喬俊英，李凡，欒斌

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院，鄭州450052)

膿毒癥相關(guān)性腦病是由膿毒癥引起的可逆性腦功能障礙癥候群，其發(fā)病機(jī)制可能與腦血管功能障礙、氨基酸及神經(jīng)遞質(zhì)異常、炎癥損傷、氧化刺激和谷氨酸興奮毒性等有關(guān)［1］，是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)常見的腦病，臨床易誤診和漏診。現(xiàn)將我院兒童重癥監(jiān)護(hù)室(PICU)收住的膿毒癥相關(guān)性腦病患兒臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析，以探討其臨床特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年9月～2013年9月我院PICU病區(qū)收治的膿毒癥相關(guān)性腦病患兒36例，均符合2005年國際兒童膿毒癥會(huì)議發(fā)布的小兒膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，腦脊液檢查除壓力增高外無異常改變。既往均無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)直接感染、頭顱外傷、尿毒癥腦病、肝昏迷、毒物、藥物等原因引起的神經(jīng)系統(tǒng)病變。其中男25例、女11例，年齡(15.38±4.83)個(gè)月。原發(fā)病為肺炎12例、敗血癥16例、腸道感染6例、皮膚軟組織感染1例、骨髓炎1例。發(fā)病時(shí)間為原發(fā)病起病后(3.43±1.08)d?；純壕幸庾R(shí)障礙，其中深昏迷11例、淺昏迷12例、昏睡12例。均有抽搐，全身性發(fā)作26例、局部性發(fā)作10例、瞳孔對(duì)光反射消失2例。PICU住院時(shí)間(12.80±3.16)d。

1.2 觀察方法 入院后24 h內(nèi)對(duì)膿毒癥相關(guān)性腦病患兒進(jìn)行小兒危重病評(píng)分(PICS評(píng)分)［3］及改良Glasgow昏迷評(píng)分(GCS評(píng)分)［4］。＞80分為非危重患兒、70～80分為危重患兒、＜70分為極危重患兒。36例患兒可分為非危重組2例、危重組19例、極危重組15例。危重組死亡2例、放棄治療2例，極危重組死亡5例、放棄治療3例。按治療轉(zhuǎn)歸分為兩組:存活組24例，死亡組7例。觀察臨床特征，監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)腦電圖變化，病情好轉(zhuǎn)后做頭顱CT檢查，出院后繼續(xù)隨訪至3個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用±s表示，若方差齊兩組間比較采用t檢驗(yàn)，否則采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組或多組間的比較采用χ2檢驗(yàn)，若理論頻數(shù)小于5的格子數(shù)超過行×列表中總格子數(shù)的1/5，則用Fisher精確概率法;以α=0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 不同病情患兒臨床特征比較見表1。不同預(yù)后膿毒癥相關(guān)發(fā)表離病患兒臨床特征比較見表2。

2.2 不同預(yù)后膿毒癥相關(guān)發(fā)表離病患兒PICS評(píng)分、GCS評(píng)分比較結(jié)果 見表3。

2.3 腦電圖結(jié)果 36例患兒均檢測(cè)動(dòng)態(tài)腦電圖，14例表現(xiàn)中度彌散性異常，均好轉(zhuǎn)出院;22例腦電圖為重度異常改變，其中17例重度彌散性異常，死亡4例，放棄治療3例;5例無腦電活動(dòng)波，為腦靜息電位，死亡3例，放棄治療2例(出院后死亡)。

2.4 頭顱CT檢查結(jié)果 26例行頭顱CT檢查，10例因病情不穩(wěn)定未外出檢查。頭顱CT初期表現(xiàn)為全腦對(duì)稱性彌漫性腦水腫(腦室、腦溝、腦池變窄，或腦白質(zhì)與灰質(zhì)境界模糊)，或額頂顳部低密度改變及壞死，后期復(fù)查頭顱CT表現(xiàn)為腦溝增寬、腦室擴(kuò)大。依照病變程度和范圍分為:重度異常15例，中度異常11例。

2.5 治療及隨訪結(jié)果 積極搶救后，意識(shí)恢復(fù)24例，其中＜24 h 1例、24～72 h 3例、＞72 h～1周18例、＞1周2例，死亡7例，均無意識(shí)恢復(fù)。經(jīng)抗癲癇治療患兒抽搐癥狀均于1周內(nèi)逐漸控制。出院時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常16例，異常8例，其中，輕度聽力異常2例、運(yùn)動(dòng)輕度落后4例、肌張力輕度下降2例。對(duì)24例存活患兒隨訪3個(gè)月結(jié)果顯示，神經(jīng)系統(tǒng)檢查均完全恢復(fù)正常，頭顱影像學(xué)(CT或MRI)正常12例，異常12例，表現(xiàn)為腦溝增寬、腦室擴(kuò)大的腦萎縮征象。腦電圖隨訪15例，正常10例，輕度異常5例。

表1 不同病情患兒臨床特征比較(例)

表2 不同預(yù)后患兒臨床特征比較(例)

表3 不同預(yù)后患兒PICS評(píng)分、GCS評(píng)分比較(分)

3 討論

膿毒癥相關(guān)性腦病最初是由Bright于1827年以膿毒性腦病(SE)概念提出的，發(fā)病率8%～70%［5］。2003年Wilson 等［6］提出以膿毒癥相關(guān)性腦病來定義膿毒癥引起的腦功能障礙更為確切，認(rèn)為不是病原體直接引起，而是與多種炎癥介質(zhì)共同參與，引起腦血液動(dòng)力學(xué)改變、血腦屏障損傷、腦水腫、神經(jīng)元功能異常有關(guān)［1，7］。Terborg 等［8］認(rèn)為，腦血流的自主調(diào)節(jié)功能受損及全身血壓下降可直接影響腦循環(huán)，可能也是誘發(fā)膿毒癥相關(guān)性腦病的原因。臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均顯示，膿毒癥時(shí)血漿芳香族氨基酸過多致假神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生，干擾神經(jīng)細(xì)胞功能，出現(xiàn)一系列神經(jīng)精神癥狀甚至昏迷［9，10］。Sharshar等［11］對(duì)23例死于膿毒性休克患者腦組織病理檢查發(fā)現(xiàn)，微膿腫的發(fā)生率為9%，因此認(rèn)為微膿腫形成可能是膿毒癥患者大腦功能障礙的病理原因之一;白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子、谷氨酸，一氧化氮等可通過多種途徑作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng);另外多器官功能不全、藥物、不恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)液和補(bǔ)電解質(zhì)等造成的醫(yī)源性損傷也可能是腦損傷的原因。

APACHEⅡ評(píng)分是公認(rèn)的危重病病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)，主要應(yīng)用于成人ICU，兒科監(jiān)護(hù)室常應(yīng)用PCIS評(píng)分對(duì)患兒危重程度進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容包括心率、呼吸、血壓、動(dòng)脈氧分壓、pH、電解質(zhì)、腎功能、血紅蛋白及胃腸功能，不涉及神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估。而GCS評(píng)分可以補(bǔ)充PCIS評(píng)分的不足，兩種評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合應(yīng)用更有利于病情的準(zhǔn)確判斷。Eidelman等［12］研究發(fā)現(xiàn)，SE患者的病死率為33%～39%，APACHEⅡ評(píng)分≥20分時(shí)是SE患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)，本組膿毒癥相關(guān)性腦病患兒存活率為66.67%，與Eidelman等研究結(jié)論一致，且死亡組PICS評(píng)分和GCS評(píng)分均明顯低于存活組。PICS評(píng)分和GCS評(píng)分呈正相關(guān)，表明病情越嚴(yán)重，腦病發(fā)生率越高，腦病越重，死亡率越高。同樣對(duì)于非危重組、危重組和極危重組三組患兒的臨床特征進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，高熱、深昏迷、頭顱CT重度異常和存活率在三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而全身性癲癇發(fā)作和腦電圖重度異常率隨著危重程度加重而逐漸升高;存活組和死亡組比較，高熱、全身性癲癇發(fā)作和頭顱CT重度異常發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但死亡組深昏迷和腦電圖重度異常發(fā)生率明顯高于存活組。提示膿毒癥相關(guān)性腦病的發(fā)生與機(jī)體全身炎癥反應(yīng)程度和其他臟器功能狀態(tài)有著密切關(guān)系，腦病越重，PICS評(píng)分越低，而PICS評(píng)分越低，腦病的臨床表現(xiàn)越重，病死率越高。PICS評(píng)分和GCS評(píng)分對(duì)于膿毒癥及膿毒癥相關(guān)性腦病臨床及預(yù)后的評(píng)估有重要意義，從這個(gè)角度也證明了這兩種評(píng)分系統(tǒng)在兒科急危重病病情評(píng)估中的價(jià)值。

研究表明，腦電圖是診斷膿毒癥相關(guān)性腦病最敏感的實(shí)驗(yàn)檢查［13］，即使神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常的菌血癥患者，腦電圖亦可表現(xiàn)為輕度彌漫性可逆性異常腦電波。本研究發(fā)現(xiàn)，36例患兒均發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)腦電圖異常，14例表現(xiàn)中度彌散性異常;17例重度彌散性異常，死亡4例，放棄治療3例;5例無腦電活動(dòng)波，為腦靜息電位，死亡3例，放棄治療2例，出院后不久死亡。提示腦電圖異常越嚴(yán)重，預(yù)后越差，特別腦電圖呈腦靜息電位者，無一例存活。后期隨訪發(fā)現(xiàn)，即使患兒臨床癥狀和體征恢復(fù)，部分患兒仍有腦電圖異常。因此認(rèn)為腦電圖尤其動(dòng)態(tài)腦電圖對(duì)膿毒癥相關(guān)性腦病有重要的臨床診斷價(jià)值，不僅可以幫助早期發(fā)現(xiàn)腦病，而且可以判斷病情和預(yù)后，這與國內(nèi)的相關(guān)研究［14］一致。

感染中毒性腦病是兒科常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，多見于敗血癥、肺炎、中毒性痢疾、傷寒、腦膿腫等急性感染性疾病的早期或極期。毒素作用使腦部血管通透性增加，神經(jīng)細(xì)胞腫脹，血管周圍水分增多，產(chǎn)生急性彌漫性腦水腫;毒素亦可使腦血管痙攣，引起腦組織缺氧和缺血，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，甚至出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血;腦組織廣泛充血和水腫，神經(jīng)細(xì)胞混濁腫脹，血管內(nèi)皮細(xì)胞增生可導(dǎo)致管腔閉塞，引起局部腦組織壞死液化。頭顱CT表現(xiàn)多樣，多數(shù)表現(xiàn)為腦室、腦溝、腦池變窄甚至消失，白質(zhì)與灰質(zhì)境界模糊不清，局部低密度影，甚至液化壞死灶，大多病例預(yù)后良好，恢復(fù)期頭顱CT顯示輕中度腦萎縮征象。本組病例初期頭顱CT表現(xiàn)為全腦對(duì)稱性彌漫性腦水腫(腦室、腦溝、腦池變窄，或腦白質(zhì)與灰質(zhì)境界模糊)，或額頂顳部低密度改變及壞死，后期復(fù)查頭顱CT表現(xiàn)為腦溝增寬、腦室擴(kuò)大的腦萎縮征象，與感染中毒性腦病相似，推測(cè)膿毒癥相關(guān)性腦病與感染中毒性腦病有相同的發(fā)病機(jī)制和病理改變，后者臨床表現(xiàn)相對(duì)嚴(yán)重，病死率高，預(yù)后較差;但對(duì)于存活患者，神經(jīng)系統(tǒng)損傷大多可以逐漸恢復(fù)。本組病例經(jīng)積極搶救后，多數(shù)在1周內(nèi)意識(shí)恢復(fù)，1周以上意識(shí)不恢復(fù)者，預(yù)后較差?；純撼榇ぐY狀均于1周內(nèi)逐漸控制，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)大多恢復(fù)正常，出院時(shí)僅2例輕度聽力異常，4例運(yùn)動(dòng)輕度落后，2例肌張力輕度下降，但3個(gè)月隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)全部恢復(fù)正常，盡管其中一部分頭顱影像學(xué)檢查仍為異常，但主要表現(xiàn)為腦溝增寬、腦室擴(kuò)大的腦萎縮征象。因此，如患兒度過急性期，膿毒癥相關(guān)性腦病的神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)尚有較大空間，CT檢查可顯示腦損傷的程度類型以及范圍，有助于臨床預(yù)后的判斷。

膿毒癥是兒科常見危重癥，膿毒癥相關(guān)性腦病是排他性診斷，早期的腦損傷是可逆性的，一旦惡化則難以逆轉(zhuǎn)。早期PICS評(píng)分、GCS評(píng)分，動(dòng)態(tài)腦電圖和頭顱影像學(xué)檢查對(duì)膿毒癥相關(guān)性腦病臨床及預(yù)后評(píng)估有重要意義，臨床應(yīng)密切觀察患兒意識(shí)狀態(tài)及行為，積極治療膿毒癥，盡早保護(hù)腦功能，防治器官功能衰竭，提高生存率，改善預(yù)后。

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