文/ 劉允海 顧亞斌 王 原

蘇州醫(yī)保底線托起百姓家庭幸福夢

文/ 劉允海 顧亞斌 王 原

編者按：建立重特大疾病保障和救助機制，是黨的十八大和三中全會《決定》提出的改革要求，是健全全民醫(yī)保體系不可或缺的一項內容。許多地區(qū)已有實踐探索。本刊從這期起，將連續(xù)報道一些地區(qū)建立重特大疾病保障機制取得的實效，使之走上依法律辦事、按規(guī)律辦事的可持續(xù)軌道。

7年前的2008年，首創(chuàng)基本醫(yī)療保險與醫(yī)療救助一體化管理的蘇州市，當年就在化解城鄉(xiāng)百姓重特大疾病風險方面顯示出“1+1>2”的威力。2009年3月發(fā)布的《中共中央 國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)[2009]6號），將“筑牢醫(yī)療保障底線”寫進新醫(yī)改的總目標中，給正在運行的蘇州市醫(yī)療保障底線注入強大動力。7年后的今天，記者實地采訪發(fā)現(xiàn)，蘇州的這條底線更加牢固了。

百姓的感懷：醫(yī)保是家庭幸福的寄托

“一人患病，全家致貧”“不怕窮，就怕病”之類的說法，為什么一直很流行？因為這是多少年來無數(shù)重特大疾病患者家庭的真實寫照。今天，蘇州百姓為什么會把醫(yī)保與家庭幸福聯(lián)系在一起？這也是真實寫照。

27歲的徐杰，2011年畢業(yè)于南京理工大學。正當他準備干一番事業(yè)，報答父母的養(yǎng)育之恩時，災難降臨了：2013年8月，他被確診為白血病（惡性T細胞淋巴瘤），全家頓時陷入痛苦和迷茫之中。擔心失去兒子是父母痛苦的焦點。

“兒子很年輕，傾家蕩產也要給他治病?！边@是父親徐雪冠的第一反應。但是，“傾家蕩產能湊夠治病的錢嗎”？56歲的徐雪冠最清楚自己的家底：老伴沒工作，自己每月工資4000多元，為供兒子上大學，家里多年無積蓄，成為市里的低保邊緣戶。最值錢的是50平方米的房子，可賣30萬，夠嗎？這是徐雪冠的迷茫所在。

在焦急和無奈中，他還是作出了理性的選擇：去醫(yī)院打聽治療白血病需要多少錢，到社保中心打聽能報銷多少醫(yī)療費。醫(yī)生告訴他：只要籌足錢，治療沒問題，至少需要50萬元。社保中心幫他粗略算了一筆賬：徐杰參加的是居民醫(yī)保，按照市里的政策規(guī)定，基本醫(yī)保一個年度最高可報銷20萬元，低保邊緣戶和重特大疾病患者可以享受治療過程中的實時救助、治療后的年終救助，還可以享受一定比例的自費藥品和診療項目的救助，這幾項加起來能報銷總醫(yī)療費用的80%左右。算著算著，徐雪冠的精神壓力漸漸減輕，頓生“不幸中的有幸”之感。他疾步奔回家：“兒子有救了，醫(yī)療費用醫(yī)保拿大頭。”給老伴說完這番話，他又馬不停蹄地奔向醫(yī)院，把社保中心算的賬告訴了醫(yī)生，兒子很快住進醫(yī)院，2014年5月23日做了造血干細胞移植手術。

從確診到住院，再到康復出院，徐杰兩個年度的總醫(yī)療費用達56萬多元。基本醫(yī)保共報銷29.6萬元，占總醫(yī)療費用的53%，重特大疾病保障和醫(yī)療救助共補助15.5萬元，占總醫(yī)療費用的27.6%，個人自負11萬元，占總醫(yī)療費用的19.7%。

“出院后，我一直想找記者寫寫蘇州醫(yī)保。”這是徐杰在記者入戶采訪時說的第一句話。若不是陪同人員事先介紹，看不出他曾患過白血病。“作為一個低保家庭，患我這種病能看得起、看得好，多虧了醫(yī)保。大家常說建立醫(yī)保是為了防止因病致貧，從我家的經歷看，蘇州醫(yī)保還防止了因病致死?？梢哉f，沒有蘇州醫(yī)保，我爸我媽能愁死，我也會病死，整個家庭就完了?！毙煅┕诮舆^話茬，連續(xù)說出一串帶有“寄托”二字的話：“兒子是我老兩口生活的寄托，蘇州醫(yī)保是兒子生命的寄托。說到底，醫(yī)保是我全家幸福的寄托?！?/p>

在蘇州，但凡重特大疾病患者，以基本醫(yī)保為主體的保障底線總能提供“看得起病”的經濟支持。

63歲的朱嘉泉因城建征地，于2004年轉為市民，參加了居民醫(yī)保。2012年被確診為頸椎骨折，2013年入院做了骨折伴高位截癱手術，再加上患有呼吸衰竭多種疾病，醫(yī)療費用畸高。入戶采訪時，朱嘉泉的兒子朱宏偉向記者提供了兩年來168張診斷證明和醫(yī)藥費單據(jù)的復印件。其中，2013年的總醫(yī)療費用達到102萬多元，2014年76萬多元。兩個年度中，基本醫(yī)保、重特大疾病保障和各種形式的救助達160.4萬元，占兩年總醫(yī)療費用178萬元的90%，家庭實際負擔17.6萬元，占總醫(yī)療費用的10%。36歲的朱宏偉對記者說：“我之所以保留著這些單據(jù)的復印件，因為它可以佐證蘇州醫(yī)保給百姓帶來的福祉，可以作為教材，教育我的兒子熱愛醫(yī)保、珍惜醫(yī)保，感恩醫(yī)保，共建醫(yī)保大業(yè)。”幼年喪母的朱宏偉，是老爸一手養(yǎng)大的，他一直想方設法治好爸的病，報答養(yǎng)育之恩，可自己沒有這個經濟能力，是醫(yī)保幫他實現(xiàn)了感恩的心愿。朱宏偉說：“如果沒有醫(yī)保，我爸這種病，確診就意味著放棄，意味著等死，老爸早就不在人世了。所以，我深感最值得感恩的是蘇州醫(yī)保！”

采訪期間，記者先后與正在市一院、市立醫(yī)院住院的16位重特大疾病患者及他們的親人進行了交談，像徐杰、徐雪冠、朱宏偉一樣，他們都把自己的命運、家庭的幸福與蘇州醫(yī)保聯(lián)系在一起，用感恩、珍惜、寄托等不同的詞匯和語言，表達著對醫(yī)保的由衷信賴之心。

政府的作為：建立“兩制一體”的保障體系

蘇州醫(yī)保能贏得百姓的交口稱贊，說到底還是防風險能力強，能為老百姓排憂解難。而保障能力的增強又得益于體制機制的創(chuàng)新和資源的整合。基本醫(yī)療保險與醫(yī)療救助的“兩制一體”和保費補助、實時救助、年度救助的“三助接力”，就是蘇州整合資源、創(chuàng)新體制機制的成果。

2008年初，蘇州市人民政府發(fā)布《蘇州市區(qū)社會醫(yī)療救助辦法》（蘇府[2008]1號），從4月實施。這個文件實現(xiàn)了“五個明確”：

（1）明確了管理體制，即由人社部門扎口管理原由民政、衛(wèi)生、總工會、殘聯(lián)等部門分頭管理的醫(yī)療救助，負責醫(yī)療救助的組織和待遇實施。

（2）明確規(guī)定一體化醫(yī)療救助的主要對象包括兩方面人員：一方面是低保人員、低保邊緣人員、三無人員、五保人員、重度殘疾人員、特困職工等6類人員；另一方面是全體參保人員中醫(yī)療費用自負過重的重特大疾病患者和市政府確定的其他救助對象。

（3）明確規(guī)定了一體化醫(yī)療救助體系中其他相關部門的職責，即民政部門和總工會負責對上述6類救助對象進行審批、發(fā)證、年審工作，及時調整本人和家庭情況發(fā)生變化的救助對象，并定期向社保部門提供新增救助對象名單及其基本情況；殘聯(lián)牽頭負責對重度殘疾人進行勞動能力鑒定；衛(wèi)生部門負責對醫(yī)療服務行為進行監(jiān)督和醫(yī)療救助公惠醫(yī)療機構的認定；財政部門負責年度救助資金的預算和使用監(jiān)管。

（4）明確規(guī)定救助對象在享受基本醫(yī)療保險的基礎上，再享受社會醫(yī)療救助，形成“雙制”保障線。落實“雙制”的具體辦法是保費補助、實時救助、年度救助“三助接力”，貫穿于救助對象從參保繳費、就醫(yī)治療到困難救助的全過程。其中，保費補助是指6類救助對象參加居民醫(yī)保時，其個人應繳納的醫(yī)保費由財政全額補助；實時救助是指6類救助對象在享受基本醫(yī)療保險待遇的基礎上，在定點醫(yī)療機構看病時還可以享受多項救助，包括免收普通門診掛號費、診療費，門診費用自負部分在2000元以內的享受70%的救助，住院起付線費用全額救助，其余自負部分享受70%的救助，超出封頂線以上部分給予95%的救助等；年度救助是指個人年度自負醫(yī)療費用超過一定數(shù)額、負擔過重的參保人員，在每年年初享受年度救助。

（5）明確規(guī)定醫(yī)療救助卡與社會保障卡合二為一，救助對象統(tǒng)一使用社保卡，可方便地在公惠醫(yī)療機構享受醫(yī)療保險和醫(yī)療救助兩項待遇，減輕了醫(yī)療費用墊付壓力。

“兩制一體”和“三助接力”的醫(yī)療保障底線在當年就取得顯著效果。市社保中心的統(tǒng)計顯示，保費補助方面，市財政當年撥出632.67萬元，為13155名特困居民提供了全額參保補助，實現(xiàn)了全員應保盡保；實時救助方面，市社保中心當年為34000人次在定點醫(yī)療機構直接結付醫(yī)療費用586萬元，救助對象個人實際負擔平均降至8.3%；年度救助方面，當年自負費用超過5000元的救助對象共有5840人，市社保中心依據(jù)其個人和家庭經濟狀況，將年度救助標準分為36個檔次，分別給予800元至2萬元不等的年度救助，通過銀行存款單的形式共發(fā)放年度救助資金1124萬元，圓滿實現(xiàn)了應助盡助，一人不漏。

從2008-2012年的5年間，“兩制一體”和“三助接力”的保障底線共為69775人次特困居民提供了全額參保補助，特困居民參保率達100%；共為39萬人次在定點醫(yī)院直接結付“實時救助金”18540萬元，被救助人員的實際負擔降至7.72%；累計為5.12萬人次提供年度救助，有效化解了他們因病致貧、返貧風險。在實現(xiàn)應保盡保、應助盡助的同時，醫(yī)?；鹉昴曷杂薪Y余，成為百姓信賴、政府放心的民生保障線。2008年底，在一年一度的10萬市民評選蘇州十大亮點活動中，“兩制一體”以99.6%的得票率被評為2008年度亮點之一，并榮獲江蘇省人社系統(tǒng)2008年度開拓創(chuàng)新獎。

“兩?！钡恼f法：當作政治任務執(zhí)行

從2013年1月起，蘇州為貫徹六部門的指導意見，開始實施新的《蘇州市社會醫(yī)療救助辦法》（蘇府規(guī)字[2012]6號），“兩制一體”“三助接力”的保障體系發(fā)生了多方面的變化：一是保障范圍擴大。增加了一項“自費救助”政策，即對于重特大疾病患者使用的基本醫(yī)保目錄外的自費藥品、自費診療項目所產生的醫(yī)療費用給予救助，保障范圍從目錄內的自付費用擴展到目錄外的自費費用，“三助接力”變?yōu)椤八闹恿Α?。二是籌資渠道發(fā)生變化?！按蟛”ｋU”資金按人均40元的標準籌集，其中從基本醫(yī)?；鹬腥司鶆潛?0元，財政人均出10元，這與單純從基本醫(yī)?；鹬袆潛堋按蟛”ｋU”資金的做法相比，在一定程度上體現(xiàn)了政府兜底責任。三是管理體制發(fā)生變化。與本市市區(qū)醫(yī)療救助從經辦管理多元化走向一體化相反，“四助接力”不再由社保機構一家經辦，而是將市區(qū)、吳中區(qū)、相城區(qū)原由社保機構經辦的“年度救助”和新增加的“自費救助”，委托當?shù)厣瘫９尽獤|吳人壽保險公司承辦，保費補助和實時救助仍由社保機構經辦，形成了“經辦管理二元化”的格局。四是市政府規(guī)定，承辦“大病保險”的商保機構按籌資總額的4.5%提取管理費，按0.904%提取監(jiān)管費。2013年商保機構提取的管理費和監(jiān)管費，市區(qū)為324萬元，吳中區(qū)為154萬元，相城區(qū)為95萬元，三區(qū)合計為573萬元。等于基本醫(yī)?；鹌教砹艘豁椆芾碣M支出。

面對這些變化，社保與商保機構的同志有著相同的說法：這是國家六部門的統(tǒng)一部署，是政治任務，作為地方和下級，必須執(zhí)行，也只能執(zhí)行。

平心而論，就經辦能力和專業(yè)優(yōu)勢，商保無法跟社保相比。但是，出于“政治任務”的考慮，社保機構從經辦場所到信息系統(tǒng)，給予東吳人壽多方面的支持。2013年，為了給救助對象及時發(fā)放年度救助金，市社保中心多次與東吳人壽組織系統(tǒng)測試與演練，并對系統(tǒng)中的年度救助數(shù)據(jù)進行反復核查。對于社保機構的支持，東吳人壽的同志充滿感謝之情，并表示向蘇州社保學習了很多東西?？吹贸?，雙方的合作關系很密切。精心的準備收到了滿意的效果，通過銀行轉賬，4.2萬多人領到年度救助金，占應發(fā)放人數(shù)的96.38%，僅有3.6%的救助對象因特殊情況通過經辦柜臺申領。在享受年度救助的對象中，有51名家庭特困的重特大疾病患者人均救助達7.2萬元。由于年度救助自2008年以來均在第二年的一月兌現(xiàn)，適逢兩節(jié)，起到了雪中送炭和添喜氣、鼓勇氣的多重效果。自費救助方面，這年共有3459人享受此項政策，人均救助比例占自費總額的42%，其中最高的達20萬元。

由上所述不難看出，2013年，商保公司承辦的兩項救助延續(xù)了2008—2012年的保障效果，但也存在當年超支的隱憂。東吳人壽保險公司提供的數(shù)據(jù)顯示：該公司承辦的蘇州市區(qū)、吳中區(qū)、相城區(qū)兩項救助，總投保人數(shù)為265.9萬，籌集保費10635萬元，共支付自費救助和年度救助資金11946萬元，超支1886萬元。按照協(xié)議規(guī)定的風險分擔原則，東吳人壽分擔922萬元，社保分擔963萬元（見表）。也就是說，2013年能延續(xù)前5年的保障效果，是在超支的情況下實現(xiàn)的，也是社保機構經辦期間從未發(fā)生的。據(jù)介紹，籌資標準是根據(jù)前五年的醫(yī)療費用實際發(fā)生情況、醫(yī)療技術發(fā)展和物價上漲等因素確定的，為什么實際運行會出現(xiàn)如此大的差距？六部門文件提出，“利用商業(yè)保險機構的專業(yè)優(yōu)勢，支持商業(yè)保險機構承辦大病保險，發(fā)揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。”這里所說的專業(yè)優(yōu)勢、運行效率、服務水平和質量，是否應該包括實現(xiàn)“收支平衡”這一基本的保險要求？值得商保和社保雙方深思和總結。

表 2013年三區(qū)社會醫(yī)療救助總體運行情況表 （單位：萬元）