王猛 張永光 高藝博

河南周口市中醫(yī)院神經(jīng)外科 周口 466000

腦出血是一種具有較高致殘和致死率的神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病[1]。保守治療血腫吸收慢、并發(fā)癥多。因此，應(yīng)及時(shí)實(shí)施手術(shù)清除血腫、降低顱內(nèi)壓，以有效改善患者預(yù)后[2-3]。腦溝間入路與皮層造瘺顯微手術(shù)是治療基底節(jié)區(qū)腦出血的主要微創(chuàng)手術(shù)方式，但對(duì)兩種術(shù)式的療效及安全性，目前臨床尚未達(dá)成共識(shí)[4]?；诖?，我們開(kāi)展本項(xiàng)小樣本前瞻性研究，以探討腦溝間入路與皮層造瘺顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審批，納入2016-01—2020-01于我院行顯微手術(shù)治療的92例自發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次發(fā)病，并經(jīng)顱腦CT檢查確診。(2)患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦室量出血>50 mL。(2)凝血功能障礙、全身感染性疾病，以及顱外傷導(dǎo)致的出血。(3)呼吸衰竭等危重患者。根據(jù)手術(shù)方法不同分為皮層造瘺組(47例)與腦溝間入路組(45例)。

1.2方法氣管插管全麻，在頭皮標(biāo)示血腫位置、外側(cè)裂、中央溝，擬暴露骨窗位位于側(cè)裂遠(yuǎn)端緣上回。在耳廓上方至頂結(jié)節(jié)附近作直切口，采用乳突擴(kuò)張器撐開(kāi)軟組織，暴露顱骨。顳側(cè)銑開(kāi)2.5 cm×3.0 cm骨瓣。20%甘露醇125 mL靜脈滴注，C形剪開(kāi)硬腦膜。皮層造瘺組：根據(jù)CT定位，在血腫最近處行皮層造瘺，進(jìn)入血腫腔清除血腫。腦溝間入路組：在外側(cè)裂遠(yuǎn)端上支緣顳橫回、上回之間腦溝，將蛛網(wǎng)膜銳性分離約2.0 cm。如顱內(nèi)壓較高，予以部分解剖后再經(jīng)腦溝外側(cè)緣上回皮質(zhì)穿刺血腫腔，取出部分血腫并減壓。對(duì)腦溝蛛網(wǎng)膜銳性分離，經(jīng)腦溝底部皮層靠近血腫腔附近將無(wú)血管區(qū)皮層切開(kāi)1.0～1.5 cm，進(jìn)入血腫腔，調(diào)整視野后清除血腫。2組均在顯微鏡下操作，注意保護(hù)皮層組織，減少牽拉避免對(duì)腦溝血管造成損傷。輕柔吸引，生理鹽水配合沖洗血腫，盡量清除血腫，采用雙極電凝止血。確定無(wú)活動(dòng)性出血后，縫合硬膜。對(duì)血腫破入腦室者術(shù)后放置引流管。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，預(yù)防并發(fā)癥。定期復(fù)查顱腦CT，了解血腫吸收情況。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)采用格拉斯哥昏迷評(píng)分量表(GCS)[5]評(píng)分評(píng)估2組患者術(shù)前及術(shù)后1周時(shí)的昏迷程度：總分3～15分，分?jǐn)?shù)越高昏迷程度越輕。(2)術(shù)后6個(gè)月，采用改良Rankin量表(mRs)評(píng)級(jí)[6]評(píng)價(jià)神經(jīng)功能恢復(fù)效果：完全無(wú)癥狀為0級(jí)。無(wú)明顯功能障礙，可完成日常生活及工作為1級(jí)。輕度殘疾，無(wú)法完成病前所有活動(dòng)，但無(wú)須他人幫助為2級(jí)。中度殘疾，日常生活需部分幫助，可獨(dú)立行走為3級(jí)。中重度殘疾，無(wú)法獨(dú)立行走，需他人幫助完成日常生活為4級(jí)。重度殘疾，二便失禁，臥床，日常生活需完全依賴(lài)他人為5級(jí)。死亡為6級(jí)。(3)并發(fā)癥(再出血、肺部感染、腦水腫、腦梗死)。(4)術(shù)后2周復(fù)查血腫殘留情況(>術(shù)前血腫5%為血腫殘留)。

2 結(jié)果

2.1基線資料研究周期內(nèi)共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者92例。2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2昏迷程度術(shù)前2組患者的GCS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2組患者的GCS評(píng)分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者的GCS評(píng)分比較分)

2.3神經(jīng)功能腦溝間入路組mRs評(píng)級(jí)優(yōu)于皮層造瘺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者的mRs評(píng)級(jí)比較[n(%)]

2.4并發(fā)癥、血腫殘留2組并發(fā)癥發(fā)生率及血腫殘留率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組患者的并發(fā)癥、血腫殘留比較[n(%)]

3 討論

隨著對(duì)腦顯微解剖學(xué)研究的不斷深入，腦溝間入路和皮層造瘺顯微手術(shù)通過(guò)顯微鏡精準(zhǔn)定位病灶，利用腦溝、裂、池等結(jié)構(gòu)將深部病灶暴露，充分釋放腦脊液，較少牽拉正常腦組織，可有效減少對(duì)腦組織損傷[7]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后腦溝間入路組和皮層造瘺組GCS評(píng)分均高于術(shù)前，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后腦溝間入路組mRs評(píng)級(jí)優(yōu)于皮層造瘺組，而且組間并發(fā)癥發(fā)生率及血腫殘留率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明對(duì)自發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血患者實(shí)施腦溝間入路和皮層造瘺顯微手術(shù)均有較好的臨床效果，但腦溝間入路顯微手術(shù)更有利于改善患者神經(jīng)功能恢復(fù)。其原因在于：(1)皮層造瘺顯微手術(shù)雖然操作簡(jiǎn)單，且術(shù)中可根據(jù)需求適當(dāng)擴(kuò)大瘺口，暴露較為充分，無(wú)須對(duì)重要血管進(jìn)行過(guò)分牽拉，能最大限度減輕對(duì)腦皮層的損傷[8]。但需對(duì)大腦中動(dòng)脈血管及分支進(jìn)行解剖分離，因周?chē)匾鼙┞犊臻g受限，術(shù)中損傷大腦中動(dòng)脈或及其分支風(fēng)險(xiǎn)較大，易導(dǎo)致大面積腦梗死，影響患者神經(jīng)功能的順利恢復(fù)。因此，要求術(shù)者有豐富的操作經(jīng)驗(yàn)及較高的技術(shù)水平。(2)腦溝間入路顯微手術(shù)利用腦溝間的自然通道進(jìn)行操作，分離解剖腦溝，并經(jīng)腦溝皮層入路進(jìn)入基底節(jié)區(qū)及血腫腔。由于此路徑腦溝血管分布較少，損傷皮層及正常腦組織的風(fēng)險(xiǎn)較小，可有效保護(hù)功能區(qū)及重要血管，更利于對(duì)責(zé)任血管的精確操作；經(jīng)腦溝和裂到達(dá)病灶區(qū)域，可減少因皮層造瘺對(duì)神經(jīng)纖維及腦細(xì)胞的損傷，有效保護(hù)腦部功能，有利于神經(jīng)功能恢復(fù)；腦溝間入路不受血腫位置影響，對(duì)于任何部位血腫均可進(jìn)行腦溝分離、清除，血腫清除效果得到進(jìn)一步增強(qiáng)；切開(kāi)部位為腦溝底部皮質(zhì)，該區(qū)域?yàn)楣δ芸瞻讌^(qū)，對(duì)大腦皮層功能的保護(hù)更好。

施術(shù)時(shí)需注意：術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)于出血量30～50 mL，中線移位≤1 cm的基底節(jié)區(qū)腦出血患者，可行腦溝間入路顯微手術(shù)。對(duì)于發(fā)生在外囊、殼核部位的血腫患者，皮層造瘺顯微手術(shù)效果較好。本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，故仍需大樣本、長(zhǎng)時(shí)間隨訪研究，進(jìn)一步比較腦溝間入路和皮層造瘺顯微手術(shù)治療自發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血患者的效果。