李 麗

0 引言

隨著人們對手術(shù)后舒適度要求及疼痛認(rèn)識的提高，越來越多的患者選擇術(shù)后鎮(zhèn)痛，這不僅滿足患者的自身需求，同時也可以減輕外科手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉操作所引起的過度應(yīng)激，從而使機(jī)體處于穩(wěn)態(tài)，利于患者早日康復(fù)。阿片類藥物是目前臨床常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛劑，但常伴有嗜睡、惡心嘔吐和呼吸抑制等不良反應(yīng)。酮咯酸氨丁三醇作為一種新型的非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(Nonsteroidal anti-inflammatry drugs，NSAIDs)，與同類藥物相比，具有更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，而抗炎作用稍弱，與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用降低了單獨(dú)使用阿片類藥物所引起的不良反應(yīng)［1-3］。本研究探討舒芬太尼復(fù)合酮咯酸氨丁三醇用于骨科手術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的療效，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)本院倫理委員會同意，選擇2013年3月至2014年9月行骨科下肢手術(shù)患者80例，年齡23～65歲，平均(41.5±25.5)歲;體重40～80 kg，平均(53.8±12.5)kg;男 38例，女 42例。ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，無心、腦血管疾病及消化道潰瘍史，肝、腎功能正常，無NSAIDs應(yīng)用過敏史。隨機(jī)分為2組:單純舒芬太尼組(Ⅰ組)，舒芬太尼復(fù)合酮咯酸氨丁三醇組(Ⅱ組)，每組40例。

1.2 麻醉與鎮(zhèn)痛方法 入手術(shù)室后建立外周靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測 ECG、BP、HR、SpO2，所有患者均采用腰－硬聯(lián)合阻滯麻醉。穿刺間隙L3-4，蛛網(wǎng)膜下腔隙注入0.5%等比重布比卡因1.8～2.0 mL(0.75%布比卡因2 mL混合腦脊液1 mL)，硬膜外腔頭向置管3 cm;根據(jù)阻滯平面和術(shù)中具體情況注入2%利多卡因5 mL作為試驗劑量，適量追加0.596%羅哌卡因，以滿足手術(shù)需要。術(shù)中未使用其他麻醉鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)靜劑，排除麻醉效果不佳的病例。全部患者于縫皮時使用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵(江蘇宜佳醫(yī)療器械有限公司)。鎮(zhèn)痛液配方:Ⅰ組舒芬太尼3.0 μg/kg(枸櫞酸舒芬太尼注射液，100 μg/2 mL，批號:0010746，江蘇福仁藥業(yè))+昂丹司瓊4 mg(昂丹司瓊注射液，4 mg/mL，批號:005007H，齊魯制藥有限公司);Ⅱ組舒芬太尼2.0 μg/kg+酮咯酸氨丁三醇2 mg/kg(酮咯酸氨丁三醇注射液，30 mg/mL，批號:01002106，魯南制藥集團(tuán))+昂丹司瓊4 mg。兩組均用生理鹽水稀釋到 100 mL，持續(xù)輸注速度 2 mL/h，追加0.5 mL/次，追加間隔時間15 min。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者均于術(shù)后4、12、24、36 h隨訪疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)［4］:依據(jù)患者主觀感覺評定，用 0 ～10分表示。0～1分示無痛:沒有疼痛感，可安然入睡;2～3分示輕痛:疼痛輕微，能完全耐受;4～6分示中度疼痛:疼痛明顯，不能完全耐受，在一定程度上干擾睡眠;7～10分示嚴(yán)重痛:完全不能耐受，嚴(yán)重干擾睡眠。觀察患者鎮(zhèn)痛期間鎮(zhèn)痛效果滿意度(主觀感覺滿意例數(shù)百分比)及相關(guān)不良反應(yīng)，如頭暈、嗜睡、惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 13.3統(tǒng)計學(xué)軟件處理。計量資料用±s表示，組間比較均采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 兩組患者的年齡、性別、體重、麻醉時間、手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

2.2 生命體征比較 兩組患者BP、HR、SpO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 鎮(zhèn)痛效果比較 兩組患者術(shù)后各時點(diǎn)鎮(zhèn)痛泵按壓后追加的額外用藥量及VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。鎮(zhèn)痛效果滿意度Ⅱ組(82.5%)高于Ⅰ組(52.5%)(P＜0.05)。

表1 兩組患者術(shù)后VAS評分

2.4 不良反應(yīng)情況 Ⅱ組不良反應(yīng)發(fā)生率低，Ⅱ組頭暈、惡心嘔吐與Ⅰ組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)(例)

3 討論

手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛會引起患者的急性應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)在呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌及免疫等多個系統(tǒng)，常見呼吸系統(tǒng)和心血管并發(fā)癥［5］。術(shù)后鎮(zhèn)痛可以最大程度降低傷害性刺激引起的術(shù)后并發(fā)癥。多模式鎮(zhèn)痛，即聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物作用于疼痛病理、生理機(jī)制的不同靶位，從而減少單一用藥所產(chǎn)生的不良反應(yīng)［6］，備受青睞。

阿片類藥物是臨床上常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛劑，鎮(zhèn)痛效果確切。以往我們多采取單純阿片類藥物靜脈鎮(zhèn)痛。近年來，舒芬太尼作為一種新型的特異性μ受體阿片類鎮(zhèn)痛藥物，其鎮(zhèn)痛作用是芬太尼的5～10倍，同時可以良好地穩(wěn)定心血管功能狀態(tài)，在臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛中得以廣泛應(yīng)用。但常會引起惡心、嘔吐、頭暈甚至呼吸抑制等一系列不良反應(yīng)，甚至危及患者生命［7-9］。雖然在鎮(zhèn)痛泵中加入止吐藥物后，可以在一定程度上降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，但仍不能減少其他并發(fā)癥的發(fā)生。

酮咯酸氨丁三醇屬于異丁芬酸類，是一種新型、可靜脈注射的NSAIDs，鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)而抗炎作用稍弱。其通過抑制環(huán)氧化酶(COX)的活性，從而阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素類物質(zhì)(PGs)和血栓素A2，降低外周、中樞炎性PGs的生成，最終使有害刺激引起的外周和中樞敏化減弱。酮咯酸氨丁三醇能選擇性地聚結(jié)在疼痛部位，提高藥物濃度，進(jìn)而增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果、減輕炎性疼痛［9］。臨床上廣泛用于急性中、重度疼痛及術(shù)后鎮(zhèn)痛。酮咯酸氨丁三醇與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，通過不同的鎮(zhèn)痛機(jī)制干預(yù)多層面的疼痛感知或傳導(dǎo)，作用于疼痛感受器或傳導(dǎo)的不同層面，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)不同作用機(jī)制藥物鎮(zhèn)痛作用的相加或協(xié)同;同時使單一藥物的用量及不良反應(yīng)降低，達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果，提高了術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性和安全性［10］。本研究采用舒芬太尼復(fù)合酮咯酸氨丁三醇用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示:Ⅰ組、Ⅱ組患者在術(shù)后各時點(diǎn)鎮(zhèn)痛泵按壓后追加的額外用藥量及VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，而Ⅱ組鎮(zhèn)痛效果滿意度高于Ⅰ組，發(fā)生頭暈、惡心嘔吐的例數(shù)明顯少于Ⅰ組。說明二者復(fù)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛效果良好且不良反應(yīng)少，患者滿意度高。此外，酮咯酸氨丁三醇是COX抑制劑，對胃腸道粘膜有一定的刺激作用，也能抑制血小板聚集，大量應(yīng)用非甾體類抗炎藥可致消化道潰瘍及出血。但本研究中酮咯酸氨丁三醇藥量控制在160 mg，并未見此不良反應(yīng)，也未見哮喘發(fā)生［11］。

因此，采用舒芬太尼復(fù)合酮咯酸氨丁三醇用于骨科患者手術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛，既保證了鎮(zhèn)痛效果，患者滿意度高，又減少了單獨(dú)應(yīng)用舒芬太尼或酮咯酸氨丁三醇所引起的不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

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