劉保健，董萬濤，李元貞，張 巖，溫孝明，張春慕

甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，甘肅蘭州730020

消定膏配合手法復(fù)位中立位小夾板固定治療伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床觀察*

劉保健，董萬濤，李元貞，張 巖，溫孝明，張春慕

甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，甘肅蘭州730020

目的：觀察消定膏配合手法復(fù)位、中立位小夾板固定治療伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折(Colles骨折)的臨床療效。方法：將符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的220例Colles骨折患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各110例，2組均予早期手法復(fù)位治療，中立位小夾板外固定，治療組外敷消定膏，積分法比較2組優(yōu)良率和疼痛程度、腫脹指數(shù)、X線片骨痂的差異。結(jié)果：治療組優(yōu)良率優(yōu)于對(duì)照組，疼痛VAS積分、腫脹積分、X線片骨痂積分改善程度治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：消定膏可有效緩解Colles骨折早期疼痛、腫脹，促進(jìn)骨折愈合。

Colles骨折；消定膏；手法復(fù)位；小夾板固定

伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折(Col les骨折)是指橈骨遠(yuǎn)端距關(guān)節(jié)面2.5 cm以內(nèi)的骨折，1814年Abraham Col les首先詳細(xì)描述此類骨折，故命名為Col les骨折。Col les骨折多發(fā)生于中老年患者，女性多于男性，其治療原則是有效恢復(fù)橈骨長度，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，恢復(fù)掌傾角和尺偏角，恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。若治療不當(dāng)則會(huì)導(dǎo)致畸形愈合、腕關(guān)節(jié)功能及前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙等并發(fā)癥。手法復(fù)位、小夾板固定治療Col les骨折，結(jié)合后期功能鍛煉，可取得滿意療效。消定膏是消腫止痛、促進(jìn)骨愈合的一種外用膏劑，早期使用可有效緩解疼痛、減輕腫脹。近年來，筆者采用手法復(fù)位、小夾板固定，并外敷消定膏治療Col les骨折患者110例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2008年1月至2013年12月在甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診的220例Col les骨折患者，采用分層隨機(jī)方法分為2組。治療組110例，其中男32例，女78例；年齡最小25歲，最大78歲，平均(62.8±13.6)歲；傷后就診時(shí)間最短2小時(shí)，最長7.5小時(shí)，平均(4.7±2.2)小時(shí)；左側(cè)42例，右側(cè)68例；致傷原因：跌傷98例，車禍傷10例，墜落傷2例。對(duì)照組110例，其中男37例，女73例；年齡最小32歲，最大77歲，平均(64.1±12.8)歲；傷后就診時(shí)間最短1.5小時(shí)，最長8小時(shí)，平均(4.9±2.1)小時(shí)；左側(cè)46例，右側(cè)64例；致傷原因：跌傷102例，車禍傷8例。2組患者性別、年齡、傷后就診時(shí)間及致傷原因等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］1)有明確外傷史；2)腕關(guān)節(jié)腫脹疼痛、功能障礙；3)伴有畸形、骨擦感、骨擦音、異?；顒?dòng)；4)X線片證實(shí)橈骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)完全斷裂，骨折端向背側(cè)、橈側(cè)移位。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2)受傷時(shí)間在8小時(shí)以內(nèi)者；3)閉合性骨折者；4)遵醫(yī)囑定期復(fù)查至臨床愈合者；5)接受隨訪及療效評(píng)價(jià)者；6)對(duì)本治療方案知情同意并簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1)不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)者；2)嚴(yán)重過敏體質(zhì)及合并心血管、糖尿病疾病者；3)開放性骨折及橈骨遠(yuǎn)端其他類型骨折(Smith骨折、Bar ton骨折、反Bar ton骨折)；4)因骨折再次嚴(yán)重移位需手術(shù)或再次復(fù)位治療者；5)嚴(yán)重關(guān)節(jié)內(nèi)骨折合并骨質(zhì)疏松者；6)合并精神病者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 剔除：1)不能堅(jiān)持按時(shí)更換藥膏及連續(xù)敷藥不足4次者；2)不能接受隨訪者、失訪者；3)治療過程中自行用藥或采用其他治療手段者；4)治療過程中再次外傷及合并其他系統(tǒng)疾病者。

1.6 治療方法

1.6.1 手法復(fù)位 患者坐立位，年老體弱者平臥位，上臂外展約60°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂中立位。對(duì)不能忍受疼痛者，給予局部血腫內(nèi)麻醉。一助手握住前臂上端進(jìn)行對(duì)抗，術(shù)者兩拇指并列置于橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)，余四指置于其腕部，扣緊大小魚際，做對(duì)抗?fàn)恳s2～3分鐘，糾正嵌插及短縮畸形，然后瞬間屈腕尺偏腕關(guān)節(jié)，糾正背側(cè)橈側(cè)移位及成角畸形，依次恢復(fù)腕關(guān)節(jié)三柱［2］，維持牽引，理順肌腱，C型臂透視，骨折復(fù)位達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后進(jìn)行固定。

1.6.2 藥物外敷 取適量消定膏(甘肅中醫(yī)學(xué)附屬醫(yī)院藥劑科提供，院內(nèi)制劑號(hào)：甘藥制字Z04010874)，均勻涂抹在大小約10 cm×15 cm醫(yī)用紗布上，厚約0.3～0.5 cm，敷于骨折處。隔日調(diào)整夾板松緊度時(shí)更換，連續(xù)應(yīng)用3周。

治療組采用手法復(fù)位，藥物外敷，中立位小夾板固定，對(duì)照組不敷藥，余同治療組。

1.6.3 中立位小夾板固定 骨折復(fù)位成功后選用與患者前臂相匹配的可塑性柳木夾板固定，在維持牽引下腕部分別外敷消定膏(治療組)，放置棉墊后，4塊小夾板超腕關(guān)節(jié)固定于中立位，用3～4條系帶捆扎，調(diào)整松緊適度，前臂和遠(yuǎn)端用三角巾懸吊，保證腕關(guān)節(jié)中立位。

1.6.4 復(fù)查及功能鍛煉 所有患者復(fù)查時(shí)，詳細(xì)記錄治療過程中可能出現(xiàn)的藥物過敏反應(yīng)及其他不良反應(yīng)，密切觀察末梢血運(yùn)，記錄疼痛、腫脹情況，并在2～3日后復(fù)查X線片，調(diào)整棉墊，預(yù)防骨折塊移位；7～10日后復(fù)查X線片，觀察骨折穩(wěn)定情況；4～6周根據(jù)骨折愈合情況解除外固定。復(fù)位成功后即可開始功能鍛煉，分別按軟組織腫脹期、腫脹消退期、血腫吸收期、纖維粘連期進(jìn)行康復(fù)干預(yù)[3]。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 安全性指標(biāo) 對(duì)2組治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、并發(fā)癥(如肌腱損傷、腕管綜合征、皮膚壓瘡、藥物皮膚過敏反應(yīng)等)進(jìn)行詳細(xì)的記錄，并對(duì)其原因進(jìn)行分析。

1.7.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)［4］，按X線片、腕關(guān)節(jié)功能、外觀畸形、疼痛、掌傾角、尺偏角的程度分為優(yōu)、良、可、差4個(gè)等級(jí)。見表1。

表1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.7.3 疼痛程度評(píng)價(jià)與疼痛時(shí)間 疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分法［5］(visual analogue scale，VAS)，0分表示無痛，10分表示難以忍受的最劇烈疼痛，在手法復(fù)位前、術(shù)后第1天、第7天、第14天使用同樣的方法做出較為客觀的評(píng)分，并進(jìn)行較為客觀的評(píng)價(jià)。

1.7.4 腫脹評(píng)價(jià)與腫脹時(shí)間 肢體腫脹評(píng)價(jià)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］，根據(jù)骨折腫脹程度分為正常(0分)、輕度(1分)、中度(2分)、重度(3分)4級(jí)。正常：與健側(cè)比較無明顯腫脹；輕度：較正常皮膚腫脹，但皮紋尚存在，標(biāo)尺法與健側(cè)對(duì)比腫脹中心高度≤0.5 cm；中度：皮膚腫脹中心高度為0.5～1.0 cm，皮紋消失，但無水皰；重度：皮膚重度腫脹，中心高度＞1.0 cm，出現(xiàn)水皰。分別在手法復(fù)位前、術(shù)后1天、7天、14天由同一名醫(yī)生客觀的做出評(píng)分。

1.7.5 X線片骨痂評(píng)估 參考上海市骨傷科研究所X線片骨痂評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［7］，0分：“+”，骨折斷端邊緣趨向骨膜輕度反應(yīng)，無骨痂可見；1分：“++”，骨折斷端邊緣模糊，骨膜反應(yīng)淺淡，骨痂少量，密度較淡，邊緣不整齊；2分：“+++”，骨折斷端邊緣仍可見，但接近消失，骨膜反應(yīng)較深，骨痂量增多，但尚未填滿缺損，密度增深，邊緣較??；3分：“++++”，骨折斷端邊緣完全消失，骨膜反應(yīng)密度近似骨影，骨痂填滿缺損，與骨皮質(zhì)密度相同并相互連接。分別于骨折整復(fù)后第3周、4周、5周、6周拍X線片，根據(jù)骨痂形成情況進(jìn)行骨痂量評(píng)分。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)資料匯總后，由統(tǒng)計(jì)學(xué)專業(yè)人員負(fù)責(zé)分析處理，所有數(shù)據(jù)錄入Excel表格中，采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 安全性評(píng)價(jià) 治療過程中治療組3例患者行手法復(fù)位小夾板固定后失去聯(lián)系，對(duì)照組2例患者因治療期間服用其他藥物治療，均予以剔除，隨訪時(shí)間6～12月。2組患者均未出現(xiàn)肌腱損傷、腕管綜合征、皮膚壓瘡等并發(fā)癥及其他不良反應(yīng)。

2.2 疼痛程度與時(shí)間 復(fù)位前，2組患者疼痛程度VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后第1天、第7天、第14天，治療組疼痛緩解的程度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組治療前后不同時(shí)限疼痛程度VAS評(píng)分比較 分

2.3 腫脹程度與時(shí)間 治療前，2組患者腫脹程度積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后第1天、第7天、第14天，治療組腫脹緩解的程度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2組復(fù)位前后不同時(shí)限腫脹程度積分比較 分

2.4 臨床療效 優(yōu)良率治療組為95.33%，對(duì)照組為80.56%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 2組臨床療效比較

2.5 X線片骨痂評(píng)估 整復(fù)后第3周、第4周、第5周、第6周治療組骨痂評(píng)分高于對(duì)照組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表5 2組X線片骨痂評(píng)分比較 分

3 討論

Col les骨折是骨傷科臨床中常見的骨折類型之一，其治療方法多種多樣，大體可分為手術(shù)治療和保守治療。目前，臨床上保守治療多以手法復(fù)位、小夾板或石膏固定為主。隨著對(duì)腕部生物力學(xué)、解剖結(jié)構(gòu)研究的深入，對(duì)Col les骨折治療的理念也不斷更新。中藥外敷治療骨折歷史悠久、療效肯定，且方便易行、成本低廉、毒副作用低。小夾板這一中醫(yī)傳統(tǒng)固定方法具有使用方便、價(jià)格便宜等優(yōu)點(diǎn)。消定膏配合手法復(fù)位、中立位小夾板固定治療Col les骨折，可有效緩解早期腫痛，建立良好的骨愈合微環(huán)境，通過手法復(fù)位恢復(fù)腕關(guān)節(jié)“三柱”，中立位小夾板固定結(jié)合動(dòng)靜結(jié)合的生物力學(xué)理念，早期的康復(fù)干預(yù)有效防止腕關(guān)節(jié)功能的丟失［2-3］。

Col les骨折在中醫(yī)學(xué)理論中屬于“折骨”“傷骨”范疇，外治之法歷史悠久。清代外治宗師吳師機(jī)《理瀹駢文》曰：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳?！?931年出土的《居延漢簡(jiǎn)》中記載了漢代軍醫(yī)以膏藥為主治療各種骨折的方藥和方法，可見早在秦漢時(shí)代應(yīng)用敷貼治療骨折就已經(jīng)很普遍了。骨折后瘀血阻滯、氣血運(yùn)行失調(diào)、經(jīng)絡(luò)不通，《圣濟(jì)總靈傷折門》曰：“若為傷折，內(nèi)動(dòng)經(jīng)，血行之道不得不宣通，瘀積不散，則為腫為痛，治宜除去惡瘀，使氣血流通，則可復(fù)完也”，針對(duì)骨折早期腫痛的治療目前臨床上以外敷膏藥為主，使用簡(jiǎn)單，藥力能持久，無毒副作用，且對(duì)傷處局部的創(chuàng)傷很小。《瘍醫(yī)大全》曰：“有跌傷骨折宜以活血化瘀為先，血不活則瘀不去，瘀不去則骨不能接也。”清代陳士鐸在《辨證錄》亦云：“血不活者瘀不去，瘀不去則骨不能連也?！彼栽诠钦墼缙谝擞没钛鲋?，消散瘀積，不但有利于腫痛癥狀的消退，更有益于后期的接骨續(xù)筋。

消定膏是甘肅省衛(wèi)生廳收錄于《醫(yī)院制劑手冊(cè)》的民間獻(xiàn)方，為消腫止痛、促進(jìn)骨愈合的一種外用膏劑，由無名異、大黃、兒茶等組成，方中藥物無名異為氧化物類礦物軟錳礦的礦石，性味咸、甘，平，無毒，歸腎、肝經(jīng)，具有去瘀止痛，續(xù)骨長肉之功效；大黃為蓼科植物掌葉大黃、唐古特大黃、藥用大黃的干燥根及根莖，性味苦、寒，無毒，歸脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)，功效涼血解毒，逐瘀通經(jīng)，主治癰腫疔瘡，瘀血經(jīng)閉，跌打損傷；兒茶膏為豆科合歡屬植物兒茶樹的去皮枝、干的干燥煎膏，性苦、澀，微寒，歸肺經(jīng)，有去瘀止痛、續(xù)骨生肌之功。中立位夾板僅在掌、背側(cè)放置小夾板限制腕關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，使橈側(cè)柱和中間柱在軸向能提供足夠的穩(wěn)定性，以克服各種生理狀態(tài)下受力的影響，保持骨折端的復(fù)位狀態(tài)直至骨折愈合。掌腕關(guān)節(jié)的主要功能為屈伸活動(dòng)，限制腕關(guān)節(jié)的屈伸可以保證橈骨、月骨及頭狀骨中央鏈的穩(wěn)定，從而保證整復(fù)位的橈骨不會(huì)在伸屈面上發(fā)生位移，從而維系橈側(cè)柱和中間柱力學(xué)穩(wěn)定，既能有效控制骨折對(duì)位，又能使腕關(guān)節(jié)在允許的范圍內(nèi)主動(dòng)活動(dòng)［3］。

骨折早期局部腫脹的原因主要為局部骨骼和軟組織損傷后組織內(nèi)釋放的組胺、5-羥色胺、緩激肽、前列腺素等炎癥介質(zhì)引起的血管反應(yīng)及炎癥細(xì)胞滲出，其次是骨折斷端血管、淋巴管等組織的破裂，血液和淋巴液流出或滲出，稽留于組織間隙未及時(shí)消散［8-11］。目前，國內(nèi)常規(guī)以活血利水藥物來消除水腫，針對(duì)早期肢體腫脹主要靜滴甘露醇脫水以及七葉皂苷鈉活血消腫，但這些藥物對(duì)血管刺激性強(qiáng)，容易引起靜脈炎甚至腎功能損害，患者更傾向于選擇起效迅捷、副作用少、發(fā)揮作用直接的外用膏藥。

本研究結(jié)果表明，治療組患者治療后早期(術(shù)后第1天、第7天)在疼痛VAS評(píng)分、腫脹評(píng)分與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；此外優(yōu)良率治療組亦明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，說明外敷消定膏可減輕骨折后疼痛、腫脹等癥狀。整復(fù)后3月時(shí)骨痂積分證實(shí)，治療組在第3周、第4周、第5周、第6周骨痂生長情況、促進(jìn)骨重建作用方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，消定膏能在一定程度上促進(jìn)骨痂生長，有效促進(jìn)骨折愈合，且無明顯不良反應(yīng)及皮膚過敏反應(yīng)。

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ClinicalObservation on the Combination of XiaoDing Ointmentand Small Splint Fixation in NeutralPosition for the Treatmentof Colles FractureafterManualReduction

LIU Baojian,DONGWantao,LIYuanzhen,ZHANG Yan,WEN Xiaoming,ZHANG Chunmu
Joint Surgery Departmentof Affiliated Hospital of Gansu University of Chinese Medicine,Lanzhou 730020,China

Objective:To study the clinical effect of XiaoDing ointment combining themanual reduction and small splint fixation in neutral position on the cure of Colles fracture.Methods:Totally 220 Colles fracture patients selected standardlywere random ized into the treatmentgroup and the controlgroup，every group 110 parients.Allof them were reduced early and fixed w ith small splints in the neutral position,while patients in the treatment group were pasted XiaoDing ointmenton thewound.The excellentand good rates,pain severity,swelling indexes aswell as X-ray-callusscoreswere compared in the two groupsby integralmethod.Results:Theexcellentand good ratesof patients in the treatmentgroup were better than that in the controlgroup;the differencesof pain and swelling scores by VAS and callus scores by X ray in the treatment group weremore significant,compared to the control group (P＜0.05).Conclusion:XiaoDing ointmentcan effectively ease the early pain and swelling because of Colles fracture and promote the healing of the bone.

Colles fracture;XiaoDing ointment;manual reduction;fixationwith smallsplint

R683.41

A

1004-6852(2015)02-0001-04

2014-10-28

吳階平醫(yī)學(xué)基金會(huì)臨床科研專項(xiàng)基金資助項(xiàng)目(編號(hào)320.6750.11061)；甘肅省青年科技基金計(jì)劃(編號(hào)1208RJYA066)。

劉保健(1961—)，男，碩士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師。研究方向：骨科疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療。