解錫海 管衛(wèi)勇 李 茜

（北京市順義區(qū)人力資源和社會保障局 北京 101300）

順義區(qū)醫(yī)保付費方式評估與思考

解錫海 管衛(wèi)勇 李 茜

（北京市順義區(qū)人力資源和社會保障局 北京 101300）

本文通過分析北京市順義區(qū)2009-2014年定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用情況和就醫(yī)結(jié)構(gòu)，探討建立科學(xué)有效的付費機制和完善的監(jiān)管體系，并在實現(xiàn)醫(yī)?；鸬氖罩胶猓瑢崿F(xiàn)可持續(xù)發(fā)展方面提出了建議。

付費制度；總額控制；效果評估；監(jiān)管體系

1 研究背景

2011年，北京市順義區(qū)13家定點醫(yī)療機構(gòu)納入總量控制；2012年，全區(qū)91家定點醫(yī)療機構(gòu)實行總量控制，2家二級定點醫(yī)療機構(gòu)以自愿申請形式納入順義區(qū)總額預(yù)付試點范圍；2013年轄區(qū)內(nèi)共86家定點醫(yī)療機構(gòu)納入總額控制，其中6家二級及以上醫(yī)療機構(gòu)實行總額預(yù)付，80家一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)納入總量控制；2014年，總額預(yù)付實施范圍有所調(diào)整，轄區(qū)內(nèi)7家定點醫(yī)療機構(gòu)實行總額控制，其余83定點醫(yī)療機構(gòu)納入總量控制。

2 研究方法

2.1 研究目的

本文采用定量和定性相結(jié)合的方法，目的在于分析醫(yī)療保險改革前后醫(yī)療費用變化的趨勢，從深層次了解導(dǎo)致變化的內(nèi)在機制，解釋變化背后的原因。

2.2 資料收集

本研究數(shù)據(jù)源于順義區(qū)2009－2014年1至8月基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)門診和住院費用。包括二級及以上醫(yī)療機構(gòu)6家，一級及以下醫(yī)療機構(gòu)84家。分析指標(biāo)包括：醫(yī)保內(nèi)費用及同比增長，次均費用及同比增長，人次、平均住院日及住院次均費用。

采用醫(yī)師論壇集體討論和單獨訪談的方法，分別選取三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院共5家醫(yī)療機構(gòu)基層醫(yī)療工作者、醫(yī)保工作負(fù)責(zé)人、院方醫(yī)保工作主管領(lǐng)導(dǎo)進行分層訪談。內(nèi)容包括對總額控制的認(rèn)知情況、醫(yī)療機構(gòu)實施總額控制過程中的問題、對醫(yī)療機構(gòu)管理的影響、對醫(yī)生行為的影響等。

3 研究結(jié)果

3.1 醫(yī)療費用情況

3.1.1 醫(yī)保支出情況

據(jù)統(tǒng)計，2010年1-8月，醫(yī)保支出為6597.58萬元，2014年同期增長到38616.26萬元。2011-2014年同期分別較上一年增長134.18%、52.09%、28.46%和27.94%。醫(yī)療保險支出增幅呈下降趨勢。其中，住院費用較上一年同期分別增長30.27%、24.36%、7.88%和19.14%，增幅同樣呈下降趨勢，且住院費用增長率相對較低。門診費用較上一年同期增長率分別為362.34%、69.17%、37.35%和 31.00%，門診費用增長率下降更為顯著（見圖1）。

圖1 2010年-2014年醫(yī)療保險費用增長情況

圖2 2010年-2014年1至8月門診次均費用情況（元）

表 2010年-2014年就醫(yī)人次情況

圖3 2010年-2014年1至8月門診人次情況

3.1.2 醫(yī)療機構(gòu)實際門診和住院次均費用情況

以2010-2014年前8個月為例，2011年門診次均費用最低，為241.8元。其后呈上升趨勢。在增長趨勢上，二級及以上醫(yī)療機構(gòu)同一級及以下醫(yī)療機構(gòu)的變化趨勢基本相同，2011年略有下降，之后呈逐步緩慢上升趨勢，由圖2所示，2014年的門診次均費用明顯增高。二級及以上醫(yī)療機構(gòu)次均住院費用分別為9765.5元、9796.2元、10526.8元、10951.6元和11658.8元，顯著提高。

3.2 就醫(yī)人次分布情況

2011-2014年就醫(yī)總?cè)舜畏謩e上漲422.48%，47.87%，30.83%，10.99%。門診人次的增長是總?cè)舜紊蠞q的主要因素。住院人次分別上漲28.85%，15.10%，6.13%，12.35%（見表）。

門診人次增長在二級及以上、一級及以下醫(yī)療機構(gòu)中的增長幅度大體相同，一級及以下門診人次分別占全區(qū)醫(yī)療機構(gòu)總門診人次的33.28%，40.66%，41.49%，39.71%，41.62%，門診向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜不明顯（見圖3）。

二級及以上住院人次分別為5593人次，7174人次，8365人次，8690人次，9883人次，明顯增長，一級及以下醫(yī)療機構(gòu)的住院人次相對維持在較低水平，且發(fā)生人次數(shù)不具明顯規(guī)律性（見圖4）。

3.3 住院服務(wù)效率情況

研究結(jié)果表明，2010年二級及以上醫(yī)療機構(gòu)住院效率最高，2011年住院時間增加，但費用增長不明顯，2014年平均住院時間縮短，但費用大幅增高（見圖5）。

3.4 訪談情況

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員對總額控制的意義和具體實施方法普遍認(rèn)識不清，關(guān)注點多集中在拒付導(dǎo)致的利益損失、拒付原因、醫(yī)保付費審核的最新政策規(guī)定等。二級及以上醫(yī)療機構(gòu)的院方領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)保工作負(fù)責(zé)人對總額控制工作的認(rèn)識明確，能夠做到積極配合，但對于醫(yī)院自身發(fā)展和總額控制工作帶來的沖突較為關(guān)注，反映出根據(jù)實際情況調(diào)整指標(biāo)額度等訴求，對于指標(biāo)的已使用率，指標(biāo)的測算，清算過程也較為關(guān)注。一級及以下醫(yī)療機構(gòu)對總額控制工作目的和方法認(rèn)識不明確，重視程度不足。

圖4 2010-2014年住院人次情況

圖5 2010-2014年二級及以上醫(yī)療機構(gòu)住院效率散點圖

4 思考與討論

4.1 費用增長降幅明顯，指標(biāo)控制及長期效果有待觀察

醫(yī)保支出同比增長率由2011年的134.18%下降到27.94%，效果顯著。然而2014年費用支出同比增長率較2013年下降不足1%，下降趨勢放緩，總控能否保持長期的控費效果，保障基金的可持續(xù)發(fā)展，有待觀察。在費用支出同比增長下降的同時，門診次均、住院次均呈上升態(tài)勢，且2014年增幅加大。二級及以上醫(yī)療機構(gòu)住院服務(wù)效率下降，2014年平均住院日縮短，但次均費用明顯提高，醫(yī)?；鸬氖褂眯蕬?yīng)作為關(guān)鍵問題引起重視。

4.2 控費難度增加，基金支出面臨挑戰(zhàn)

4.2.1 人口老齡化、健康意識的增強等客觀因素造成醫(yī)療需求快速增長。研究表明，65歲以上老年人口比重每增長1%，平均可導(dǎo)致城鎮(zhèn)職工醫(yī)保支出增長3.06%。同時，人們健康意識的日益增強，以及生活壓力、工作壓力、環(huán)境污染、食品安全等客觀因素造成患病率的大幅增長也導(dǎo)致醫(yī)療需求的增長。

4.2.2 醫(yī)療機構(gòu)的快速擴張式發(fā)展與醫(yī)療技術(shù)的進步，使醫(yī)療供給能力增強。隨著醫(yī)療需求的增長，醫(yī)療機構(gòu)通過研究開展新的診療項目、擴大診療面積、增加分院區(qū)等多種途徑提高服務(wù)供給能力。

4.2.3 醫(yī)?；鹗绽U增幅逐年下降也給基金的可持續(xù)運行帶來挑戰(zhàn)，年度基金支出規(guī)模快速向年度收入規(guī)?？繑n。據(jù)統(tǒng)計，順義區(qū)2011-2013年，醫(yī)保基金收繳同比增長率由54.50%降至34.74%。

4.3 監(jiān)管體系與付費制度的改革不同步

一是法律法規(guī)不健全。目前我國還沒有專門的醫(yī)療保險法律法規(guī)，造成監(jiān)管體系在法律依據(jù)方面的不足。二是監(jiān)管力量薄弱。由于沒有執(zhí)法權(quán)，對于醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)查處只停留在通報批評、黃牌警示、緩支費用或停止醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議這一層面；對于參保人，只是進行停卡并加強監(jiān)管，無權(quán)給予更高的處罰。三是信息系統(tǒng)不能滿足監(jiān)管需求。由于未能實現(xiàn)醫(yī)保信息在定點醫(yī)療機構(gòu)互聯(lián)互通，只能做到事后監(jiān)管，難度高，工作量大。四是多部門協(xié)同聯(lián)動機制欠缺。協(xié)同聯(lián)動機制未有效建立。五是總控指標(biāo)測算分配過程缺乏有效的談判機制，公開程度有待提高。目前，北京市總額控制指標(biāo)在測算過程中，只在前期與部分市級三甲醫(yī)院進行談判，各區(qū)縣指標(biāo)均無談判協(xié)商過程，區(qū)縣醫(yī)療機構(gòu)也只能被動接受指標(biāo)，造成管理不積極。通過2013年順義區(qū)總額控制管理監(jiān)控情況，實行總量控制的醫(yī)療機構(gòu)基金使用率差異較大，近20%的總量控制醫(yī)療機構(gòu)超指標(biāo)情況嚴(yán)重（超支40%以上），近15%的醫(yī)療機構(gòu)結(jié)余額較高（結(jié)余15%以上），造成醫(yī)?；鸬氖褂眯氏陆?。

4.4 分級診療效果不明顯

2010年至2014年一級及以下醫(yī)療機構(gòu)與二級及以上醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)人次差距逐年加大，2011年至2014年，一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)門診人次占全區(qū)醫(yī)療機構(gòu)總門診人次的40%左右，分流效果未有顯著變化。主要原因在于醫(yī)療資源分布不均衡，基層醫(yī)療服務(wù)水平缺乏信任，使醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保報銷比例的經(jīng)濟激勵作用未能顯現(xiàn)。

5 建議

5.1 完善總控指標(biāo)測算

目前，北京市的指標(biāo)測算談判機制缺乏區(qū)縣參與，經(jīng)辦機構(gòu)只是按照測算辦法將市局分配的總指標(biāo)進行分配，根據(jù)實際情況進行調(diào)整機制欠缺。建議適當(dāng)給予區(qū)縣經(jīng)辦機構(gòu)指標(biāo)調(diào)整權(quán)，建立“三輪談判協(xié)商”機制。第一輪談判，由市局組織三甲醫(yī)院代表及各區(qū)縣經(jīng)辦機構(gòu)進行總額預(yù)付指標(biāo)需求談判，確定總額預(yù)付與總量控制指標(biāo)分配比。第二輪談判由各區(qū)縣經(jīng)辦機構(gòu)及區(qū)縣醫(yī)療機構(gòu)代表參與，進行轄區(qū)內(nèi)談判，確定各區(qū)縣總量控制總指標(biāo)。第三輪由各區(qū)縣召集醫(yī)療機構(gòu)進行指標(biāo)需求談判，對于被協(xié)商認(rèn)同的指標(biāo)需求因素進行考量。根據(jù)此輪協(xié)商，確定各醫(yī)療機構(gòu)在總測算辦法基礎(chǔ)上的側(cè)重分配。

5.2 健全醫(yī)保監(jiān)管體系

5.2.1 加快醫(yī)保法治化建設(shè)步伐。從立法層面加強醫(yī)療保險法治建設(shè)，明確醫(yī)、患、保三方權(quán)責(zé)，全面加強醫(yī)療保險法治化建設(shè)，從法律層面保障醫(yī)療保險基金安全，實現(xiàn)醫(yī)療保險監(jiān)管的法治化。

5.2.2 加強醫(yī)療保險監(jiān)督力量。目前，順義區(qū)醫(yī)療保險監(jiān)督檢查只有醫(yī)保經(jīng)辦一方，而醫(yī)保違規(guī)查處是涉及衛(wèi)生、食藥監(jiān)、公安、物價等多個部門的綜合性工作，醫(yī)保經(jīng)辦進行日常管理過程中，需要查詢衛(wèi)生、物價等各部門的政策規(guī)章，由于信息不共享，政策掌握難度大，即使發(fā)現(xiàn)問題，經(jīng)辦只能從醫(yī)?；鸢踩嵌冉o予處罰，懲處力度較弱。建議通過探索多部門協(xié)同聯(lián)動機制，將原有僅靠監(jiān)管密度、檢查頻次警示違規(guī)行為的形式，變?yōu)橐淮芜`規(guī)多部門聯(lián)動查處，聯(lián)合處罰，加大處罰的力度，提高每一次檢查的效力。

5.2.3 完善醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)。一是在信息系統(tǒng)建設(shè)的基礎(chǔ)上，加強區(qū)縣經(jīng)辦指標(biāo)自設(shè)功能，滿足個性化需求。區(qū)縣經(jīng)辦可根據(jù)醫(yī)療保險管理工作特點自設(shè)相應(yīng)指標(biāo)進行重點監(jiān)控管理，從而加強經(jīng)辦管理的事前預(yù)警、深入事中審核、跟進事后追責(zé)；二是醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理系統(tǒng)建設(shè)也應(yīng)進一步加強，互聯(lián)互通，為醫(yī)院進行自我管理、主動管理提供技術(shù)支持；三是建立醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥管理系統(tǒng)的信息共享，實現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動”，提高篩查效率，加大巡查監(jiān)管力度及對醫(yī)療機構(gòu)和參保人員的威懾力。

5.2.4 完善新型診療設(shè)備的市場準(zhǔn)入機制。建議借鑒上海市醫(yī)療器械準(zhǔn)入編碼辦法，在審核醫(yī)療設(shè)備準(zhǔn)入市場的同時，對其符合的醫(yī)療保險診療申報項目進行明確，并備案可供網(wǎng)絡(luò)查詢。

5.2.5 加快配套診療規(guī)范的出臺。根據(jù)數(shù)據(jù)的動態(tài)監(jiān)控，順義區(qū)中醫(yī)草藥、診療項目費用增長迅速，由于中醫(yī)項目標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范不明確，給日常監(jiān)督檢查帶來困難，亟需研究出臺規(guī)范性文件作為日常監(jiān)督檢查的依據(jù)。與中醫(yī)類似缺乏診療規(guī)范的項目還有很多，如手術(shù)指征的確定、術(shù)式的選擇與診療標(biāo)準(zhǔn)的對應(yīng)、藥品使用規(guī)范、手術(shù)材料使用、醫(yī)療器械使用等。建議對于難以界定的問題及時匯總、調(diào)查、研究，加快相關(guān)規(guī)范的出臺。

5.3 擴大DRGs試點范圍

目前，DRGs付費制度已取得患者負(fù)擔(dān)減輕、醫(yī)保支出可控的初步成果。對于提高醫(yī)療機構(gòu)的住院服務(wù)效率，平衡時間消耗和費用消耗方面效果明顯。但DRGs付費方式對醫(yī)療機構(gòu)的要求較高，對未進行DRGs付費的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)提前進行疾病編碼、病歷首頁填報、診斷分類和手術(shù)操作分類的培訓(xùn)。

[1]李林貴，朱莉莉，恭福玲等?？傤~預(yù)付下銀川市各類醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2008.

[2]晏晨陽,鄭興東,蔡劍飛,等.醫(yī)療保險總額預(yù)付制對醫(yī)院的影響及對策[J].中華醫(yī)院管理雜志,2011.

[3]吳欣,程薇,趙麗穎.總額預(yù)付影響供方行為的經(jīng)濟學(xué)分析[J].醫(yī)學(xué)與社會,2013.

[4]韓劍輝,王振.醫(yī)療保險基金控費機制研究[J].中國醫(yī)療保險,2014.

[5]江海林.基于信息系統(tǒng)的醫(yī)院醫(yī)保管理開發(fā)與建議[J].中國醫(yī)療保險,2014.

[6]楊曼.醫(yī)保費用管理走向精細化——專訪市醫(yī)保中心主任王明山[J].北京醫(yī)保,2013.

[7]高天君,李蕊,高曉旭,徐明遠.“總額預(yù)付制”下醫(yī)院費用構(gòu)成比較[D].基本醫(yī)療保險2012年優(yōu)秀論文集,2013.

（本欄目責(zé)任編輯：皮 實）

Evaluation and Consideration on Health Insurance Payment of Shunyi District

Xie Xihai, Guan Weiyong, Li Qian (Human Resources and Social Security Bureau of Shunyi, Beijing, 101300)

By analyzing the health expenditure and patients construction of the designated health facilities in Beijing Shunyi district during the year of 2009 to 2014, this article explored the establishment of a scientifi c and effective payment mechanism and improved supervision system in our district, and put forward some suggestions for maintaining insurance fund balance and its sustainable development.

payment system, global budgets, impact evaluation, supervision system

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）7-50-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.7.14

2015-6-26

解錫海，北京市順義區(qū)人力資源和社會保障局社會保險事業(yè)管理中心主任，主要研究方向：社會保險。