 g、砂仁6 g、厚樸10 g、薄荷6 g。醋酸潑尼松減量至每日12.5 mg（每周減量1/4片至停用），嗎替麥考酚酯用法同前（尿蛋白轉(zhuǎn)陰后減量，每周減半片）。

8周后隨訪（按照每周減量1/4，8周時(shí)服用半片即

2.5 mg直至停用），白細(xì)胞7.27×109·L-1，中性粒細(xì)胞比率87%，淋巴細(xì)胞比率10%，單核細(xì)胞比率2.8%，尿蛋白質(zhì)（+），尿血紅蛋白（++）。復(fù)查胸部CT病變明顯吸收。

3 討 論

GPA、顯微鏡下多血管炎（microscopic polyangiitis，MPA）和Churg-Strauss綜合征（Churg-Strauss syndrome，CSS）統(tǒng)稱為ANCA相關(guān)性血管炎[3]。GPA的發(fā)病率為每年0.4/10萬人，男女比為1.6∶1，任何年齡均可發(fā)病，其中以30～50歲多見[2]。GPA的病因病機(jī)尚不明確，大多數(shù)學(xué)者傾向于由多種細(xì)胞浸潤的異質(zhì)性炎性反應(yīng)，促進(jìn)產(chǎn)生自身抗體，進(jìn)而引起自身免疫介導(dǎo)的血管炎[4-5]。GPA主要侵犯上呼吸道、肺及腎臟，還可累及多系統(tǒng)導(dǎo)致眼病變、耳部病變、皮膚病變、心臟受累、神經(jīng)系統(tǒng)損害以及肌肉和關(guān)節(jié)病變，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣[6]。在明確診斷前幾個(gè)月，可見發(fā)熱、乏力、體質(zhì)量下降、關(guān)節(jié)疼痛、肌痛、出汗等癥狀，其中大部分患者只局限于上呼吸道病變，常易誤診。實(shí)驗(yàn)室檢查見ESR增快、CRP增高、白細(xì)胞升高、輕度貧血、輕度高免疫球蛋白血癥、RF低度陽性等非特異性改變[2]。ANCA陽性是特征性血清學(xué)標(biāo)記之一，ANCA的主要靶抗原為中性蛋白酶-3（PR3）和髓過氧化物酶（myeloperoxidase，MPO），目前血清學(xué)標(biāo)志對(duì)于GPA的診斷并非是必需的。診斷主要依據(jù)臨床癥狀和組織病理學(xué)證實(shí)存在壞死性肉芽腫[7]。對(duì)臨床表現(xiàn)有上、下呼吸道病變與腎小球腎炎三聯(lián)征者，實(shí)驗(yàn)室檢查c-ANCA陽性，組織病理檢查呈壞死性肉芽腫者可確診[2]。

中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中并無與GPA相似病名的記載，根據(jù)其臨床特點(diǎn)可歸屬于“血痹”“虛勞”的范疇。結(jié)合本病的病理特點(diǎn)和本例患者的臨床表現(xiàn)，筆者認(rèn)為，本病的主要病機(jī)為濕熱蘊(yùn)結(jié)、氣滯血瘀。本例為老年患者，陽氣不足，久病可累及肝腎及其他臟器，氣虛無以推動(dòng)氣血運(yùn)行，而致肢體麻木或疼痛；加之患病之初大量長期使用糖皮質(zhì)激素，導(dǎo)致濕熱內(nèi)蘊(yùn)[8-9]；故治療初期清熱化濕，后期加之疏肝理氣，體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的特色。

本例患者臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、反復(fù)低熱，乏力，伴咳嗽、咳痰，眼、鼻、口干，偶有鼻黏膜潰瘍，尿頻、尿急、尿痛，為邪毒犯肺，下傳于腎，濕熱蘊(yùn)結(jié)，久之瘀阻腎絡(luò)所致。GPA患者患病初期外感邪氣，首先犯肺，肺失宣降，導(dǎo)致臨床出現(xiàn)上呼吸道癥狀。肺之通調(diào)功能受損，影響腎之氣化，水不涵木，肝失疏泄，導(dǎo)致肝腎虧虛，臨床出現(xiàn)腎功能損害，久之累及全身系統(tǒng)。大量使用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致火旺傷陰、蘊(yùn)生痰濕[9]，臨床出現(xiàn)反復(fù)低熱。故治療上針對(duì)病變初期熱、毒、濕、瘀的病理特點(diǎn)，配合清熱燥濕解毒及滋陰降火之品。隨著糖皮質(zhì)激素逐漸減量而長期使用免疫抑制劑，臨床表現(xiàn)出正氣受損的證候，見乏力、舌質(zhì)淡等，應(yīng)酌入益氣扶正藥物。本例患者，初期給予白虎桂枝湯加減，旨在清熱利濕通絡(luò)、和營衛(wèi)?！督饏T要略·瘧病脈證并治第四》曰：“溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節(jié)疼煩，時(shí)嘔，白虎加桂枝湯主之?！惫鹬ξ缎痢⒏?、溫，入肺、心、膀胱經(jīng)[10-11]，取其通關(guān)節(jié)、活血之作用，加之白虎湯清煩熱，二妙散祛濕熱。諸藥合用，清熱益氣，通絡(luò)散結(jié)。后依據(jù)患者情緒變化導(dǎo)致癥狀改變，調(diào)整中藥組成，改逍遙散加減，使氣血調(diào)暢，其關(guān)節(jié)疼痛緩解，無發(fā)熱。

GPA治療分為3期，即誘導(dǎo)緩解、維持緩解、及控制復(fù)發(fā)。目前尚無有效的治療方法，隨著新型免疫抑制劑運(yùn)用于臨床，使本病的緩解率得到進(jìn)一步提高[12-15]。但針對(duì)GPA的任何一項(xiàng)治療都沒有對(duì)照實(shí)驗(yàn)證據(jù)。根據(jù)患者的具體情況選用嗎替麥考酚酯，并注意檢查其肝、腎不良反應(yīng)，尤其是腎衰竭的發(fā)生。中西醫(yī)結(jié)合治療GPA可以（下轉(zhuǎn)第80頁）

（上接第54頁）提高臨床療效，減少西藥的副作用，在西藥撤減的過度階段有利于穩(wěn)定病情，防止復(fù)發(fā)。若延誤診斷，未經(jīng)合理治療，死亡率仍很高?？傊瑧?yīng)提高對(duì)GPA的認(rèn)識(shí)，早診斷，早治療，采用中西醫(yī)結(jié)合有效改善患者預(yù)后。雖此1例GAP中西醫(yī)結(jié)合治療報(bào)道不具備普遍意義，但亦可以開拓中醫(yī)辨證、中西醫(yī)結(jié)合治療GPA思路。

4 參考文獻(xiàn)

[1] 喬琳，王遷，冷曉梅，等.“韋格納肉芽腫”重新命名[J].中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志，2013，7（2）：99-102.

[2] 陳灝珠，鐘南山，陸再英，等.內(nèi)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：837-838.

[3] 鹿翔鳳，洪萍，王培昌.抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體與相關(guān)系統(tǒng)性血管炎的研究進(jìn)展[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，34（3）：329-331.

[4] Urban CF，Ermert D，Schmid M，et al.Neutrophilextracellular traps contain calprotectin，a cytosolic protein complex involved in host defense against Candida

albicans[J].PLoS Pathog，2009，5（10）：e1000639.

[5] Mueller A，Holl-Ulrich K，Lamprecht P，et al.Germinal centre-like structures in Wegener's granuloma：The morphological basis for autoimmunity？[J].Rheumatology （Oxford），2008，47（8）：1111-1113.

[6] 王海燕，劉茜，文仲光，等.韋格納肉芽腫病26例臨床分析[J].疑難病雜志，2013，12（7）：499-501.

[7] Falk RJ，Gross WL，Guillevin L，et al.Granulomatosis with polyangiitis（Wegener's）：an alternative name for Wegener's granulomatosis[J].Arthritis Rheum，2011，63（4）：863-864.

[8] 閆美鳳，張金良，呂新亮.中西醫(yī)結(jié)合治療Felty綜合征1例[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（5）：29-30.

[9] 張金良，王憲波，增輝.從中醫(yī)學(xué)角度談糖皮質(zhì)激素副作用的藥理機(jī)制[J].北京中醫(yī)藥，2010，29（4）：276-279.

[10] 高學(xué)敏.中藥學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：10.

[11] 連建偉.連建偉金匱要略方論講稿[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：78.

[12] 張兵，張睢揚(yáng)，何建平，等.以肺部病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的韋格納肉芽腫1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2013，13（18）：3528-3530.

[13] 王仁朔.以發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛為主要表現(xiàn)的韋格納肉芽腫1例[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（12）：65-66.

[14] 王玉華，吳慶軍，曾小峰.韋格納肉芽腫誤診為肺結(jié)核一例分析[J].北京醫(yī)學(xué)，2005，27（11）：696.

[15] 劉湘源，黃烽.韋格納肉芽腫的治療現(xiàn)狀[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)，2005，2（3）：30-33.

收稿日期：2015-03-01；修回日期：2015-07-01