陳繼英，孫道萍，陳文明，孫忠亮

(濟寧市第一人民醫(yī)院，山東濟寧272100)

兩性霉素B(AmB)作為侵襲性真菌感染的一線治療藥物，其抗真菌譜廣，療效肯定，價格低廉。但是卻易引起多種急慢性并發(fā)癥，其中最重要的是腎功能損害［1］。通過監(jiān)測AmB應用后的腎功能變化，及早發(fā)現(xiàn)腎損害，降低AmB用量或暫停用藥，可逆轉(zhuǎn)腎功能損害。血清肌酐(Scr)是目前檢測腎功能最常用的指標，特異性較高，但敏感性較差。血清胱抑素C(CysC)近年來被認為是一項敏感的反映腎功能的指標。本研究比較了血清CysC和Scr在監(jiān)測AmB相關(guān)早期腎損害中的價值。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取濟寧市第一人民醫(yī)院2008～2013年惡性血液病化療后應用AmB治療真菌感染的患者30例，均符合我國血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標準［2］?；颊吣?7例、女13例，年齡17～58歲、中位年齡44歲，其中確診者9例，臨床診斷者18例，擬診者3例。確診侵襲性真菌感染者中包括肺曲霉菌病6例，白色念珠菌病3例。呼吸道感染者23例，血液系統(tǒng)感染者3例，消化道感染者1例。基礎(chǔ)疾病包括急性非淋巴細胞白血病20例，急性淋巴細胞白血病8例，慢性淋巴細胞白血病1例和骨髓增生異常綜合征1例。該研究獲得了濟寧市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，并取得受試對象及其親屬的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者采用AmB(華北制藥廠生產(chǎn)，25mg/支)治療，開始劑量為5mg/d，避光輸注8 h以上，以后每日增加5mg直至達到0.6～0.7mg/(kg·d)，最大劑量不超過40mg/d。用藥前常規(guī)給予地塞米松5mg靜滴，如無反應逐漸減量并停用，同時口服及靜脈補鉀6～8 g。治療期間監(jiān)測肝功、腎功、電解質(zhì)及尿常規(guī)。對血尿素氮及Scr輕度升高者AmB減半量應用，血尿素氮及Scr顯著升高者停用。

1.2.2 檢測方法 惡性血液病患者在AmB應用當天、應用后1周、2周及4周分別采集晨起空腹靜脈血2 mL，測定血清CysC及Scr水平。CysC檢測采用免疫比濁法，Scr檢測采用堿性苦味酸法，試劑盒均購自寧波瑞源生物科技有限公司，均采用全自動生化分析儀測定。CysC參考值0.55～1.07mg/L，Scr參考值40～105 μmol/L。肌酐清除率(Ccr)采用Cockcroft-Gault公式計算。當天清晨采取患者空腹血，測定血清 Scr，將體質(zhì)量(kg)、年齡(歲)、Scr(μmol/L)帶入方程:男性Ccr(mL/min)=［(140-年齡)×體質(zhì)量×88.4］/(72×Scr)，女性 Ccr(mL/min)=［(140-年齡)×體質(zhì)量×88.4×0.85］/(72×Scr)。Ccr正常值:80～120 mL/min。Ccr下降20%以上視為腎功能損害。51～70 mL/min為腎功能輕度損害，31～50 mL/min為腎功能中度損害，30 mL/min以下為腎功能重度損害。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，兩樣本均數(shù)比較采用配對t檢驗，相關(guān)關(guān)系采用Pearson相關(guān)系數(shù)和一元線性回歸分析。用Medcalc5.3統(tǒng)計軟件做CysC及Scr的受試者工作曲線(ROC曲線)，并比較兩者ROC曲線下面積(AUC)，評估兩者對AmB腎損害的診斷效能。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 AmB相關(guān)腎損害的發(fā)生情況 AmB使用的累積劑量平均為543mg(125～2 950mg)，療程平均22 d(7～58 d)，有效者23例、無效者7例，其中2例因肺部感染并呼吸循環(huán)衰竭死亡。根據(jù)Ccr下降程度，發(fā)生腎功能損害者14例，其中包括輕度損害者8例、中度損害者4例、重度損害者2例。根據(jù)有無腎損害，將患者分為腎損害組14例，無腎損害組16例。腎功能損害發(fā)生的中位時間為AmB應用后第10天。對中重度受損者減量或停用后腎功能均恢復。

2.2 腎損害組與無腎損害組AmB治療前后血清CysC、Scr與Ccr水平比較 腎損害組AmB治療后Scr水平較治療前升高(P=0.023)，平均上升(37.32±36.83)μmol/L;AmB治療后血清CysC水平亦較治療前上升(0.87±0.53)mg/L(P=0.034);AmB治療后Ccr較治療前下降(49.2±18.8)mL/min(P=0.001)。無腎損害組AmB治療前后Scr水平無明顯變化(P=0.315);CysC水平在AmB治療后升高(0.25±0.21)mg/L(P=0.034);另外，治療后Ccr較治療前下降(P=0.046)，平均下降(17.3±19.2)mL/min。見表1。

表1 兩組AmB治療前后血清CysC、Scr與 Ccr水平比較 (±s)

表1 兩組AmB治療前后血清CysC、Scr與 Ccr水平比較 (±s)

注:與同組AmB治療前比較，*P＜0.05。

組別 n CysC(mg/L)Scr(μmol/L)Ccr(mL/min)腎損害組14 AmB治療前 0.79±0.31 42.15±18.54 113.8±21.7 AmB治療后 1.75±0.62*79.76±42.78*64.8±13.2*無腎損害組 16 AmB治療前 0.87±0.13 58.16±12.77 98.2±14.7 AmB治療后 1.13±0.26*62.15±18.54 85.4±19.2*

2.3 血清CysC、Scr與Ccr的相關(guān)性 AmB治療前及治療后Ccr和血清CysC水平均具有相關(guān)性(r分別為 -0.817、-0.829，P 分別為 0.023、0.028)，而與血清Scr水平無顯著相關(guān)性(r分別為-0.720、-0.741，P 分別為0.057、0.068)。

2.4 CysC及Scr診斷腎功能損害的準確性 由ROC曲線(圖1)可以看出CysC ROC曲線下AUC為0.943±0.044，Scr為0.767±0.082，兩者比較，Z=1.966，P=0.049。

圖1 血清CysC及Scr的ROC曲線

3 討論

腎功能損害是AmB最嚴重的并發(fā)癥。高達80%患者應用AmB過程中可發(fā)生不同程度的腎功能損害，表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥、Scr升高、多尿、低鉀、低鎂血癥等，導致住院期延長、病死率增加。脂質(zhì)體形式AmB可有效降低AmB腎毒性，但價格昂貴，療效并不增加，且輸注相關(guān)不良事件的發(fā)生率相對較高，適合于已存在腎功能損害的患者或?qū)mB耐藥者［3］。研究表明AmB早期腎毒性主要發(fā)生于治療后前2周內(nèi)，且大部分為可逆的［4，5］。因此，通過密切監(jiān)測AmB治療過程中的腎功能變化，及早識別其危險因素并干預，預防腎損害的發(fā)生，可能是降低其腎毒性的更有效方法，尤其對于高?；颊吒鼮橹匾?。

早期腎小球濾過率(GFR)是評價腎功能最有利的指標。菊粉清除率及99m锝—二乙三胺五醋酸法是檢測GFR的金標準，但操作繁瑣、價格昂貴、具有放射性，難以廣泛應用。由Cockroft-Gault公式計算所得的Ccr是目前評估GFR的常用指標，尤其當GFR正常或僅有輕中度下降時，Ccr與GFR幾乎相等，兩者比值為1.15。本研究利用Cockroft-Gault公式計算Ccr發(fā)現(xiàn)，AmB應用后46.7%患者Ccr水平下降大于20%，即發(fā)生腎損害。Ccr顯著下降的中位時間為AmB應用后第10天，腎損害組下降水平顯著高于無腎損害組，提示Ccr對監(jiān)測AmB腎毒性具有一定指導意義。然而當GFR明顯下降時，Ccr不能準確反映GFR。

Scr是目前檢測腎功能最常用的指標。研究發(fā)現(xiàn)，80%患者應用 AmB后可出現(xiàn) Scr水平升高，40%～60%患者Scr可升高2倍。使用AmB劑量大于4 g者44%可發(fā)生慢性腎功能衰竭，而使用劑量低于1 g者僅8%發(fā)生慢性腎功能不全［6］。多項研究將Scr水平升高2倍或大于133 μmol/L(1.5mg/dL)作為 AmB 腎損害的標準。Subirà 等［7］報道，18歲以上惡性血液病化療后或自體移植后粒細胞缺乏患者使用AmB后，91%出現(xiàn)Scr水平升高，平均升高水平達30 μmol/L。本研究中，發(fā)生AmB腎損害者Scr水平較治療前顯著升高，升高水平可達37.32 μmol/L;而在未出現(xiàn)腎損害者，雖然AmB治療后Ccr顯著降低，但Scr水平無統(tǒng)計學變化，且兩者缺乏相關(guān)性，提示血清Scr在診斷AmB腎損害方面具有較高特異性，但在監(jiān)測早期腎功能變化方面的作用有限。既往研究亦證實，Scr診斷腎損害的特異性較高，但敏感性較差，血清Scr反映腎損害程度往往滯后于實際的腎損害程度。另外，Scr還受多種非腎性因素影響［8］。

CysC是半胱氨酸蛋白酶抑制劑家族成員之一，由體內(nèi)有核細胞產(chǎn)生，廣泛分布于血液、腦脊液等多種細胞外液中。其生成速度穩(wěn)定，不受性別、年齡、炎癥、腫瘤、肌肉活動、飲食攝入等非腎因素影響。血中CysC能夠自由通過腎小球濾過，在近端小管中大多被吸收和降解，不會重新回到血液中，且腎臟是清除循環(huán)中CysC的惟一器官，而腎小管也不分泌CysC，因此其濃度主要由GFR決定，可作為理想的反映GFR的敏感指標［9］。已有研究證明，多種慢性腎臟病患者血清CysC可比Scr等其他腎功能指標更敏感、更準確地反映GFR，有利于早期診斷及干預，延遲終末期腎臟病的發(fā)生［10］;在急性腎功能損害中，CysC升高較Scr早，與GFR相關(guān)性更好，可作為急性腎功能損害的早期預測指標之一［11］;CysC還可用于腎移植后以及化療等治療后腎功能的監(jiān)測，有利于早期準確地判斷腎功能恢復情況，對調(diào)整臨床用藥具有重要意義，較Scr等指標更有優(yōu)越性［12］。本研究發(fā)現(xiàn)，AmB應用后血清CysC較治療前顯著升高，且與Ccr相關(guān)性較好;腎損害組CysC升高程度高于無腎損害組;另外，ROC曲線下AUC比較則進一步證實CysC在診斷腎功能損害的準確性方面優(yōu)于Scr，提示CysC可用于早期預測AmB相關(guān)腎損害，指導該藥物的合理應用。其檢測方法簡單易行，價格低廉，可與血清Scr同時檢測用于評估腎臟損害。然而，血清CysC水平是否還受到其他因素，如感染、貧血、糖皮質(zhì)激素應用等影響還有待于進一步論證。

總之，本研究表明腎損害在AmB治療后早期即出現(xiàn)，加強腎功能早期監(jiān)測將有助于降低腎損害的發(fā)生。Scr水平升高可反映AmB的腎毒性，但在監(jiān)測AmB治療后早期腎功能變化方面作用有限。CysC可更早更準確地反映AmB相關(guān)腎損害，對該藥物的合理應用有一定的臨床指導意義。

［1］Laniado-Laborín R，Cabrales-Vargas MN.Amphotericin B:side effects and toxicity［J］.Rev Iberoam Micol，2009，26(4):223-227.

［2］中華內(nèi)科雜志編輯委員會.血液病、惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標準和治療原則［J］.中國內(nèi)科雜志，2005，7(44):554-556.

［3］White MH，Bowden RA，Sandler ES，et al.Randomized，doubleblind clinical trial of amphotericin B colloidal dispersion vs.amphotericin B in the empirical treatment of fever and neutropenia［J］.Clin Infect Dis，1998，27(2):296-302.

［4］Luber AD，Maa L，Lam M，et al.Risk factors for amphotericin B-induced nephrotoxicity［J］.J Antimicrob Chemother，1999，43(2):267-271.

［5］Bagnis CI，Deray G.Amphotericin B nephrotoxicity［J］.Saudi J Kidney Dis Transpl，2002，13(4):481-491.

［6］Berdichevski RH，Luis LB，Crestana L，et al.Amphotericin B-related nephrotoxicity in low-risk patients［J］.Braz J Infect Dis，2006，10(2):94-99.

［7］Subirà M，Martino R，Gómez L.Low-dose amphotericin B lipid complex vs.conventional amphotericin B for empirical antifungal therapy of neutropenic fever in patients with hematologic malignancies--a randomized，controlled trial［J］.Eur J Haematol，2004，72(5):342-347.

［8］Perrone RD，Madias NE，Levey AS.Serum creatinine as an index of renal function:new insights into old concepts［J］.Clin Chem，1992，38(10):1933-1953.

［9］Filler G，B?kenkamp A，Hofmann W，et al.Cystatin C as a marker of GFR-history，indications，and future research［J］.Clin Biochem，2005，38(1):1-8.

［10］Jeon YL，Kim MH，Lee WI，et al.Cystatin C as an early marker of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes［J］.Clin Lab，2013，59(11-12):1221-1229.

［11］Ahlstr?m A，Tallgren M，Peltonen S，et al.Evolution and predictive power of serum Cystatin C in acute renal failure［J］.Clin Nephrol，2004，62(5):344-350.

［12］Ayub S，Zafar MN，Aziz T，et al.Evaluation of renal function by cystatin C in renal transplant recipients［J］.Exp Clin Transplant，2014，12(1):37-40.