林 勇 林偉龍

雙縫合錨固定治療鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡb型骨折

林 勇 林偉龍

鎖骨；NeerⅡb型骨折；骨折內(nèi)固定術(shù)；雙縫合錨

圖1 女，40歲，車禍傷致右鎖骨遠(yuǎn)端骨折A術(shù)前肩關(guān)節(jié)正位X片示右側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡb型骨折；B術(shù)后肩關(guān)節(jié)正位X片示雙縫合錨固定骨折，骨折復(fù)位良好

鎖骨遠(yuǎn)端骨折占鎖骨骨折的21%～28%[1]。Neer將鎖骨遠(yuǎn)端骨折分為3型[2]：其中Ⅱ型為骨折線位于喙鎖韌帶內(nèi)側(cè)或者中間，Rockwood[3]進(jìn)一步將NeerII型骨折分為Ⅱa型（錐狀韌帶和斜方韌帶均完整）和Ⅱb型（錐狀韌帶斷裂，斜方韌帶完整，少數(shù)骨折兩者均斷裂）兩個(gè)亞型。NeerⅡb型骨折失去了喙鎖韌帶的穩(wěn)定作用，骨折難以復(fù)位，復(fù)位后亦難以維持，屬于不穩(wěn)定骨折。由于非手術(shù)治療存在較高的骨不連率及畸形愈合率，大多數(shù)學(xué)者主張采用手術(shù)治療[4-6]。筆者采用雙縫合錨固定骨折近端，暫時(shí)替代喙鎖韌帶功能治療NeerⅡb型骨折，獲得良好療效。

1 臨床資料

本組18例，男11例，女7例；年齡21～59歲，平均（41.2±19.25）歲；均為單側(cè)骨折，其中右側(cè)8例,左側(cè)10例；骨折根據(jù)Neer分型確診為新鮮NeerⅡb型鎖骨遠(yuǎn)端骨折。致傷原因：交通事故傷8例，墜落傷6例，摔傷4例，均為閉合性骨折，損傷局部無皮膚破損，無合并血管、神經(jīng)及其他部位損傷。損傷至接受手術(shù)時(shí)間24h～7天。

2 手術(shù)方法

全身或頸叢麻醉后，患者仰臥于手術(shù)床上，取沙灘椅位。頭偏向健側(cè)，墊高患肩。常規(guī)消毒鋪巾后，自肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)2cm處向前至喙突作一皮膚垂直切口，長(zhǎng)約4～5cm，暴露三角肌和斜方肌筋膜。分離三角肌，充分暴露骨折端、鎖骨外1/3和喙突基底部。清理其間的血腫及軟組織，予1.6mm克氏針在鎖骨中段距骨折線約2cm處并排鉆兩個(gè)骨孔，兩者水平距離為1cm。將兩枚鈦質(zhì)錨釘固定于喙突基底部，一枚位于喙突基底部前外側(cè)斜方韌帶附著處，另一枚位于喙突基底部后內(nèi)側(cè)錐狀韌帶附著處。將每枚錨釘尾部的兩股尾線穿過骨孔并打結(jié)固定。在打結(jié)固定過程中，鎖骨遠(yuǎn)端實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位固定。打結(jié)固定時(shí)注意調(diào)整縫合錨尾線的張力。術(shù)畢活動(dòng)患肩判斷骨折固定的穩(wěn)定性。沖洗切口后逐層關(guān)閉切口。

術(shù)后給予患肢三角巾懸吊，并囑患者行肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉；術(shù)后第2天開始指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉；1周后逐漸進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)內(nèi)外移動(dòng)及旋轉(zhuǎn)鍛煉；4周后逐漸增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍；6周后恢復(fù)肩關(guān)節(jié)日常活動(dòng)。

記錄手術(shù)時(shí)間、切口愈合情況。術(shù)后定期隨訪，隨訪時(shí)均拍攝患肩標(biāo)準(zhǔn)正位X線片觀察骨折愈合情況和復(fù)位情況。末次隨訪時(shí)，拍攝雙側(cè)肩關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)正位X線片進(jìn)行雙側(cè)對(duì)比，觀察患側(cè)鎖骨有無短縮畸形，有無關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

3 結(jié)果

3.1 療效評(píng)價(jià) 采用Constant-Murley[7]評(píng)分系統(tǒng)對(duì)肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。該評(píng)分系統(tǒng)包括疼痛15分，日?；顒?dòng)20分，肌力25分，肩關(guān)節(jié)各方向的活動(dòng)范圍40分，總分100分；評(píng)分結(jié)果：90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，×70分為差。

3.2 臨床療效 本組18例患者均順利完成手術(shù),且復(fù)位固定良好，平均手術(shù)時(shí)間為45min（30～65min）。術(shù)后所有切口無血腫形成，未出現(xiàn)感染，均獲一期愈合，局部疤痕小。所有患者均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間為（16.5±1.5）個(gè)月。所有骨折順利愈合，平均愈合時(shí)間（11.5±3.5）周。在肩關(guān)節(jié)正位X線片上，15例達(dá)解剖學(xué)復(fù)位，鎖骨恢復(fù)解剖學(xué)形態(tài)，評(píng)定為優(yōu)；3例基本達(dá)解剖學(xué)復(fù)位，鎖骨恢復(fù)解剖學(xué)長(zhǎng)度，對(duì)位較好，評(píng)定為良，優(yōu)良率為100%。典型病例見圖1（插頁）。

末次隨訪Constant-Murley評(píng)分為82～100分，平均94.5分；其中疼痛評(píng)分12～15分，平均14.1分；日常活動(dòng)評(píng)分15～20分，平均18.3分；肌力評(píng)分22～25分，平均24.1分；活動(dòng)范圍評(píng)分33～40分，平均37分。根據(jù)Constant-Murley評(píng)分分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)14例，良4例，優(yōu)良率100%。本組患者無1例出現(xiàn)內(nèi)固定失效和關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥。

4 討論

鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡb型骨折的內(nèi)固定物選擇仍然存在爭(zhēng)議。目前的手術(shù)方法多種多樣，但各有利弊，尚無“金標(biāo)準(zhǔn)”[8]。對(duì)于骨折近端完整、移位相對(duì)較小的患者可采用喙鎖間固定解決這一主要矛盾。目前喙鎖間固定方法已有多種[9-10]。鎖骨鉤鋼板因其動(dòng)力學(xué)內(nèi)固定而被廣泛用于臨床[11]，能有效提高骨折愈合率，但其存在斷鉤、滑鉤、撞擊綜合征及肩部不適感等諸多并發(fā)癥[12-17]。臨床上亦有采用橈骨遠(yuǎn)端鎖定“T”型鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡ骨折的報(bào)道[18-19]。但“T”型鋼板頭部與鎖骨遠(yuǎn)端偏心橢圓形的解剖結(jié)構(gòu)的匹配性欠佳，整體與鎖骨遠(yuǎn)端表面的貼合性欠缺，通常需塑形或裁剪。同時(shí)骨折愈合后需二次手術(shù)拆除固定的鋼板、螺釘，增加了患者的痛苦和手術(shù)費(fèi)用。

縫合錨是用于連接肌腱、韌帶和骨的微型裝置。錨釘螺紋直徑與螺芯直徑比值大，具有較大的抗拔出強(qiáng)度。鎖骨遠(yuǎn)端發(fā)生NeerⅡb型骨折時(shí)，將錨釘固定于喙突基底部，在擰入骨質(zhì)的過程中骨質(zhì)隨之被壓緊，從而提高錨釘?shù)目拱纬鰪?qiáng)度。同時(shí)將復(fù)位骨折近端以錨釘尾線代替喙鎖韌帶的功能，可實(shí)現(xiàn)喙鎖間固定，維持喙鎖間隙。生物力學(xué)研究顯示縫合錨尾線的可拉伸力，足以對(duì)抗三角肌及斜方肌對(duì)鎖骨遠(yuǎn)端向后上的拉力，其強(qiáng)度接近于完整的喙鎖韌帶[20]。本組18例患者均通過采用雙縫合錨重建喙鎖韌帶功能，獲得骨折在解剖位的成功愈合，平均愈合時(shí)間為11.5周。術(shù)后，鎖骨內(nèi)側(cè)通過兩枚縫合錨被牢牢固定，保持充分復(fù)位。后內(nèi)側(cè)的縫合錨通過阻止鎖骨內(nèi)側(cè)端的垂直移位在錐狀韌帶的位置上起重要作用。無一例患者出現(xiàn)錨釘松動(dòng)脫出和關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥。

雙縫合錨技術(shù)治療鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡb骨折手術(shù)時(shí)骨折斷端剝離少，在探查喙鎖韌帶時(shí)即可復(fù)位骨折，操作簡(jiǎn)單，失血量少，且手術(shù)時(shí)間短，利于骨折愈合，早期即可行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。同時(shí)骨折愈合后無需二次手術(shù)取出縫合錨釘，減少了患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。該手術(shù)技術(shù)不涉及肩鎖關(guān)節(jié)和肩峰，不會(huì)損傷肩鎖關(guān)節(jié)軟骨，避免了肩鎖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、肩峰撞擊和肩袖損傷等的發(fā)生。本組患者末次隨訪肩關(guān)節(jié)功能評(píng)估優(yōu)良率達(dá)100%，采用該手術(shù)方式取得了令人滿意的臨床結(jié)果。但該手術(shù)需注意以下幾點(diǎn)：①縫合錨釘尾線打結(jié)固定時(shí)，尾線的張力控制需得當(dāng)；②錨釘需全部埋入喙突內(nèi)，以免發(fā)生拔釘?shù)葍?nèi)固定失效；③錨釘置入位置選擇喙突最高點(diǎn)或喙突光滑部分，避免骨表面不平對(duì)尾線的磨損，防止尾線斷裂；④喙突骨折者不宜采用此術(shù)式；⑤縫合錨尾線不可吸收，其與鎖骨接觸點(diǎn)可出現(xiàn)骨質(zhì)溶解。本組2例患者出現(xiàn)縫合錨尾線引起的鎖骨輕度骨質(zhì)溶解，但未影響骨折愈合和肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

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（收稿：2014-10-12 修回：2014-12-31）

浙江省麗水市中醫(yī)院骨科（麗水 323020）

林勇，Tel：13777854715