簡偉研盧 銘胡 牧

（1北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部 北京 100191；2北京大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)保辦 北京 100191）

北京市按病組付費初期試點情況和效應(yīng)分析

簡偉研1盧 銘1胡 牧2

（1北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部 北京 100191；2北京大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)保辦 北京 100191）

目的：對北京市2012年實施按病組付費試點的執(zhí)行情況和效應(yīng)進(jìn)行初步評估。方法：對照北京市全部醫(yī)保定點三級醫(yī)院的情況，分析試點醫(yī)院兩周再入院率、病例組合指數(shù)、例均個人支付額、例均住院時間2008年至2012年的變化，評估按病組付費對醫(yī)療服務(wù)的影響。結(jié)果：6家試點醫(yī)院的按病組付費結(jié)算率的平均值為64.81%。試點醫(yī)院按病組結(jié)算的病例個人負(fù)擔(dān)下降、住院時間縮短、兩周再入院率下降、病例組合指數(shù)值上升。

診斷相關(guān)組，支付，試點，北京

2011年10月，北京市六家三級綜合醫(yī)院（分別以A、B、C、D、E和F表示）開始“按病組付費（DRGs-PPS）”的試點。此次試點利用了中國第一個完整的“診斷相關(guān)組系統(tǒng)（DRGs）”，涉及診療過程比較明確、組內(nèi)變異較小的108個DRGs，覆蓋試點醫(yī)院全部職工基本醫(yī)療保險住院病例的40%-50%。系統(tǒng)分析此次試點的執(zhí)行情況及對醫(yī)療服務(wù)結(jié)果的影響，不僅有助于北京市總結(jié)經(jīng)驗，推動醫(yī)改進(jìn)程，對于其他地區(qū)借鑒北京的經(jīng)驗、科學(xué)制定適合當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療費用支付政策，也有著積極的意義。

1數(shù)據(jù)和方法

1.1數(shù)據(jù)及來源

本文數(shù)據(jù)源于北京醫(yī)療保險事務(wù)管理中心“出院病人結(jié)算信息數(shù)據(jù)庫”和“出院病人病案首頁數(shù)據(jù)庫”，采集2008-2012年醫(yī)保定點的三級綜合醫(yī)院108組DRGs覆蓋的住院病人結(jié)算信息和病案首頁信息共計584825例。涉及的變量包括醫(yī)保住院病人當(dāng)次住院醫(yī)保支付的費用、個人負(fù)擔(dān)費用、主要診斷、次要診斷、主要手術(shù)操作、次要手術(shù)操作、住院時間、主要費用以及年齡、性別等個體特征。2012年，6家試點醫(yī)院108組DRGs覆蓋病例59268例，其中，執(zhí)行了按病組付費的為38411例，仍然保留按項目付費的為20857例。

1.2分析方法

按照本次評估的統(tǒng)一設(shè)計，定量分析部分主要圍繞5個指標(biāo)進(jìn)行：

（1）按病組付費結(jié)算率：即各試點醫(yī)院108組DRGs所覆蓋病例有多少比例真正執(zhí)行了按病組付費。

（2）例均個人支付額。

（3）兩周再入院率：即病人出院兩周內(nèi)由于同類原因再次入院的比例。這是反映醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)。

（4）病例組合指數(shù)（Case Mix Index，簡稱CMI）：即醫(yī)院收治108組DRGs覆蓋病例的例均權(quán)重。各DRGs的權(quán)重反映了不同DRGs病例的難易程度。權(quán)重由醫(yī)保經(jīng)辦部門制定。

（5）例均住院時間。

除“按病組付費結(jié)算率”外，其他四個指標(biāo)均縱向比較試點醫(yī)院改革前后指標(biāo)值的變化。涉及“費用”的指標(biāo)，我們引入了“權(quán)重”作為醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)出單位，以便調(diào)整不同疾病類型給分析結(jié)果帶來的影響。

2結(jié)果

2.1按病種付費的結(jié)算率

6家試點醫(yī)院試點的108組DRGs覆蓋病例中，按病組支付病例所占比例如圖1所示。該指標(biāo)的平均值為64.81%。其中，比例最高的是醫(yī)院A（92.25%），其次為醫(yī)院B（81.66%），最低的是醫(yī)院GF（27.85%）。

2.2個人支付額

如圖2所示，2008-2012年，試點醫(yī)院108組DRGs覆蓋病例的每權(quán)重個人負(fù)擔(dān)一直低于全市三級醫(yī)院平均水平。以2011年每權(quán)重個人負(fù)擔(dān)額為基礎(chǔ)看執(zhí)行按病組付費的2012年的變化：試點醫(yī)院108組DRGs覆蓋病例這一指標(biāo)的降幅為135.82元，高于全市定點三級醫(yī)院的平均降幅71.37元；試點醫(yī)院執(zhí)行了按病組付費的病例這一指標(biāo)變化降幅更為顯著，高達(dá)434.43元；然而，試點醫(yī)院108組DRGs覆蓋病例中依然保留按項目付費的病例，這一指標(biāo)值卻有所增長，增幅達(dá)到480.60元。

2.3兩周再入院率

如圖3所示，2008-2012年，試點醫(yī)院108組DRGs覆蓋病例的兩周再入院率一直低于三級綜合醫(yī)院平均水平；2010年較低，隨后略有增長，但并未見該指標(biāo)在2012年較2011年發(fā)生明顯的趨勢變化。值得注意的是，2012年，在試點醫(yī)院108組DRGs覆蓋病例中，按病組支付的病例與按項目付費的病例相比，兩周再入院率低很多，前者為2.85%，低于當(dāng)年對照醫(yī)院的水平（3.58%），后者為6.84%，高于當(dāng)年對照醫(yī)院的平均水平（5.20%）。

2.4病例組合指數(shù)

圖1 2012年試點醫(yī)院DRGs覆蓋醫(yī)保病例中按病組付費病例所占比例

圖2 試點醫(yī)院和三級醫(yī)院2008-2012年單位權(quán)重個人支付額比較

如圖4所示，2008-2012年，試點醫(yī)院108組DRGs覆蓋病例的病例組合指數(shù)（CMI）值一直高于三級綜合醫(yī)院平均水平，前期呈持續(xù)上升的趨勢，2011年和2012年持平（均為1.33左右）。2012年，在試點醫(yī)院108DRGs覆蓋病例中，按病組支付病例的CMI值（1.39）明顯高于按項目付費病例該指標(biāo)的水平（1.24）；前者接近當(dāng)年對照醫(yī)院的水平（1.39），后者則低于當(dāng)年三級綜合醫(yī)院的平均水平（1.25）。

2.5住院時間

圖5展示了2008-2012年，試點醫(yī)院和全市三級醫(yī)院108組DRGs覆蓋病例的平均住院日走勢。可以看出，二者近年來均持續(xù)下降。試點醫(yī)院自2008年起一直低于三級綜合醫(yī)院平均水平。值得注意的是，2012年，在試點醫(yī)院108組DRGs覆蓋病例中，按病組支付病例的平均住院日（8.9天）明顯低于按項目付費的病例（10.0天）。

3討論

DRGs付費試點改革實施以來，超過六成的DRGs覆蓋病例實行了按病組付費。在試點的6家醫(yī)院中，“按病組結(jié)算率”相差甚遠(yuǎn)（最低27.85%，最高92.25%）。按項目結(jié)算是傳統(tǒng)的結(jié)算方式，各醫(yī)院從按項目結(jié)算調(diào)整至按病組結(jié)算，需要在醫(yī)院信息系統(tǒng)和管理流程上進(jìn)行相應(yīng)的改革。醫(yī)院信息系統(tǒng)能力和內(nèi)部管理（如部門之間的協(xié)調(diào)）可能是影響醫(yī)院按病組結(jié)算率的重要因素。北京市醫(yī)保經(jīng)辦部門對2012年按病組付費試點的重點為“試流程”，故此沒有硬性規(guī)定試點醫(yī)院對所有DRGs覆蓋病例全部執(zhí)行按病組付費。隨之出現(xiàn)的現(xiàn)象便是2/5DRGs覆蓋的病例依然保留了按項目付費。這種情況給評估按病組付費試點的效應(yīng)帶來困難。

圖3 試點醫(yī)院和三級醫(yī)院2008-2012年平均兩周再入院率的走勢

圖4 試點醫(yī)院和三級醫(yī)院2008-2012年病例組合指數(shù)的變化趨勢

圖5試點醫(yī)院和三級醫(yī)院2008-2012年DRGs病例平均住院日走勢

單從執(zhí)行了按病組付費的病例來看，支付方式變革后，患者個人負(fù)擔(dān)額下降、住院時間縮短，連兩周再入院率都有所下降。但那些依然保留按項目付費的病例，個人負(fù)擔(dān)提高、兩周再入院率上升。這是醫(yī)院“選擇病例（patientselection）”的一種征兆，換言之，（部分）試點醫(yī)院可能存在將病情較重、診療難度較大、成本較高的病例放回到按項目付費的情況。

另一個值得注意的情況是，作為反映收治病例難度的指標(biāo)“病例組合指數(shù)（CMI）”，其值在執(zhí)行按病組付費的病例中呈上升趨勢，在保留按項目付費的病例中則呈下降趨勢，這似乎與上述“選擇病例”的推測不符。綜合所有情況來看，一個可能的解釋是，（部分）試點醫(yī)院對于執(zhí)行按病例付費的病可能有“提高編碼（up-coding）”的行為，即通過改變（或增加）病例的診斷和操作編碼，以實現(xiàn)將病例分入權(quán)重較高DRGs的目的。

定量分析的初步結(jié)果提示可能存在“選擇病例”和“提高編碼”兩種“策略性行為（gaming behaviors）”。事實上，這兩種行為也是其他國家實施DRGs付費過程中常見的問題。建議醫(yī)保部門首先需要補充完善的工作是：（1）結(jié)合國際上“選擇病例”的經(jīng)驗，設(shè)置“限外病例（outliers）”，給予少量特殊病例以特定的補償方式；（2）在按病組付費的結(jié)算流程已經(jīng)理順后，除了“限外病例”，對所有試點病例執(zhí)行按病組付費；（3）強化對“提高編碼”行為的檢查、監(jiān)測和處理力度。

總之，支付制度改革是復(fù)雜的工程，需要持續(xù)改進(jìn)。北京市這次變項目付費制為按病組付費，應(yīng)用了基于中國（北京）特定環(huán)境開發(fā)的病例組合體系DRGs，填補了國內(nèi)此項改革的空白。試點以來，醫(yī)療保險部門和試點醫(yī)院逐步理順了按病組付費的結(jié)算系統(tǒng)和流程，為進(jìn)一步的改革奠定了基礎(chǔ)。

[1] Lichtig LK. Hospital Information System for Case Mix Management. New York: John Wiley & Sons Press, 1986.

[2]簡偉研，湯淑女，胡牧. 北京地區(qū)公立綜合醫(yī)院規(guī)模與住院服務(wù)產(chǎn)出關(guān)系的實證分析北京大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2011，43(3): 403-406.

[3] 孫彥，鄧小虹，張大發(fā)等. 醫(yī)療服務(wù)支付方式改革利益相關(guān)者分析. 中華醫(yī)院管理雜志，2011，27（11）：813-816

[4] Martinussen PE, Hagen TP. Reimbursement systems, organizational forms and patient selection: evidence from day surgery in Norway. Health Econ Policy Law. 2009, 4(Pt 2): 139-158.

[5] Steinbusch PJ, Oostenbrink JB, Zuurbier JJ,et al. The risk of up-coding in case-mix systems: a comparative study. Health Policy. 2007, 81(2-3): 289-99.

[6] Ellis RP, McGuire TG. Provider behavior under prospective reimbursement. Journal of Health Economics, 1986, 5: 129-151.

[7] Medicare Outlier Payments [EB/OL]. [2014-3-8]: www.aha.org/content/00-10/ JonesDayoutlier1202.pdf.

（本欄目責(zé)任編輯：張 琳）

The Situation and Effectiveness Analysis of the Pilot Implement of Diagnosis Related Groups Payment in Beijing1

Jian Weiyan,1Lu Ming,2Hu Mu（1Peking University Health Science Center, Beijing, 100191,2Peking University Third Hospital Health Insurance Of fi ce, Beijing, 100191）

This paper aimed to evaluate the practice situation and the effect after the pilot implement of diagnosis related groups (DRGs) payment in Beijing. Comparing to the the tertiary hospitals in Beijing, we analyze the changes of two-week re-admission rate, Case-mix Index, out-of-pocket payment per case and hospitalization stay per case in the pilot hospitals after DRGs payment was initiated during the year of 2008-2012, and estimate its in fl uence on medical services. As a result, the average settlement rate of DRG payment in the six pilot hospitals is 64.81% and the out-of-pocket payment by patients, hospitalization stay and two-week re-admission rate are all decreased, while the case-mix index of the pilot hospitals is increased.

diagnosis related groups (DRGs), payment, pilot, Beijing

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）3-52-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.3.12

2015-1-8

簡偉研，北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院副教授，衛(wèi)生政策與管理系副主任，主要研究方向：衛(wèi)生系統(tǒng)評價，醫(yī)療保險政策，醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理。

北京市醫(yī)療保險協(xié)會資助；美國中華醫(yī)學(xué)基金會（CMB）Open Competition項目資助（項目編號CMB-OC- 12-120）。