方兵亮王有華汪 軍姜仁鴉

肝切除術(shù)后低鈉性腦病9例診治分析

方兵亮1王有華2汪 軍2姜仁鴉2

肝切除；低鈉性腦病；診斷；治療

急性或重度低鈉血癥（血Na+＜120mmol/L）時(shí)受影響最明顯的靶器官是大腦。因?yàn)榈蜐B狀態(tài)，自由水進(jìn)入腦細(xì)胞，引起急性腦水腫，患者出現(xiàn)味覺(jué)異常、表情淡漠、定向力障礙、惡心嘔吐等癥狀，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)意識(shí)改變、共濟(jì)失調(diào)、癲癇發(fā)作、昏迷、呼吸麻痹甚至死亡[1-2]。肝切術(shù)后低鈉性腦病患者的病因具有特異性，部分病例表現(xiàn)為頑固性低鈉，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。筆者對(duì)2012年2月—2014年5月間肝切術(shù)后低鈉性腦病患者9例的診治情況進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組9例，男6例，女3例，年齡38～82歲，平均58.3歲。原發(fā)疾?。涸l(fā)性肝癌6例，其中合并肝硬化4例，合并高血壓1例；直腸癌肝轉(zhuǎn)移1例；肝內(nèi)膽管結(jié)石2例。術(shù)前肝功能child-pugh分級(jí)A級(jí)4例，B級(jí)5例。術(shù)前血鈉均在正常范圍。

1.2 臨床特點(diǎn) ①術(shù)前討論均無(wú)明顯手術(shù)禁忌，無(wú)低鈉性腦病發(fā)作史。②手術(shù)情況：右半肝切除3例，標(biāo)準(zhǔn)左半肝切除2例，方葉切除1例，其余行右肝腫瘤所在多肝段切除。手術(shù)時(shí)間110～220min，平均手術(shù)時(shí)間（183.7±26.4）min。術(shù)中出血200～1000mL，平均出血量（328.6±126.2）mL。③臨床表現(xiàn)：術(shù)后2～9天出現(xiàn)低鈉性腦病癥狀，表現(xiàn)為頭痛頭暈3例，表情淡漠、嘔吐2例，抽搐發(fā)作1例，昏睡2例，昏迷1例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，血鈉降低呈急進(jìn)性表現(xiàn)。初次血Na+平均為（126.3±12.5）mmol/ L，血Na+＜120mmol/L者2例。全部病例血清K+、Mg2+、Ca2+等離子濃度無(wú)明顯異常。血氨、血脂、甲狀腺功能、腎上腺皮質(zhì)功能檢查正常。

1.4 治 療 基于肝切術(shù)后患者的病理生理特點(diǎn)、生命體征監(jiān)測(cè)及術(shù)后情況，低血鈉的臨床類(lèi)型多為等容量性，高容量性次之，低容量性少見(jiàn)。明確診斷后，按《2007年低鈉血癥治療指南》用藥[3]。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是起始治療最重要的指導(dǎo)。肝切術(shù)后低納性腦病患者多為急性病例（＜48h）或嚴(yán)重低血鈉癥（≤120mmol/L），應(yīng)迅速提高血納濃度，給藥途徑應(yīng)以靜脈為主，精神癥狀消失或血鈉值安全后可輔助口服藥物治療。

補(bǔ)液應(yīng)用氯化鈉濃度為0.9%～3.0%。補(bǔ)鈉方法：缺鈉量＝（142-患者血清鈉）×體質(zhì)量（kg）×0.2。第1天補(bǔ)充缺鈉量的1/3～1/2，剩余量在后2～3天內(nèi)補(bǔ)充。重度低鈉伴意識(shí)障礙者應(yīng)迅速以3%NaCl靜脈補(bǔ)鈉，并每2～4h監(jiān)測(cè)Na+、K+、Cl-血清濃度。輸注速度為每小時(shí)1～4mL/kg。血Na+提高速率控制在每小時(shí)＜2mmol/L。當(dāng)患者精神癥狀消失，或血Na+達(dá)到120mmol/L以上的安全濃度，或達(dá)到18mmol/L的日總糾正量，立即停止快速補(bǔ)鈉。

對(duì)于預(yù)計(jì)到可能會(huì)發(fā)生容量負(fù)荷過(guò)剩的患者，可以配合呋塞米20～40mg控制容量負(fù)荷。本組4例輔以呋塞米收效良好。體液限制通常認(rèn)為是一線治療，對(duì)于肝切術(shù)后禁食期內(nèi)患者而言，主要是液體總量及低滲液的進(jìn)量限制。

2 結(jié)果

用藥后當(dāng)天即血鈉上升、精神癥狀明顯緩解2例，2～5天精神癥狀消失、意識(shí)障礙恢復(fù)3例。表現(xiàn)為頑固性低鈉3例，最長(zhǎng)7天精神癥狀消失，有效應(yīng)答。1例術(shù)后肝功能惡化，出現(xiàn)肝腎綜合征表現(xiàn)，補(bǔ)鈉過(guò)程中發(fā)生橋腦中央髓鞘溶解，搶救無(wú)效死亡。其余病例治療5～15天血Na+恢復(fù)正常，原發(fā)病得到有效控制。9例治療前后血鈉演變趨勢(shì)見(jiàn)圖1。

9例術(shù)前2天及術(shù)后10天血鈉平均值演變趨勢(shì)

3 討論

大量文獻(xiàn)表明低鈉血癥有較高的發(fā)病率、病死率，低鈉血癥在住院患者中發(fā)生率可達(dá)15%～30%[4-5]。盡管大多數(shù)輕、中度低鈉血癥患者，癥狀輕微且預(yù)后良好，但急性、嚴(yán)重的低鈉血癥可致極高的致死率[6]。

低鈉血癥按發(fā)生機(jī)制分為低容量性、等容量性、高容量性等類(lèi)型[6]。本組9例肝切術(shù)后低鈉性腦病發(fā)生機(jī)制復(fù)雜。原因可能有：①肝源性：肝臟腫瘤、肝硬化等原發(fā)疾病基礎(chǔ)上，再行肝臟部分切除后，肝臟功能難以快速代償，影響糖、脂肪、蛋白的代謝，機(jī)體ATP產(chǎn)能不足，細(xì)胞Na+-K+泵功能失常。同時(shí)肝臟滅活醛固酮、抗利尿激素障礙，導(dǎo)致水鈉潴留，潴水大于潴鈉，血鈉被快速稀釋?zhuān)俪傻外c腦病的發(fā)生。其中1例術(shù)后并發(fā)肝功能失代償，大量腹水外引流與低血鈉發(fā)生直接相關(guān)。②SIAD（抗利尿激素分泌異常綜合征）：麻醉藥物、手術(shù)應(yīng)激、腫瘤、術(shù)后疼痛等引起機(jī)體異常釋放ADH（抗利尿激素），引發(fā)SIAD（抗利尿激素分泌異常綜合征）[7]。SIAD為引起本組病例頑固性低鈉的主要原因。本組3例頑固性低鈉病例尿Na+濃度＞22mmol/L，尿酸偏低。后期限水治療起效明顯，均有力支持SIAD診斷。③年齡：本組患者平均年齡58.3歲，雖無(wú)明確的手術(shù)禁忌，但肝腎等臟器功能儲(chǔ)備差，手術(shù)應(yīng)激調(diào)節(jié)機(jī)能缺乏，是SIAD發(fā)生的生理基礎(chǔ)，同時(shí)腦細(xì)胞對(duì)低血鈉敏感，導(dǎo)致低鈉性腦病的快速發(fā)生。④醫(yī)源性：術(shù)中、術(shù)后輸入大量等滲或低滲液、補(bǔ)鈉不足，血鈉被稀釋。本組2例存在靜脈輸入等滲液過(guò)量的情況，與麻醉、外科醫(yī)生對(duì)高血容量及血鈉紊亂的警惕不足有關(guān)。特別是手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)的患者，術(shù)中應(yīng)控制輸液，防止等滲液輸入過(guò)量。術(shù)前灌腸、術(shù)中出血、腹腔沖洗、胃腸減壓、腹腔管引流等也可，導(dǎo)致失鈉增多。

臨床實(shí)際工作中，低血鈉癥狀被原發(fā)病癥掩蓋者不在少數(shù)。本組病例均有肝臟原發(fā)疾病，術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)下，需要排除合并肝性腦病、肝源性麻醉藥代謝障礙等情況。對(duì)于術(shù)后麻醉復(fù)蘇慢、術(shù)后恢復(fù)延緩者，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低鈉血癥。低鈉性腦病的治療，需要重點(diǎn)考慮糾正血漿滲透壓的速度。在安全范圍內(nèi)，用高滲液快速升高血鈉濃度是必要的選擇。針對(duì)糖尿病、酒精成癮、營(yíng)養(yǎng)不良、年輕較瘦的女性患者，因其發(fā)生髓鞘溶解危險(xiǎn)度增高[8]，糾正低鈉速率最初宜24h＜8mmol/L。本組死亡病例出現(xiàn)橋腦髓鞘溶解的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀之前，已有肝腎綜合征表現(xiàn)。肝切除術(shù)后，快速高滲液糾鈉的同時(shí)，需防范容量負(fù)荷過(guò)重，以免導(dǎo)致肝硬化患者門(mén)脈高壓、肝腹水和肝腎綜合征的發(fā)生。本組4例同時(shí)使用呋塞米調(diào)節(jié)容量，效果良好。對(duì)補(bǔ)鈉后精神癥狀消失或血Na+達(dá)到125mmol/L以上者，仍需每日或隔日監(jiān)測(cè)血Na+濃度，防止低鈉反彈。

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（收稿：2014-10-12 修回：2014-12-03）

1浙江省衢州市十里豐醫(yī)院普外科（衢州 324019）；2浙江省衢州市中心醫(yī)院肝膽外科（衢州 324000）

方兵亮，Tel：13567002393；E-mail：391849775@qq.com