張 韡, 姜祎群, 溫斯健, 楊 瑩, 王小坡, 曾學(xué)思, 孫建方

乳房Paget病22例臨床與組織病理分析

張 韡, 姜祎群, 溫斯健, 楊 瑩, 王小坡, 曾學(xué)思, 孫建方

目的 探討22例乳房Paget病患者的臨床表現(xiàn)和組織病理改變。方法 所有標(biāo)本均來自2010—2013年醫(yī)院門診就診者，分析其臨床資料、蘇木素-伊紅（HE）及免疫組化染色結(jié)果、隨訪信息。結(jié)果 22例乳房Paget病患者均為女性，平均年齡55歲（35～83歲），平均病程3.4年（0.5～15年），均為單側(cè)發(fā)病，14例（64%）累及乳頭。組織病理改變顯示，15例患者表現(xiàn)為大細(xì)胞型，5例表現(xiàn)為小細(xì)胞型，2例表現(xiàn)為大細(xì)胞型并小細(xì)胞型。14例呈全層分布模式, 6例呈經(jīng)典分布模式，腺泡樣分布模式和腺泡樣并棘層松解分布模式各1例。22例患者在乳腺外科均確診為乳腺癌。第1年隨訪中失訪9例，2例發(fā)生全身廣泛轉(zhuǎn)移而死亡，11例行廣泛切除術(shù)后隨訪至今未見復(fù)發(fā)。結(jié)論 乳房Paget病與乳腺癌關(guān)系密切，一經(jīng)診斷需及時(shí)至乳腺外科就診，高度警惕轉(zhuǎn)變成乳腺癌。臨床上大部分患者乳頭受累，組織病理學(xué)上可見到不同的細(xì)胞類型及分布模式，其臨床意義尚不明確。

Paget病，乳房；臨床表現(xiàn)；組織病理學(xué)；隨訪

[J Pract Dermatol, 2015, 8(6):428-431]

乳房Paget?。╩ammary Paget's disease，MPD），即乳房濕疹樣癌，最早由James Paget于1874年報(bào)道的一組表現(xiàn)為乳房濕疹樣的病變，與乳腺癌關(guān)系密切，文獻(xiàn)報(bào)道絕大多數(shù)的MPD并發(fā)乳腺癌[1-4]。MPD患者初期常出現(xiàn)乳頭和乳暈的瘙癢、燒灼感及濕疹樣改變，表面常覆蓋黃褐色鱗屑樣痂皮，皮損進(jìn)展時(shí)可出現(xiàn)糜爛，部分甚至表現(xiàn)為色素沉著，可無任何自覺癥狀[5]。組織病理學(xué)上Paget細(xì)胞（PC）在表皮中下部成巢或散在分布，與周邊表皮棘層細(xì)胞分界清晰，根據(jù)細(xì)胞形態(tài)的不同及分布的差異，可以呈現(xiàn)多種不同模式[6]。本文分析了2010—2013年我院診斷的22例MPD患者的臨床、組織病理及隨訪資料，希望通過這些資料的回顧性分析能夠提高臨床醫(yī)師對本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組共收集2010—2013年我院診斷的22例MPD患者的臨床、組織病理及隨訪資料。所有標(biāo)本經(jīng)10%甲醛固定，石蠟包埋切片，蘇木素-伊紅（HE）染色；11例患者行免疫組化染色。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對所有患者的人口學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、HE染色組織病理學(xué)特點(diǎn)和免疫組化特點(diǎn)及預(yù)后隨訪等資料，應(yīng)用SPSS16軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

22例MPD患者均為女性，平均年齡55歲（35～83歲）。均無家族史，平均病程3.4年（0.5～15年）。

22例MPD患者均為單側(cè)發(fā)病，臨床表現(xiàn)包括乳頭、乳暈及周圍皮膚的浸潤性紅斑、表面糜爛、滲出結(jié)痂，并可觸及皮下斑塊，20例患者（91%）曾經(jīng)診斷為“濕疹”而反復(fù)使用糖皮質(zhì)激素類藥物治療無效。14例患者（64%）累及乳頭，其中2例出現(xiàn)乳頭凹陷，1例出現(xiàn)乳頭斷離，其余患者均表現(xiàn)為糜爛、滲出及結(jié)痂。皮損呈現(xiàn)不規(guī)則的地圖樣形態(tài)，邊界清晰；部分可見色素沉著，亦可見色素減退，皮損面積8 cm×10 cm～2 cm×3 cm（圖1a-1d）。

2.2 組織病理改變

根據(jù)PC的形態(tài)，15例患者表現(xiàn)為大細(xì)胞型（經(jīng)典型），5例表現(xiàn)為小細(xì)胞型，2例表現(xiàn)為大細(xì)胞型并小細(xì)胞型（圖2a-2d）。根據(jù)PC的播散及分布規(guī)律，14例呈全層分布模式，即PC在表皮中下部成巢或散在分布，與周邊表皮棘層細(xì)胞分界清晰；6例呈經(jīng)典分布模式；1例呈腺泡樣分布模式；1例呈腺泡樣分布模式并棘層松解分布模式。22例中3例累及汗腺導(dǎo)管。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，PC的形態(tài)及分布模式與疾病的預(yù)后均未見顯著相關(guān)性。

22例患者中11例患者直接轉(zhuǎn)診乳腺外科，通過X線檢查及組織病理學(xué)檢查，確診為乳腺浸潤性導(dǎo)管癌，另外11例患者行免疫組化檢查，染色結(jié)果均示：CK7、CEA、EMA（+），CK20（-），診斷符合乳房Paget病。建議系統(tǒng)檢查，轉(zhuǎn)至乳腺外科，最后確診為乳腺浸潤性導(dǎo)管癌。

2.3 乳腺檢查及隨訪

22例患者在乳腺外科均確診為乳腺癌。在第1年隨訪中9例失訪，2例發(fā)生全身廣泛轉(zhuǎn)移而死亡，11例行廣泛切除術(shù)后隨訪至今未見復(fù)發(fā)。

圖1 乳房Paget病患者代表性臨床表現(xiàn)

圖2 不同病理分型的乳房Paget病皮損組織病理

3 討論

MPD與乳腺癌關(guān)系密切，文獻(xiàn)報(bào)道絕大多數(shù)的MPD并發(fā)乳腺癌[1-3]，因此在臨床工作中需要高度警惕。在懷疑此病診斷時(shí)應(yīng)盡快行相關(guān)乳腺檢查，并及時(shí)轉(zhuǎn)診乳腺外科，及時(shí)診治。本組患者全部確診為乳腺癌，并有2例在診斷后出現(xiàn)乳腺癌全身轉(zhuǎn)移而死亡，因此更應(yīng)該高度重視。本組平均發(fā)病年齡為55歲，與乳腺癌的好發(fā)年齡相似，約半數(shù)為絕經(jīng)后發(fā)病。然而，伴隨著乳腺癌發(fā)病年齡的年輕化，此病在年輕女性中也應(yīng)該警惕，本組有2例患者診斷此病時(shí)年齡＜40歲，需要引起注意。

此病首發(fā)癥狀大多為單側(cè)乳頭和乳暈的濕疹樣改變，少數(shù)以乳房腫塊為最初表現(xiàn)。皮損表現(xiàn)為邊界清楚的紅色斑片，有滲出、結(jié)痂、脫屑，并可見皸裂、糜爛和乳頭滲液。晚期損害可有乳頭凹陷或發(fā)生潰瘍[5, 7-9]。文獻(xiàn)報(bào)道乳頭部位受累時(shí)應(yīng)高度警惕此病，盡早行組織病理檢查給予明確診斷。

PC根據(jù)細(xì)胞形態(tài)的不同可分3型[6]：①大細(xì)胞型（經(jīng)典型）；②印戒樣細(xì)胞型[10]； ③小細(xì)胞型[11]。另外，還可以看到3種不同類型的PC相互間移行與混合。根據(jù)細(xì)胞分布的差異，可以呈現(xiàn)多種不同模式。Ohashi等[12]報(bào)道了棘層松解型的MPD。Tatsushi等[13]根據(jù)乳房外Paget病中PC的播散及分布規(guī)律，提出除了經(jīng)典模式以外，還有6種模式：腺泡樣模式、棘層松解樣模式、上部巢狀模式、高巢團(tuán)模式、芽蕾狀模式、全層模式。并認(rèn)為上部巢狀模式與疾病的侵襲性顯著相關(guān)，且在這6種模式中，如果同時(shí)出現(xiàn)3種或以上模式時(shí)，也提示與疾病的侵襲性顯著相關(guān)。本文對22例MPD進(jìn)行了細(xì)胞類型及分布模式的組織病理學(xué)分析，PC細(xì)胞類型及分布模式與疾病的預(yù)后尚未發(fā)現(xiàn)顯著相關(guān)性，今后在進(jìn)一步研究中將擴(kuò)大樣本，并長期隨訪，希望找到有意義的組織病理學(xué)預(yù)后指標(biāo)。

MPD的免疫組化檢查中首先需要鑒別許多在常規(guī)HE染色下呈現(xiàn)出類似PC細(xì)胞及分布模式的疾病，包括惡性黑素瘤，鮑恩病等。 然而在惡性黑素瘤中通常不表達(dá)CK，表達(dá)S-100蛋白、Melan-A等黑素細(xì)胞標(biāo)志；而鮑恩病通常不表達(dá)腺上皮標(biāo)志CK7[14]，而表達(dá)鱗狀上皮標(biāo)志CK5/6；另外，常規(guī)HE染色下惡性黑素瘤中細(xì)胞通?？梢娒黠@色素，鮑恩病中可見明確核分裂相及核異形等，均有助鑒別。

本組9例患者失訪，分析可能的原因系患者確診乳腺癌后病情惡化、死亡，無法再聯(lián)系；或損害行擴(kuò)大切除后患者及家屬不希望更多的人知道而不愿再與醫(yī)生聯(lián)系。

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Clinical and pathological analysis of 22 cases of mammary Paget’s disease

ZHANG Wei，JIANG Yi-qun，WEN Si-jian，et al
Institute of Dermatology, Chinese Academy of Medical Science and Pekin Union Medical College, Nanjing 210042, China

Objective To investigate the clinical and histopathological features of 22 cases of mammary Paget’s disease. Methods Specimens were collected from 22 outpatients with mammary Paget’s disease evaluated in our hospital during the period from 2010 to 2013. Clincal data, findings in the examination with H&E staining and immunohistochemical staining as well as follow-up data were retrospectively evaluated for these cases. Results All patients enrolled were female with an average age of 55 years old (range 35-83), and the average course of disease were 3 years (range 0.5-15). All the patients were unilaterally involved and 14 patients (64%) had the involvement of the nipple. Histopathologically, the typical Paget cells (PC) were presented in 15 patients (68%), while small cells were presented in 5 cases (23%) and 2 cases (9%) presented with a combination. Sheet-like pattern was showed in 14 patients (64%), while prototypical pattern was showed in 6 cases (27%), glandular pattern was showed in 1 case (5%) and 1 cases (5%) presented with a combination of glandular and acantholysis-like pattern. All the patients were confirmed with breast cancer by further investigations. During the 1 year follow-up, 9 patients were dropped and 2 cases died of extensive metastasis; 11 cases were alive without recurrence after extensive resection till to now. Conclusion Mammary Paget’s disease is significantly associated with breast cancer, and it often involves the nipple, which should be paid attention to in the clinical practice for underlying breast cancer. There are different types of PC and distribution patterns while their clinical implications need further investigation.

Paget's disease，mammary；Clinical manifestation；Histopathology；Follow-up

R737.9；R730.26

A

1674-1293(2015)06-0428-04

2015-08-01

2015-10-08）

（本文編輯 耿建麗）

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20150608

“協(xié)和青年基金資助”和“中央高校基本科研業(yè)務(wù)專項(xiàng)基金”（編號(hào)：333201357）

210042 南京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所（張韡，姜祎群，溫斯健，楊瑩，王小坡，曾學(xué)思，孫建方）

張韡，主治醫(yī)師，研究方向：皮膚病理，E-mail: ifmtjoel@gmail.com

孫建方，E-mail: fangmin5758@aliyun.com