袁 強 梁長春 馬麗霞 許海茹 陳 夕

（安陽市社會醫(yī)療保險中心 安陽 455000）

從大病保險實踐看補償方案設(shè)計
——以安陽市為例

袁 強 梁長春 馬麗霞 許海茹 陳 夕

（安陽市社會醫(yī)療保險中心 安陽 455000）

大病保險起付線、報銷比例和封頂線的設(shè)計不能照搬某一模式，應(yīng)根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口結(jié)構(gòu)、疾病風(fēng)險狀況、醫(yī)療消費水平等，選擇適合本地的補償方案，并根據(jù)保障效果及基金支付能力適時進(jìn)行調(diào)整，以確保適合當(dāng)?shù)貙嶋H。

大病保險；補償方案；保障效果

居民大病保險經(jīng)過幾年的實踐探索，我們發(fā)現(xiàn)其制度設(shè)計仍然面臨不少難題，其中補償方案選擇是影響制度運行的關(guān)鍵問題之一。本文旨在結(jié)合安陽市的實踐，探討大病保險補償方案的選擇與設(shè)計。

1 實證分析

1.1 政策調(diào)整概況

安陽市在2008年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險啟動時建立大病保險制度，先后經(jīng)歷了四個階段：第一個階段對統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費進(jìn)行補償，固定補償比例；第二階段依個人負(fù)擔(dān)定起付線，固定補償比例；第三階段仍然依個人負(fù)擔(dān)定起付線，改用分段設(shè)計補償比例；第四階段調(diào)整個人負(fù)擔(dān)起付線和分段補償比例，進(jìn)行居民大病保險試點（見表1）。基金運行7年來積累了豐富的數(shù)據(jù)，為探索如何發(fā)揮大病保險基金最佳保障效能提供了一個典型的分析樣本。

1.2 分析方法及參數(shù)設(shè)定

對安陽市2008年7月1日-2014年12月31日參保城鎮(zhèn)居民的住院數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。通過評價參?；I資規(guī)模與資金使用情況、基金風(fēng)險分布及保障效果，對居民大病保險補償方案進(jìn)行分析總結(jié)，為完善制度設(shè)計提供參考。

參保率指標(biāo)用于評價大病保險覆蓋人群規(guī)模，同時該指標(biāo)也是反映大病保險政策吸引力的一個間接指標(biāo)。基金利用率指標(biāo)用于評價基金使用效率。通過補償（報銷）率、災(zāi)難性支出發(fā)生率兩個指標(biāo)綜合評價大病保險的保障效果及保障水平。

表1 安陽市城鎮(zhèn)居民大病救助保險歷年基本政策

表2 安陽市城鎮(zhèn)居民大病保險參保籌資及基金使用情況

采用災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率評價補償方案抵御重大疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的效果。一般認(rèn)為在一個公平的醫(yī)療融資體系中，個人衛(wèi)生支出不應(yīng)嚴(yán)重影響個人或家庭的消費結(jié)構(gòu)，如不應(yīng)迫使個人或家庭減少諸如食物、住房、子女教育等開支。災(zāi)難性醫(yī)療支出指醫(yī)療負(fù)擔(dān)超過一個臨界值，用研究樣本中發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的人數(shù)所占的比重來度量醫(yī)療支出的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險（Wagstaff and van Doorslaer,2003）。設(shè)臨界值為Zy,住院費用Yi，Yi－Zy＞0時，定義Ei=1，反之Ei=0。災(zāi)難性支出發(fā)生率Ry定義為：。其中n為樣本量，臨界值Zy取決于災(zāi)難性支出的界定標(biāo)準(zhǔn)。

世界衛(wèi)生組織（WHO）提出，當(dāng)個人醫(yī)療支出總額超過家庭非食品消費支出的40%時，即成為災(zāi)難性醫(yī)療支出（WHO,2009）。保護(hù)人民群眾避免發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出已經(jīng)成為各國醫(yī)療衛(wèi)生政策的共識。結(jié)合我國統(tǒng)計指標(biāo)，本文采用家庭可支配收入代替家庭非食品消費支出。2008-2013年安陽市人均可支配收入分別為13637元、14809元、16394元、18686元、21042元、23019元，家庭平均人口3.33。相應(yīng)災(zāi)難性醫(yī)療支出臨界值為18164元、19726元、21837元、24890元、28028元、30661元。

1.3 分析結(jié)果

1.3.1 參?；I資規(guī)模與資金使用情況

大病保險作為居民基本醫(yī)療保險的補充，實行自愿參保原則。參加基本醫(yī)保的居民可以選擇參加大病保險。2008-2012年，隨著基本醫(yī)保覆蓋面的擴(kuò)大，大病保險參保人數(shù)穩(wěn)步上升，參保率穩(wěn)定在50%-60%（見表2）。隨著參保人數(shù)上升與參保人群結(jié)構(gòu)的變化，籌資總額有較大幅度的提高，從2008年的205.24萬元增加到2012年的743.73萬元，增長262.37%，年均增長率52.5%。2013年起，安陽市調(diào)整了居民大病保險籌資機制，按照未成年人10元/年，成年人30元/年的額度，從居民醫(yī)?；鹬袆澇鲎鳛榇蟛”ｋU資金的辦法，實現(xiàn)大病保險參保率達(dá)到100%的目標(biāo)。

基金利用率反映資金用于當(dāng)年參保人員保障的比例，用于評價基金利用情況。一般認(rèn)為，基金利用率達(dá)到90%較為合理。若補償率過低，基金沒有被充分利用；若保障率超過90%，基金抗風(fēng)險能力降低；若超過100%，基金運行出現(xiàn)風(fēng)險。表2顯示，制度建立之初，基金利用率很低，不足30%，存在大量結(jié)余。說明補償水平相對籌資水平偏低，沒有充分發(fā)揮基金的保障能力。2010年對起付線進(jìn)行調(diào)整（由對統(tǒng)籌基金最高支付限額2萬元以上的醫(yī)療費進(jìn)行補償，調(diào)整為個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)超過1萬元的醫(yī)療費用進(jìn)入大病補償）后，實際起付線降低。在補償比例不變的情況下基金利用率大幅提高，達(dá)到127%。但這一保障水平相對籌資水平偏高，超過了當(dāng)時基金的保障能力，出現(xiàn)赤字。2011年進(jìn)一步對補償方案進(jìn)行調(diào)整，不改變起付方式，只將固定補償比例改為分段式補償比例，這一補償方案執(zhí)行至2013年底，基金運行平穩(wěn)，總體基金利用率為92.26%，達(dá)到一個比較高效而且安全的水平。2014年進(jìn)行居民大病保險試點，調(diào)整居民大病保險起付線和提高分段報銷比例，基金利用率進(jìn)一步提高，達(dá)到97.67%。

1.3.2 風(fēng)險分析

2008-2012年，安陽市大病保險實行自愿參保原則，“保大病”的制度設(shè)計可能會導(dǎo)致基金面臨“逆向選擇”的道德風(fēng)險。比較發(fā)現(xiàn)，大病保險參保人群的住院率、次均住院費用普遍高于只參加基本醫(yī)保參保人群（見表3）。進(jìn)一步對居民大病保險參保人群與未參保人群的住院費用進(jìn)行組間比較的t檢驗，P＜0.0001；對住院率進(jìn)行χ2檢驗，P＜0.01，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。提示當(dāng)時大病保險參保人群與未參保人群住院率、住院費用不同，存在明顯“逆向選擇”。同時由表3可以看出，住院率、次均住院費用呈逐年提高趨勢，基金支出風(fēng)險加大。遵從大數(shù)法則，為增強基金抗風(fēng)險能力，從2013年起，實現(xiàn)大病保險全覆蓋。

表3 安陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與大病保險人群住院及費用情況

圖 災(zāi)難性支出發(fā)生率比較

1.3.3 起付線設(shè)定

大病保險起付線設(shè)定需要對住院費用情況，統(tǒng)籌支付后費用情況，享受待遇人群規(guī)模等因素進(jìn)行綜合考慮分析設(shè)定。以2014年數(shù)據(jù)為例分析發(fā)現(xiàn)，95%以上的參保居民住院費用低于5萬元，統(tǒng)籌支付后約95%的參保居民自負(fù)費用低于1.7萬元。就目前醫(yī)療費用及自負(fù)費用情況看，將大病保險的起付線定為1.5萬元，約6%的住院患者能夠享受大病保險待遇，接近安陽市平均災(zāi)難性支出的發(fā)生率（5.57%），因此這一起付線設(shè)定是合適的。因住院費用、居民收入情況隨時間增長，起付線也需要不斷調(diào)整，可以探討以災(zāi)難性支出發(fā)生率及臨界值為參考確定起付線。

1.3.4 保障效果綜合評價

隨著補償方式和補償水平的不斷調(diào)整，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與大病保險總報銷率呈逐年上升的態(tài)勢。截至2014年，基本醫(yī)保與大病保險總報銷率為51%，合規(guī)費用報銷率為56%，初步達(dá)到設(shè)定目標(biāo)。

對比大病保險參保居民補償前與補償后災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率，2008年、2009年大病補償后災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率與補償前相比降低幅度很?。ㄒ妶D）。因當(dāng)時大病保險起付線為統(tǒng)籌支付限額以上的醫(yī)療費用（統(tǒng)籌支付限額2萬元），起付線過高，導(dǎo)致能夠進(jìn)入大病保險范圍享受待遇的人數(shù)很少，沒有起到有效降低災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險的作用。從2010年起將起付線調(diào)整為個人自負(fù)1萬元以上，大病保險的整體補償率明顯提高，補償后災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率明顯低于補償前。目前城鎮(zhèn)參保居民報銷前醫(yī)療費用災(zāi)難性支出的發(fā)生率為5.57%，統(tǒng)籌支付后發(fā)生率降為1.69%，大病補償后災(zāi)難性支出發(fā)生率進(jìn)一步降低到1.11%，說明基本醫(yī)保及大病保險保障的效果非常突出。

2 討論

住院費用的分布呈明顯偏態(tài)特征，以2014年為例，95%的參保居民統(tǒng)籌報銷后自負(fù)在2萬元以內(nèi)，按現(xiàn)在的制度設(shè)計，只有不足5%的人群享受第二階段及以上的補償比例。因此，按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，醫(yī)療費用越高補償比例也越高，有利于最大限度地分散家庭重特大疾病醫(yī)療費用支出風(fēng)險，有效解決“因病返貧、因病致貧”等問題。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)基金運行情況，通過合理動態(tài)調(diào)整起付線、補償比例，擴(kuò)大大病保險制度受益面。

群眾的保障需求隨經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展不斷提高，通過數(shù)據(jù)分析，適時動態(tài)調(diào)整大病保險籌資政策和補償政策，保證基金平穩(wěn)運行，同時聯(lián)合其它社會保障渠道，從而更好地滿足參保人員保障需求。

目前我國大病保險無論是籌資政策還是補償政策還有很大的探索空間，制度創(chuàng)新建立在對過去實踐的認(rèn)真分析總結(jié)和對當(dāng)?shù)貙嶋H的準(zhǔn)確把握上。重特大疾病保障制度的發(fā)展具有其內(nèi)在規(guī)律，因此，我們要按照醫(yī)保制度改革的決策部署，深入研究，遵循規(guī)律，選對路徑、審慎行事，穩(wěn)步提升基本醫(yī)保及大病保障水平。

[1]國家發(fā)改委,衛(wèi)生部,財政部,等.關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見（發(fā)改社會[2012]2605號）[Z].2012.

[2]封進(jìn),李珍珍.中國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的補償模式研究[J].經(jīng)濟(jì)研究,2009(4):103-115.

[3]河南省統(tǒng)計局.2014年統(tǒng)計年鑒[EB/OL].http://www.ha.stats.gov.cn/hntj/tjfw/tjcbw/tjnj/ A06201401index_1.htm.

[4]朱銘來,宋占軍.大病保險補償模式的思考—基于天津市城鄉(xiāng)居民住院數(shù)據(jù)的實證分析[J].保險研究,2013(1):97-104.

[5]史文壁,黃丞.道德風(fēng)險與醫(yī)療風(fēng)險控制.經(jīng)濟(jì)問題探索,2005(2):60-63.

[6]王東進(jìn).建立重特大疾病保障和救助機制是健全全民醫(yī)保體系的重大課題[J].中國醫(yī)療保險,2013(4):5-8.

[7]Barros P P. Gream-skimming, incentives for efficiency and payment system. Journal of Health of Economics, 2003,22(3) :419-443.

[8]Xu K, Evans D B. Designing health financing systems to reduce catastrophic health expenditure.Technical Brief For Policy-makers,2005(2):8.

Compensation Mode Design Based on the Practice of Catastrophic Diseases Insurance in Anyang

Yuan Qiang, Liang Changchun, Ma Lixia, Xu Hairu, Chen Xi (Social Health Insurance Center of Anyang, Anyang, 455000)

The design of deductibles, reimbursement ratio and upper-limits of catastrophic diseases insurance cannot copy certain modes. A local compensation mode should be made based on the level of local economic development, population structure, disease risk status and medical service standards. It should be timely adjusted according to the actual security effect and fund payment ability to ensure that it meets local requirement.

catastrophic diseases insurance, compensation mode, protection effect

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）8-46-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.8.13

2015-5-26

袁強，安陽市社會醫(yī)療保險中心綜合業(yè)務(wù)科科長，主要負(fù)責(zé)市本級城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦，全市醫(yī)療生育保險統(tǒng)計、市級統(tǒng)籌政策調(diào)研測算、縣（市、區(qū)）業(yè)務(wù)經(jīng)辦指導(dǎo)等工作。