陳根君 魏 威 胡勝平 賴 震

跟腱斷裂手術運用羧甲基殼聚糖防粘連沖洗液臨床觀察

陳根君 魏 威 胡勝平 賴 震

跟腱斷裂；組織粘連；外科手術；羧甲基殼聚糖

臨床中跟腱損傷較為多見，一般分為閉合性與開放性損傷兩種。跟腱斷裂行手術吻合術目前已得到大部分學者的肯定，但術后跟腱容易發(fā)生再斷裂、肌腱粘連，成為影響踝關節(jié)功能的重要原因。我科2011年1月—2012年4月對30例跟腱斷裂病例進行分組手術治療，術中對照組選用生理鹽水對創(chuàng)傷進行沖洗，治療組選用羧甲基殼聚糖防粘連沖洗液沖洗，觀察兩組術后感染、切口愈合時間、跟腱粘連及踝關節(jié)功能恢復情況?，F報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30例30根跟腱完全斷裂患者，隨機分為治療組15例，男12例，女3例；年齡20～50歲，平均（32.8±9.6）歲；其中開放性損傷11例，閉合性損傷4例；急性損傷14例，陳舊損傷1例；急性損傷患者手術等待時間2.5～80h，平均（12.0±21.4）h。對照組15例，男13例，女2例；年齡18～52歲，平均（31.5±10.1）歲；其中開放性損傷12例，閉合性損傷3例；均為急性損傷；急性損傷患者手術等待時間2.5～105h，平均（12.7±26.1）h。兩組患者性別、年齡、損傷性質、急性損傷手術等待時間，組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準[1]①跟腱部腫痛，足跖屈無力；②查體提示跟腱部連續(xù)性中斷、局部凹陷；③Thompson試驗、Matles試驗、O’Brien針試驗、Copeland試驗，2個或以上陽性。

1.3 入選、排除標準 入選標準：單純跟腱斷裂患者，不伴有足部與小腿其它肌腱、肌腹損傷影響術后鍛煉的患者；術前患者下肢無感染性疾病；患者均簽署手術知情同意書。排除標準：伴有下肢骨折、足部肌腱、小腿肌腹損傷者；跟腱缺損嚴重，需行移植修補者；患有糖尿病、高血壓等慢性疾??；傷前患肢功能障礙；拒絕簽署手術知情同意書患者。

2 治療方法

兩組病例均采用硬膜外麻醉，患肢大腿上段上氣壓止血帶，開放性損傷創(chuàng)口徹底清創(chuàng)，切除污染及壞死組織，切口沿創(chuàng)口方向作適當延長，充分暴露跟腱斷端，閉合損傷患者常規(guī)消毒鋪巾后沿跟腱內側作縱形切口，暴露跟腱斷端。9例患者跟腱止點周圍斷裂，采用跟骨鉚釘2枚植入后Bunnell縫合法吻合固定；其余20例急性斷裂患者均采用1-0愛惜邦可吸收縫線行Bunnell縫合法吻合固定；1例跟腱斷裂均數±標準差（±s）表示，組間對比采用t檢驗。

3 治療結果

30例患者均完成隨訪，隨訪時間13～24個月，平均（18.0±2.5）個月。治療組手術時間70～135min，平均（87.7±17.0）min；對照組為70～110min，平均（83.3± 11.9）min；兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

全部切口未見感染、均Ⅰ期愈合。至末次隨訪兩組患者均未發(fā)生跟腱再次斷裂。兩組患者術前踝關節(jié)跖屈角度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療組術前-術后角度改善（39.93±3.03）度，對照組改善（36.00±3.30）度，兩組間踝關節(jié)跖屈改善差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。 7周的陳舊性損傷患者，延長切口后腓腸肌周圍松解，順利將回縮斷端下拉后采用1-0普理靈縫線Bunnell縫合法吻合固定。對照組術中常規(guī)0.9%生理鹽水定時沖洗創(chuàng)口，保持創(chuàng)口濕潤；治療組術中常規(guī)用羧甲基殼聚糖防黏連沖洗液沖洗創(chuàng)口，保持跟腱斷端及周圍軟組織濕潤?？p合完成后斷端周圍局部羧甲基殼聚糖注射后關閉創(chuàng)口，開放性創(chuàng)口放置引流皮片，術后24h內拔除。術后常規(guī)抗感染治療。

術后均屈膝30度，跖屈位石膏固定3周后，更換踝關節(jié)托具中立位固定3周，拆除托具后部分負重行走3～4周，同時行主動踝關節(jié)屈伸功能鍛煉，去拐行走后指導進行足尖-足跟站立訓練。

觀察指標：記錄患者手術時間；術前測量患者跖屈角度；術后定期換藥，觀察創(chuàng)口滲出及紅腫情況；定期隨訪，術后2個月內每2周復查，指導功能鍛煉；6個月內每月復查，觀察患者踝關節(jié)功能狀態(tài)；后每半年復查1次，術后1年測量患者跖屈角度。

統計學方法：應用SPSS19.0軟件進行統計分析，組間計數資料比較采用Fisher檢驗；患者年齡、手術等待時間、手術時間及術前、術后踝關節(jié)屈伸角度以

表1 兩組手術前后跖屈角度比較（度，±s）

表1 兩組手術前后跖屈角度比較（度，±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別治療組對照組例數15 15術前角度18.27±1.71 18.27±1.49術后角度58.20±2.10* 54.27±2.63術前-術后改善角度39.93±3.03* 36.00±3.30

4 討 論

跟腱斷裂后行手術治療目前已獲得多數學者的認同，認為手術治療可以有效降低患者跟腱再斷裂率，同時可以縮短患者踝關節(jié)制動時間，有助于早期進行功能鍛煉[2-4]。但由于跟腱斷裂術后較常規(guī)肌腱修復術后需更長時間的外固定制動，導致術后局部瘢痕粘連，對患者功能鍛煉及最終踝關節(jié)功能康復產生嚴重影響。術后跟腱粘連的原因[5]：①肌腱斷端周圍成纖維細胞及軟組織生長的外源性愈合過程中，與斷端形成粘連；②肌腱本身在增殖愈合過程中同樣可進入周圍組織，加重了粘連的發(fā)生。③術后由于局部炎癥反應的發(fā)生，加重軟組織機化，導致粘連加重。首先需增加跟腱斷裂后內源性愈合，盡力減少周圍軟組織生長等外源性愈合，并爭取早期功能鍛煉，盡可能減輕外源性愈合所致的粘連發(fā)生，同時術中徹底清創(chuàng)、術后積極抗感染治療來減少局部炎性滲出所致的粘連加重。國內外學者已總結了諸多對策，如采用經皮微創(chuàng)技術縫合修復[6]，減少術后瘢痕產生；術后早期可調托具固定，縮短術后踝關節(jié)制動時間；局部玻璃酸鈉、防粘連膜、生長因子抑制劑[7]等的運用，直接或間接地減少術后跟腱斷端周圍軟組織粘連的發(fā)生。

本實驗采用的防粘連沖洗液主要成分為羧甲基殼聚糖，局部運用可起到生理性修復的作用，其在抑制膠原合成與成纖維細胞的過度增殖的同時，對間皮細胞再生具有促進作用，而不影響表皮細胞的生長。主要機理如下：①羧甲基殼聚糖與組織接觸面形成電荷吸引，形成網狀結構的屏障層，從而減少膠原纖維的沉積、成熟，從而抑制粘連的形成。②其表面活性的兩性電解質特質，可對創(chuàng)面進行有效清理，同時抑制滲出，使粘連失去發(fā)生的支點，同時廣譜的抑菌作用，可有效減輕細菌引起的局部炎性滲出，從而間接減少粘連的形成[8]。③促進生理性修復：羧甲基殼聚糖通過抑制轉化生長因子β1的表達[9]，促進間皮細胞生長，使早期創(chuàng)面組織修復規(guī)則而有序的生長，抑制瘢痕形成，從而減少肌腱斷端與周圍軟組織間的粘連。

本研究結果顯示，羥甲基殼聚糖沖洗液可以有效降低患者術后跟腱斷端局部粘連的發(fā)生，對術后踝關節(jié)功能恢復產生顯著影響，兩組手術前后踝關節(jié)屈伸角度改善差異有統計學意義（P＜0.05）。羧甲基殼聚糖沖洗液可以有效預防、減輕跟腱術后粘連的發(fā)生，同時未增加跟腱修復術后斷裂的發(fā)生率，是一種安全、有效的綜合治療措施。

［1］Maffulli N，Ajis A.Management of Chronic Ruptures of the Achilles Tendon［J］.JBone Joint Surg（AM），2008，90（6）：1348-1360.

浙江省醫(yī)學會臨床科研基金項目（No.2011ZYC-A38）

杭州市紅十字會醫(yī)院骨科（杭州 310003）

胡勝平，E-mail：hsp1121@163.com