孟建勛歐立華徐 磊沈國良朱前良錢鳳萍

·調查研究·

社區(qū)高血壓患者遵醫(yī)囑服藥相關因素調查分析

孟建勛1歐立華1徐 磊1沈國良2朱前良2錢鳳萍2

高血壓；遵醫(yī)囑服藥；社區(qū)衛(wèi)生服務；影響因素

高血壓是一種慢性病、常見病、多發(fā)病，是多種心腦血管病的重要因素和危險因素[1]，是危害社區(qū)居民身心健康的主要原因。目前，高血壓的治療仍以藥物治療為主，通過對血壓的良好調控，并將血壓控制達標可以改善患者的動脈硬化度[2]。采取藥物治療控制血壓能明顯降低高血壓的并發(fā)癥和死亡率，這要求提高高血壓患者治療的依從性即患者對醫(yī)囑堅持執(zhí)行制[3]。因此，控制高血壓已成為社區(qū)衛(wèi)生工作的重點之一，本文從社會學角度出發(fā)分析烏鎮(zhèn)社區(qū)管理的高血壓患者遵醫(yī)囑情況和不遵醫(yī)囑的原因，與其管理方式及患者受教育程度、收入水平等的關系，探討提高遵醫(yī)囑行為的措施，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對 象 選擇2013年5月—2013年7月浙江省桐鄉(xiāng)市烏鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心高血壓患者359例。入選標準：①符合高血壓診斷標準[4]，診斷年齡≥35周歲；②本社區(qū)衛(wèi)生服務中心管轄居民，且居住至少半年以上，并自愿參加。排除標準：①本轄區(qū)居民流動性大，不易定期隨訪者；②無獨立認知能力者；③長期口服糖皮質激素者；④有神經(jīng)、精神癥狀者；⑤社區(qū)醫(yī)生認為不宜參加本研究者。

1.2 研究方法 ①調查問卷設計：本研究調查問卷根據(jù)烏鎮(zhèn)鎮(zhèn)社區(qū)《慢病管理電子健康檔案》表標準進行修改，并通過預試驗修訂完成；②調查方法：首先召集參加本研究的社區(qū)醫(yī)生進行培訓，統(tǒng)一標準，采用現(xiàn)場調查問訊方式，由社區(qū)醫(yī)生負責填寫問卷。③調查內容：包括年齡、性別、職業(yè)、文化程度、高血壓認知度（詢問高血壓診斷標準、降壓目標、危險因素、服藥方式及是否知道非藥物控制方式等）、管理方式（一般管理：要求患者每年至少一次社區(qū)門診自行就診；強化管理：由社區(qū)醫(yī)生綜合管理，要求患者至少每月隨診1次；強化管理并有家庭成員參與：要求在強化管理的基礎上至少有一位家庭成員參與患者的監(jiān)督管理）及相關軀體檢查（包括血壓、體質指數(shù)、身高、腰圍等）；④對影響遵醫(yī)囑服藥的因素進行Logistic分析，賦值方法見表1。

表1 遵醫(yī)囑服藥相關因素賦值標準

1.3 統(tǒng)計學方法 應用Epidata3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學檢驗，計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗。遵醫(yī)囑服藥相關因素分析采用Logistic回歸分析。檢驗水準α= 0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

本研究共發(fā)放問卷359份，回收有效問卷345份，回收率96.1%?；颊咂骄挲g（68.5±8.6）歲，其中男158例（45.8%），女187例（54.2%）；遵醫(yī)囑服藥時間≥12個月組281例（81.4%），遵醫(yī)囑服藥＜12個月組25例（7.2%），不遵醫(yī)囑服藥組39例（11.3%）。三組平均年齡、性別、職業(yè)、婚姻狀況、家庭人均月收入、是否享受醫(yī)療保險差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而三組文化程度、高血壓認知度、管理方式差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同遵醫(yī)囑服藥的單因素Logistic回歸分析［例（%）］

以遵醫(yī)囑服藥作為應變量，以年齡、性別、職業(yè)、家庭人均月收入、文化程度、高血壓認知度、管理方式等作為自變量，將不能做到遵醫(yī)囑服藥作為因變量中的參考類別，進行多分類Logistic回歸分析。結果顯示，年齡、性別、家庭人均月收入、是否享受醫(yī)療保險、文化程度、高血壓認知度與遵醫(yī)囑服藥不存在獨立相關性。在遵醫(yī)囑服藥≥12個月組中，相對于一般管理，用強化管理并有家庭成員參與方式管理的高血壓患者更容易形成良好的遵醫(yī)行為，遵醫(yī)囑服藥≥12個月者優(yōu)勢比（OR）＞2（P＜0.01）。強化管理并有家庭成員參與方式管理的患者做到遵醫(yī)囑服藥≥12個月是一般管理的13.162倍〔系數(shù)（β）=2.577，標準誤=0.987，Waldχ2=6.824，P=0.009，OR=13.162，95% CI（1.903，91.02）〕。

3 討論

隨著降壓藥物的不斷更新?lián)Q代，現(xiàn)有降壓藥物能使90%以上的高血壓患者血壓控制在正常水平[5]。所以遵醫(yī)囑服藥是高血壓治療中的重要環(huán)節(jié)，藥物的依從性不強可導致患者的血壓不平穩(wěn)，以致產(chǎn)生對靶器官的損害，并可產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務中心目前對慢性病管理的逐步規(guī)范，大部分患者在遵醫(yī)囑服藥這一自我管理中執(zhí)行得較滿意。本組研究中，遵醫(yī)囑服藥≥12個月的患者占81.4%，但仍有7.2%和11.3%的患者在遵醫(yī)服藥上依從性較差。

本研究345例調查者中，發(fā)現(xiàn)不遵醫(yī)囑服藥的患者在文化程度、高血壓認知度、管理方式上低于遵醫(yī)囑服藥者，說明該類患者醫(yī)學知識素養(yǎng)不夠、個體化診療模式缺乏導致不遵醫(yī)囑行為發(fā)生[6]。但患者的受教育程度和社區(qū)醫(yī)生對其管理方式的不同可以對遵醫(yī)囑服藥行為產(chǎn)生影響。所以社區(qū)醫(yī)生應根據(jù)患者的文化程度及對高血壓的認知程度進行針對性加強宣教與管理，對改善遵醫(yī)行為起到關鍵作用。

多分類Logistic回歸分析用于研究多分類因變量與影響因素之間的關系[7]，在許多事件中并不只是“有與無”、“是與否”等二分類變量關系，還存在多分類變量類型。對遵醫(yī)囑服藥這一行為，可分為不能做到遵醫(yī)囑服藥、遵醫(yī)囑服藥＜12個月、遵醫(yī)囑服藥≥12個月三種情況，對此類分類的因變量，應運用多分類Logistic回歸分析其與影響因素間的關系。本研究結果顯示，對高血壓患者的管理方式不同是遵醫(yī)囑服藥情況不同的直接影響因素。

綜上所述，隨著社區(qū)衛(wèi)生服務中心對慢性病管理的不斷深入，應根據(jù)高血壓患者的受教育程度有針對性的加強管理，實施個體化全程連續(xù)服務，并利用各種渠道包括廣播、健康教育宣傳欄、社區(qū)講課等方式進行相關知識宣教，并鼓勵家庭成員參與，加強家屬對遵醫(yī)囑服藥的認識，幫助高血壓患者建立正確的健康觀念。只有這樣，才能減少高血壓患者的并發(fā)癥、致殘率和死亡率，切實把患者的遵醫(yī)行為落到實處。

［1］劉曉飛.抗高血壓新藥研究進展［J］.中國全科醫(yī)學，2012，15（9）：2969.

［2］趙偉濤，宮海濱，黃文利，等.血壓調控達標對原發(fā)性高血壓患者動脈硬化度的影響［J］.中華全科醫(yī)學，2008，6（11）：1109-1110.

［3］李曉東，任麗.關注患者藥物治療的依從性［J］.中華高血壓雜志，2007，15（10）：795-96.

［4］劉力生，王文，姚崇華.中國高血壓防治指南（2009年基層版）［J］.中華高血壓雜志，2010，18（1）：11-13.

［5］鄧宇，何坪.重慶市城鄉(xiāng)居民高血壓病例管理現(xiàn)狀及其影響因素研究［J］.中國全科醫(yī)學，2011，14（1C）：288-289.

［6］曹躍.不遵醫(yī)行為的成因分析及對策探討［J］.中國醫(yī)學倫理學，2013，26（2）：212-214.

［7］史祝梅，黃愛華，孫閩君.煙臺市幼兒體質狀況及影響因素的多分類Logistic回歸分析［J］.現(xiàn)代預防醫(yī)學，2009，36（22）：4211-4213.

（收稿:2015-01-05 修回：2015-02-19）

浙江省桐鄉(xiāng)市科技計劃項目（No.201303194）

1浙江省桐鄉(xiāng)市第三人民醫(yī)院內科（桐鄉(xiāng) 314501）；2浙江省桐鄉(xiāng)市烏鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心防?？疲ㄍ┼l(xiāng) 314501）

孟建勛，Tel：15868312971；E-mail：jianxunmeng@sohu.com