韓驍，田偉，劉波，何達(dá)，呂艷偉，王華棟

(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

頸椎間盤突出癥是頸椎人工間盤置換手術(shù)的最佳適應(yīng)證［1］。但是，頸椎間盤突出癥患者可能合并其他影像學(xué)診斷，尤其在節(jié)段型頸椎后縱韌帶骨化(OPLL)患者中，合并頸椎間盤突出的幾率高達(dá)82.8%［2］。根據(jù)頸椎退行性疾病的積水潭診斷分類［3］，這類患者應(yīng)被診斷為頸椎間盤突出癥合并OPLL的影像學(xué)診斷。雖然，OPLL不是造成脊髓壓迫癥狀的原因，但是，OPLL的進(jìn)展會(huì)影響人工間置換術(shù)后假體的活動(dòng)度，因而是該手術(shù)的禁忌證［4，5］。頸椎間盤突出癥合并椎體后緣或者間盤輕微骨化的患者，需要與合并OPLL相鑒別。目前，尚未明確此類患者是否是ADR的適應(yīng)證。本研究旨在觀察頸椎間盤突出癥合并輕微骨化患者人工間置換術(shù)后置換節(jié)段活動(dòng)度保持情況，以及此類患者是否會(huì)發(fā)展為典型的OPLL，進(jìn)一步明確人工間置換術(shù)的禁忌證。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2004年3月～2011年7月北京積水潭醫(yī)院脊柱外科收治因頸椎間盤突出癥行單節(jié)段Bryan人工頸椎間盤置換術(shù)患者54例，其中男31例，女23例;年齡25～67歲，平均45歲;術(shù)后隨訪24～108個(gè)月，平均55.8個(gè)月。本研究?jī)H納入第一診斷為頸椎間盤突出癥的患者，排除第一診斷為退行性頸椎管狹窄癥的患者。根據(jù)術(shù)前頸椎CT是否合并椎體后緣或者間盤的輕微骨化，將患者分為兩組。A組42例合并椎體后緣或者間盤輕微骨化，男24例、女18例，年齡(46.6±8.3)歲，隨訪(58.2±28.6)個(gè)月;B組12例為單純的頸椎間盤突出癥，男7例、女5例，年齡(40.8±8.0)歲，隨訪(47.3±20.1)個(gè)月，兩組年齡外，其性別、隨訪時(shí)間具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，患者取仰臥位，頭部中立位。C6、7節(jié)段取頸前左側(cè)橫弧形切口;其余節(jié)段取頸前右側(cè)橫弧形切口;逐層分離，于病變椎間隙插入標(biāo)記針。C型臂透視確定位置后放置Bryan人工頸椎間盤操作系統(tǒng)，切除病變椎間盤。用椎間撐開(kāi)器撐開(kāi)，安放雙通道打磨導(dǎo)向器;確定磨削深度后，用盤狀磨頭精確打磨出人工椎間盤植入面的外形。減壓后植入假體，C型臂透視確認(rèn)位置滿意后，按常規(guī)關(guān)閉切口。

1.2.2 置換節(jié)段活動(dòng)度及OPLL判斷方法 ①置換椎間隙活動(dòng)度:應(yīng)用術(shù)前及末次隨訪時(shí)動(dòng)力位X線片，記錄過(guò)屈、過(guò)伸位置換椎間隙上、下終板的平行線間夾角的差值。所有數(shù)據(jù)均由兩名獨(dú)立的臨床醫(yī)生應(yīng)用“Viewpro”軟件對(duì)原始Dicom數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)量，并取平均值。②OPLL:應(yīng)用末次隨訪時(shí)軸位、矢狀位及冠狀位CT，判斷手術(shù)節(jié)段是否發(fā)生融合、骨化，是否發(fā)展為典型的OPLL。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組置換節(jié)段活動(dòng)度比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組置換節(jié)段活動(dòng)度比較(±s)

表1 兩組置換節(jié)段活動(dòng)度比較(±s)

組別 置換節(jié)段活動(dòng)(°)術(shù)前 末次隨訪A組10.6±5.4 9.8±5.3 B組 10.9±5.1 9.7±4.1 t-0.177 0.055 P 0.860 0.956

2.2 兩組OPLL發(fā)生情況比較 A組有2例分別在隨訪81及96個(gè)月時(shí)發(fā)展為典型的節(jié)段型OPLL，但是活動(dòng)度均有保留，分別為6.2°及15.4°(插頁(yè)Ⅰ圖1);剩余40例骨化沒(méi)有明顯進(jìn)展(插頁(yè)Ⅰ圖2)或消失(插頁(yè)Ⅰ圖3)。A組5例末次隨訪活動(dòng)度＜2°的患者，其中4例由于適應(yīng)證選擇不當(dāng)(術(shù)前置換節(jié)段活動(dòng)度均＜3.5°)、1例在鉤椎關(guān)節(jié)發(fā)生融合(插頁(yè)Ⅰ圖4)。

圖1 頸椎間盤突出癥合并輕微骨化術(shù)后發(fā)展為OPLL的CT圖像

圖2 頸椎間盤突出癥合并輕微骨化術(shù)后無(wú)進(jìn)展CT圖像

圖3 頸椎間盤突出癥合并輕微骨化術(shù)后消失CT圖像

圖4 頸椎間盤突出癥合并輕微骨化術(shù)后鉤椎關(guān)節(jié)處發(fā)生融合CT圖像

3 討論

隨著人類生活方式及工作環(huán)境的巨大變化，頸椎病已成為一種臨床常見(jiàn)多發(fā)病。2011年北京地區(qū)骨科疾病流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)提示，頸椎疾病已嚴(yán)重威脅人群健康。按目前北京市常住人口1 960萬(wàn)人計(jì)算，本市頸椎病患病人數(shù)已突破260萬(wàn)［7］。在需要手術(shù)治療的頸椎病中，絕大多數(shù)是由椎間盤退變引起的。頸椎前路減壓椎間融合術(shù)是目前治療嚴(yán)重頸椎間盤退行性疾病的經(jīng)典手術(shù)方法，但卻以犧牲部分脊柱功能和加速相鄰節(jié)段間盤退變?yōu)榇鷥r(jià)。人工間盤置換術(shù)由此應(yīng)運(yùn)而生，其具有保留手術(shù)節(jié)段活動(dòng)，保持運(yùn)動(dòng)節(jié)段生物力學(xué)環(huán)境的特點(diǎn)，同時(shí)提供脊柱所需要的穩(wěn)定性，被認(rèn)為是最有發(fā)展前景的脊柱生物力學(xué)重建技術(shù)［8］。從解除壓迫、緩解癥狀方面來(lái)說(shuō)，人工間盤置換術(shù)已經(jīng)取得了眾多中期研究的支持［9，10］。

保留手術(shù)節(jié)段活動(dòng)，保持運(yùn)動(dòng)節(jié)段的生物力學(xué)環(huán)境是人工間盤置換術(shù)的基本理念。因此，手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度的保持是評(píng)估人工間盤置換術(shù)效果的重要指標(biāo)。田偉等［1］對(duì)50例Bryan人工間盤置換患者術(shù)后3 a隨訪結(jié)果顯示，術(shù)前置換椎間隙高度丟失的患者，在末次隨訪時(shí)置換節(jié)段活動(dòng)度不能得到很好的保持。Tian等［6］對(duì)57例進(jìn)行Bryan人工間盤置換患者的平均7 a隨訪研究結(jié)果顯示，末次隨訪置換節(jié)段活動(dòng)度7.8°±4.3°與術(shù)前置換節(jié)段活動(dòng)度8.8°±3.8°相關(guān)性好，且無(wú)明顯差異。末次隨訪節(jié)段活動(dòng)度的影響因素分析得出，術(shù)前節(jié)段活動(dòng)度、患者年齡、間盤置入角度和間盤置入深度可以影響ADR術(shù)后長(zhǎng)期節(jié)段活動(dòng)度。

異位骨化是指正常情況下無(wú)骨組織的組織內(nèi)發(fā)生骨形成，是人工頸椎間盤置換術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致椎間融合進(jìn)而致使頸椎活動(dòng)度降低或消失的最主要原因［11］。異位骨化的發(fā)生率報(bào)道差異較大，不同文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率為0～94.1%［12，13］。存在如此巨大差異的原因包括應(yīng)用非甾體抗炎藥、患者的選擇、手術(shù)技術(shù)等，但其中最重要的原因是評(píng)價(jià)方式不準(zhǔn)確［14］。在很多關(guān)于異位骨化的報(bào)告中，并未嚴(yán)格區(qū)分或者無(wú)法區(qū)分該“異位骨化”是否是真正的異位骨化［14］。異位骨化的影像學(xué)診斷存在問(wèn)題，也會(huì)導(dǎo)致異位骨化發(fā)生率的差異。2010年Spine雜志發(fā)表的文章［15］中，圖6明明是 OPLL，卻被作者當(dāng)成了異位骨化，而且，該患者術(shù)前的側(cè)位片已經(jīng)存在。本研究觀察對(duì)象椎體后緣輕微骨化也是可能影響人工間盤置換術(shù)后遠(yuǎn)期活動(dòng)度的因素，需要與異位骨化相鑒別。二者可通過(guò)術(shù)前、術(shù)后不同位置的影像學(xué)檢查進(jìn)行對(duì)比評(píng)估。本研究的輕微骨化在術(shù)前即存在，發(fā)生在椎體的后方，在矢狀位重建CT上能更好地顯示;而異位骨化是指人工間盤置換術(shù)后出現(xiàn)的，多發(fā)生在椎體側(cè)方，在冠狀位重建CT上可以更好地顯示［14］。

本研究結(jié)果表明，A組有2例在隨訪81及96個(gè)月時(shí)發(fā)展為典型的節(jié)段型OPLL，但是活動(dòng)度均有保留。剩余40例骨化沒(méi)有明顯進(jìn)展或消失。A組頸椎間盤突出癥患者術(shù)前及末次隨訪活動(dòng)度與B組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＞0.05)。因此，可以得出頸椎間盤突出癥合并輕微骨化與頸椎間盤突出癥合并OPLL不同。前者大部分(95.2%)不會(huì)發(fā)展成典型的OPLL，長(zhǎng)期隨訪活動(dòng)度與無(wú)骨化影像學(xué)表現(xiàn)的患者類似，未發(fā)生由于OPLL進(jìn)展導(dǎo)致的活動(dòng)度下降或消失，因此不是人工間盤置換術(shù)的禁忌證。本研究的不足之處為病例數(shù)量尚少，部分長(zhǎng)期隨訪患者缺乏術(shù)前的矢狀位CT來(lái)明確輕微骨化的累計(jì)范圍。

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［2］田偉，韓驍，劉波，等.應(yīng)用矢狀位重建CT進(jìn)行頸椎后縱韌帶骨化手術(shù)方式的選擇［J］.中華外科雜志，2012，50(7):1-6.

［3］田偉.“頸椎退行性疾病的積水潭診斷分類”建議［J］.山東醫(yī)藥，2009，49(32):1-2.

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