包振宇，鄒先彪

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解讀歐洲包皮龜頭炎指南

包振宇，鄒先彪

包振宇

包皮龜頭炎是由各種不同的原因引起陰莖皮膚炎性改變的一種疾病。2014年發(fā)表的《2013年歐洲包皮龜頭炎管理指南》對不同病因的包皮龜頭炎提出診斷和治療建議，該文簡要解讀此指南，以期對我國皮膚科同行診治包皮龜頭炎提供幫助。

包皮龜頭炎；診斷；治療

[J Pract Dermatol, 2015, 8(6):435-437]

發(fā)生在陰莖龜頭上的皮膚疾患種類繁多，其中包皮龜頭炎是最常見的一種。2014年發(fā)表的《2013年歐洲包皮龜頭炎管理指南》對不同病因的包皮龜頭炎提出診斷、實驗和治療建議，同時本指南也針對年齡在16歲以上、罹患以下疾病的人群提供一些有效的診斷方法和治療方案，如：念珠菌性龜頭炎、厭氧性龜頭炎、需氧性龜頭炎、硬化性苔蘚、扁平苔蘚、祖細(xì)胞性（漿細(xì)胞）龜頭炎、銀屑病和環(huán)狀龜頭炎、濕疹（包括刺激性、過敏性和脂溢性）、非特異性包皮龜頭炎、固定性藥疹。癌前病變：增殖性紅斑、Bowen病、鮑恩樣丘疹病。本文簡要解讀此指南以期對我國皮膚科同行診治陰莖龜頭部位的皮膚疾患提供幫助。

1 病因

龜頭炎是指陰莖頭的炎癥或陰莖包皮的炎癥。既往統(tǒng)稱為包皮龜頭炎。這是一組疾病而非單一病種，常見病種見表1。包皮龜頭炎一般很少發(fā)生于做過包皮手術(shù)的男性。其發(fā)生常與包皮功能障礙相關(guān)，因此包皮環(huán)切有助于減輕或預(yù)防病情的發(fā)生。

表1 常見的包皮龜頭疾病

2 龜頭炎一般情況

龜頭炎是一個描述性術(shù)語，龜頭炎的癥狀和體征根據(jù)不同病因和特殊條件而變化，有時其表現(xiàn)只起到提示作用。過敏史、性接觸史問診、包皮內(nèi)拭子行念珠菌或細(xì)菌培養(yǎng)、陰道毛滴蟲檢查、尿糖分析、單純皰疹病毒-聚合酶鏈反應(yīng)（herpes simplex viruspolymerase chain reaction，HSV-PCR）分析、伴潰瘍時單純皰疹病毒（HSV）的培養(yǎng)和梅毒血清學(xué)檢查及沙眼衣原體感染等其他性病的篩查有助于診斷，如果癥狀持續(xù)存在而診斷又不明確時則需行組織病理檢查，以便鑒別診斷或排除惡性疾病。

處置龜頭炎的目的是為了盡量減少性功能障礙、減少排尿功能障礙、排除陰莖癌、治療癌前病變、診斷并治療性傳播疾病。

龜頭炎的誘發(fā)因素主要包括衛(wèi)生條件差，清洗頻繁，非處方藥物使用以及包皮過長。

實際上，多數(shù)龜頭炎僅表現(xiàn)為普通的擦爛，即細(xì)菌或真菌在兩層皮膚之間的過度生長所引發(fā)的炎癥。最迅速也是最有效的方法是盡可能地翻轉(zhuǎn)包皮，但同時要告誡患者有崁頓的危險。鹽水浴也很有用，使用含有非處方藥物的滑石粉可以幫助皮膚保持干燥。這個建議很簡單，但依從性受到質(zhì)疑。現(xiàn)在很多患者自行使用非處方（over the counter，OTC）抗真菌制劑，但易復(fù)發(fā)，如果能夠長期堅持用藥，則往往能得到持久的效果。

醫(yī)生應(yīng)告誡患者當(dāng)龜頭炎癥存在時，應(yīng)避免用肥皂清洗，當(dāng)外用藥膏時應(yīng)注意安全套滑脫的可能性，同時詳細(xì)解釋疾病的存在及其對健康的影響，如有性傳播疾病時其配偶也應(yīng)做相應(yīng)的檢查。

3 特殊龜頭炎的控制

3.1 傳染性龜頭炎

在有包皮龜頭炎的男性患者中，念珠菌、葡萄球菌、鏈球菌和生殖器支原體等病原體可被分離出來，僅通過臨床表現(xiàn)很難區(qū)別它們。其中念珠菌性龜頭炎約占龜頭炎的20%。

3.2 念珠菌性龜頭炎

主要表現(xiàn)為浸漬或干燥的暗紅色外觀，散發(fā)小丘疹或斑點狀紅斑?？砂榘W痛。包皮內(nèi)培養(yǎng)分離出念珠菌有助于診斷，但不一定與該病呈因果關(guān)系，持續(xù)較長時間或較為嚴(yán)重的龜頭炎可以考慮尿糖的檢測或人免疫缺陷病毒（HIV）及其他免疫抑制性疾病的可能性。推薦治療方案為克霉唑乳膏和咪康唑乳膏，每日2次，直至癥狀消失。替代方案：①如果癥狀嚴(yán)重給予口服氟康唑150 mg；②如果懷疑有耐藥或?qū)溥蝾愃幬镞^敏，可選用制霉菌素乳膏；③如果有炎癥存在，則選用含1%氫化可的松的咪唑類藥物；④因為在性伴侶之間有很高的念珠菌傳染率，故治療性伴可減少夫妻之間的交叉感染。⑤除非癥狀和體征特別嚴(yán)重的或懷疑有潛在的問題，治療后一般不需隨訪。

3.3 厭氧菌感染

主要表現(xiàn)為包皮水腫，淺表糜爛；伴隨臭味的包皮下炎癥和分泌物，嚴(yán)重者伴有腹股溝淋巴結(jié)的腫脹和發(fā)炎。較輕的表現(xiàn)亦可發(fā)生。革蘭染色可顯示梭形或混合的細(xì)菌形態(tài)、包皮內(nèi)培養(yǎng)（排除其他原因，如陰道毛滴蟲）、分離出陰道加德納菌等有助于診斷。推薦方案為甲硝唑400～500 mg，每日2次口服，連用1周，輕癥可僅外用甲硝唑。

3.4 需氧菌感染

表現(xiàn)均勻性紅斑，伴或不伴有水腫等炎癥性改變。包皮內(nèi)分泌物培養(yǎng)有助于診斷。引起包皮龜頭炎的常見需氧菌有鏈球菌屬、金黃色葡萄球菌等。治療通常是局部治療為主，嚴(yán)重的情況下可能需要全身應(yīng)用抗生素。推薦治療方案為倍他米松乳膏，每日1次；紅霉素500 mg，每日1次，連用 1周或克拉維酸375 mg，每日3次，連用1周。

3.5 性傳播感染

包皮龜頭炎還與HSV、陰道毛滴蟲、梅毒等性病病原體相關(guān)，其診斷與治療可參照各自指南進(jìn)行。

3.6 硬化性苔蘚

其發(fā)生可能與自身免疫有關(guān)，也可能因未割禮男性尿液慢性刺激引起。本病可發(fā)生在所有年齡段，在兒童，包莖常導(dǎo)致該病。其典型表現(xiàn)為龜頭上白色斑片，常累及包皮組織，可有出血性小皰和紫癜，罕見大皰和潰瘍。一般的變化包括鈍化的冠狀溝、包莖或包皮過長和尿道口狹窄、增厚等，局部瘙癢、疼痛、出血性皰、性交疼痛和排尿困難。亦可無癥狀。常見并發(fā)癥有包莖、尿道狹窄和惡變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌（風(fēng)險性為10%）。50%陰莖癌的發(fā)生與硬化性苔蘚相關(guān)，50%與人乳頭瘤病毒（HPV）相關(guān)。本病以典型臨床表現(xiàn)和組織病理檢查確診。須注意活檢陰性不排除硬化性苔蘚，活檢陽性不排除鱗狀細(xì)胞癌或其他部位的原位癌。治療上一般推薦局部外用超強效糖皮質(zhì)激素制劑如丙酸氯倍他米松，每日1次，緩解后減量或間歇使用。兒童患者可用糠酸莫米松乳膏。外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑可做備選方案。有包莖或尿道口狹窄可行手術(shù)治療。

3.7 扁平苔蘚

病因不明，黏膜扁平苔蘚是一種緩解和加重交替出現(xiàn)的慢性疾病，相對于皮膚扁平苔蘚，黏膜扁平苔蘚往往會在發(fā)病12～18個月后自行緩解。本病主要表現(xiàn)為龜頭和包皮表面紫色界限清楚的斑塊或黏膜表面的糜爛性病變。少數(shù)有瘙癢、疼痛或性交痛。應(yīng)注意檢查身體其他部位的扁平苔蘚病變的證據(jù)，特別是糜爛性口腔疾病。典型表現(xiàn)和組織病理改變是確診的手段。治療以外用中效至超強效糖皮質(zhì)類制劑為主，外用和口服環(huán)孢素可用于糜爛性皮損，外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑可做嘗試備選。

3.8 Zoon（漿細(xì)胞）龜頭炎

是易發(fā)于老年男性的一種良性病變。尤其是未做過包皮切除術(shù)者。可能與慢性刺激尤其是尿液刺激有關(guān)。 主要表現(xiàn)為龜頭或包皮內(nèi)板上界限清楚的橙紅色光滑區(qū)域內(nèi)有多個更紅的“辣椒紅斑點”，病損往往對稱分布 。典型臨床表現(xiàn)和組織病理改變是確診的方法。治療上推薦包皮環(huán)切和外用糖皮質(zhì)激素制劑，CO2激光和外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑可做備選。

3.9 銀屑病

主要表現(xiàn)為在包皮環(huán)切患者的龜頭上出現(xiàn)紅色鱗屑斑片，在未行包皮切除患者可見紅色光滑無鱗屑的斑片。可伴瘙癢和疼痛。身體其他部位的銀屑病可以作為診斷依據(jù)。必要時行活檢組織病理檢查。治療上可外用中強效的糖皮質(zhì)激素（可加或不加抗菌藥和抗真菌藥物）及潤膚霜。外用維生素D制劑或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑可做備選。

3.10 環(huán)狀龜頭炎

可單獨發(fā)生也可發(fā)生在Reiter病中，典型表現(xiàn)為龜頭部位呈灰白色，亦可合并周邊繞以地圖形的白色邊緣。出現(xiàn)與Reiter綜合征其他特征相關(guān)性的臨床表現(xiàn)有助于診斷。治療與龜頭銀屑病相同。

3.11 刺激性或過敏性龜頭炎

可能與刺激物有關(guān)，如頻繁地用肥皂清洗生殖器、藥物過敏史、暴露于局部藥物的遲發(fā)型超敏反應(yīng)史。其表現(xiàn)從輕度非特異性紅斑到范圍廣泛的陰莖水腫。斑貼試驗、組織病理檢查和微生物培養(yǎng)有助于診斷。治療上應(yīng)避免使用肥皂等刺激物，勤用潤膚劑，外用1%的氫化可的松軟膏直至癥狀消失。

3.12 脂溢性皮炎

對馬拉色菌的超敏反應(yīng)是其病因，主要表現(xiàn)為局部輕度瘙癢或紅腫，鼻唇溝、頭皮、耳朵、眉毛等部位的典型病變有助于支持診斷。治療上可用含弱中效糖皮質(zhì)激素的抗真菌乳膏?？诜蝾惪拐婢幬?、四環(huán)素和特比萘芬可做備選。

3.13 非特異性龜頭炎

病因未明，亦無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為慢性病程，可復(fù)發(fā)、緩解或持續(xù)發(fā)作。外用口服治療反應(yīng)較差。外用糖皮質(zhì)激素和抗真菌治療無效、組織病理檢查顯示非特異性改變有助于診斷。包皮環(huán)切術(shù)是有效的治療方法。

3.14 固定性藥疹

本病不常見，多由四環(huán)素類、水楊酸、對乙酰氨基酚、酚酞和一些安眠藥等引起。病變多為界限清楚的紅斑，重者可出現(xiàn)潰瘍或大皰。愈后可遺留棕色色素沉著。用藥史、激發(fā)試驗及組織病理檢查有助于診斷。輕者可自行緩解，一般可外用輕、中效糖皮質(zhì)激素制劑，重者可考慮系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。應(yīng)囑患者避免再次接觸過敏藥物。

3.15 癌前病變

增殖性紅斑、鮑恩病、鮑恩樣丘疹病中以最后一種轉(zhuǎn)變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌的風(fēng)險性最小。增殖性紅斑典型的外觀為紅色、柔軟、邊界清楚的病損。多數(shù)可有凸起的白色區(qū)域，如有硬結(jié)則可能是frank鱗狀細(xì)胞癌。鮑恩病典型病損為孤立的鱗屑性紅色斑塊。組織病理檢查顯示是原位鱗狀細(xì)胞癌。治療首選局部切除術(shù)，Mohs外科手術(shù)可提高治愈率。5%咪喹莫特乳膏、光動力治療、激光切除術(shù)、5%氟尿嘧啶乳膏、冷凍療法等可做備選。因其復(fù)發(fā)率有5%～10%，故需注意隨訪。

鮑恩樣丘疹病臨床上與生殖器疣非常相似。病損表現(xiàn)為孤立的丘疹到簇集性斑塊。組織病理檢查可確診。治療上可用5%咪喹莫特乳膏或激光切除術(shù)。光動力治療、5%氟尿嘧啶乳膏、冷凍療法、刮除術(shù)和燒灼法、手術(shù)切除等可做備選。本病復(fù)發(fā)率約為5%～10%。

發(fā)生在包皮龜頭上的疾病不限于以上所介紹，包括多形性紅斑和免疫大皰性疾病在內(nèi)的其他皮膚疾病也可能會影響龜頭。皮膚科醫(yī)師應(yīng)在詳細(xì)詢問病史的前提下應(yīng)可能尋找病因，以明確診斷，及時治療。

[1] Edwards S1, Bunker C2, Ziller F3, et al. 2013 European guideline for the management of balanoposthitis [J]. Int J STD AIDS, 2014, 25(9):615-626.

European guideline for the management of balanoposthitis

BAO Zhen-yu，ZOU Xian-biao
Department of Dermatology, the First Affiliated Hospital of PLA General Hospital, Beijing 100048, China

Balanoposthitis is an inflammatory skin disease affecting the penile skin, that can be caused by variety of different reasons. The《2013 European guideline for the management of balanoposthitis》, offers recommendations on the diagnostic tests and treatment regimens of balanoposthitis. This paper gives a brief explanation of this guideline.

Balanoposthitis；Diagnosis；Treatment

R697.16

A

1674-1293(2015)06-0438-03

2015-02-07

2015-03-31）

（本文編輯 敖俊紅）

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20150610

100048 北京，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院皮膚科（包振宇，鄒先彪）

包振宇，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：光動力治療研究，E-mail: bzy8818@163.com

鄒先彪，E-mail: xbzou@126.com