羅思儀譚 劍周梅芳

（1南方醫(yī)科大學 廣州 510515；2南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 廣州 510515；3廣州醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院 廣州510182）

廣州市醫(yī)務人員對醫(yī)療責任險的認知與需求實證研究

羅思儀1,2譚 劍2周梅芳3

（1南方醫(yī)科大學 廣州 510515；2南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 廣州 510515；3廣州醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院 廣州510182）

目的：基于醫(yī)務人員的認知與需求，對醫(yī)責險發(fā)展路徑提出建議。方法：抽樣調查部分醫(yī)務人員，個別訪談某管理人員。結果：75.2%的調查對象表示對醫(yī)責險有一定了解但不多；醫(yī)務人員的主觀需求強烈且有顯著性差異（P≤0.012）；醫(yī)務人員對醫(yī)責險較多采取觀望行為。結論：關注差異需求，建立靈活機制和完善醫(yī)療責任險。

需求；醫(yī)療責任險；醫(yī)療糾紛

當下我國性質惡劣的醫(yī)鬧和醫(yī)療糾紛日益見多，暴力傷醫(yī)事件頻出，醫(yī)患矛盾并不少見，各地紛紛探索本土化的醫(yī)療責任險（下文簡稱“醫(yī)責險”）制度。醫(yī)療責任風險分擔機制已成為我國醫(yī)療糾紛處理中“三調解一保險”制度體系的重要組成部分?！蛾P于加強醫(yī)療責任保險工作的意見》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2014]42號）中提到， 2015年底前，全國三級公立醫(yī)院參保率應當達到100%；二級公立醫(yī)院參保率應當達到90%以上。然而這個目標并沒那么容易實現(xiàn)，效果也欠缺人意，有報道指出醫(yī)責險對于中國的大型公立醫(yī)院來說，沒有太多吸引力，醫(yī)責險的發(fā)展面臨困難?；诖?，本文從風險控制的重要節(jié)點即醫(yī)務人員的認知和需求角度出發(fā)，探討醫(yī)責險發(fā)展的阻礙因素及創(chuàng)新有效的推行建議。

1 調查對象與方法

1.1 調查對象

調查對象為廣州醫(yī)科大學附屬第一、二、三院，廣東省第一人民醫(yī)院，廣州市腫瘤醫(yī)院的部分醫(yī)務人員。

1.2 研究方法

本次調查采用問卷調查法與個別訪談法，采用SPSS20.0進行統(tǒng)計分析：對認知和需求的差異采用列聯(lián)表資料卡方檢驗；對有顯著性差異的影響因素進行多分類logistic回歸分析。在回歸中，經似然比檢驗，P值小于0.05時，入選的因素能作為解釋變量。

2 結果

2.1 基本情況

本次實際調查對象共413人，有效應答問卷共363份，有效應答率為87.5%。調查對象的特征：男女人數(shù)比141∶222；醫(yī)師、護士、醫(yī)技師、行政人員的人數(shù)比是143∶89∶63∶68；工齡分組≤5年、6-10年、11-15年、16-20年的人數(shù)比是176∶98∶17∶43∶29；醫(yī)護的內科與外科人數(shù)比是151∶73。

2.2 醫(yī)務人員對醫(yī)責險的認知

2.2.1 對醫(yī)責險的了解程度與途徑：9.9%的調查對象表示比較了解，75.2%表示了解一些，14.9%表示完全不了解。調查對象的不同特征對醫(yī)責險的了解程度無影響。對宣傳途徑選擇率進行排列：報刊網絡等傳媒途徑（38.0%）、首次了解（36.0%）、上級派發(fā)的資料（25.6%）、保險公司（醫(yī)調委）推薦（19.8%）。

2.2.2 對醫(yī)責險的態(tài)度：83.2%的調查對象認為有必要，16.8%認為沒有必要。有必要的理由與人數(shù)占比分別是：緩解職業(yè)壓力66.1%、緩解醫(yī)患矛盾60.9%、減少防御性醫(yī)療行為52.6%、實現(xiàn)對醫(yī)生的優(yōu)勝劣汰28.1%、聽從單位的安排10.5%。62.5%的調查對象認為利大于弊，36.1%認為不清楚，1.4%認為弊大于利?；貧w分析中，了解程度因素對醫(yī)責險態(tài)度有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。相對于不清楚，較了解組比完全不了解組更容易認為醫(yī)責險利大于弊（P=0.004），見表1。

表1 多項回歸分析有意義且有顯著性差異的部分情況匯總

2.2.3 對醫(yī)責險的作用評價：在對醫(yī)責險的五項作用評價中，對責任心增強、促進醫(yī)療糾紛有效解決兩項作用沒有人數(shù)相對集中的評價。對改善從業(yè)環(huán)境、減輕從業(yè)壓力、第三方有利于解決醫(yī)患問題三項作用，除醫(yī)技（師）外的其他崗位、系列持正面積極評價的人數(shù)占比均超50%。

2.3 醫(yī)務人員對醫(yī)責險的需求

2.3.1 醫(yī)責險的購買意愿：88.4%的調查對象表示希望醫(yī)院為其購買醫(yī)責險，1.9%表示不希望，9.9%表示無所謂。57%的調查對象表示只要數(shù)目合理，愿意負擔部分保費。

2.3.2 投保主動性：如果醫(yī)院不代辦和繳費，需自行投保，表示會的占18.7%，不會的22.9%，視情況而定的占58.4%。經檢驗，工齡組、了解程度分別與投保主動性差異有統(tǒng)計學意義（P≤0.008），且均經線性趨勢檢驗有統(tǒng)計學意義（P≤0.05）。視情況而定的組內選擇率隨工齡增長呈減少趨勢，隨了解程度加深而會自行投保的概率加大且投保趨向更明確。經回歸分析，≤5年和6～10年組較≥21年組更多選擇視情況而定，即工齡較短的更容易選擇觀望。

2.3.3 期望醫(yī)責險理賠范圍：調查結果顯示，調查對象希望醫(yī)責險保險的范圍主要是醫(yī)療意外、醫(yī)療事故和醫(yī)療過失，分別占94.2%、85.4%、80.2%。72.2%的調查對象表示不同科室應購買不同額度的醫(yī)責險，且具有顯著性差異（P=0.024），外科比內科的人占比更高。

3 討論與建議

3.1 醫(yī)務人員對醫(yī)責險已普遍認知，但認知水平亟待提高

有75.2%的調查對象對醫(yī)責險處于了解一些的狀態(tài)，大部分人認為醫(yī)責險利大于弊。這表明自從2011年廣東實行醫(yī)責險統(tǒng)保以來，廣州市醫(yī)務人員已普遍認知醫(yī)責險，但是認知的程度仍較低。在以機構為投保主體的購買方式前提下，購買的單位極少向醫(yī)務人員告知或培訓。而結果顯示，了解程度直接影響醫(yī)務人員對醫(yī)責險的態(tài)度和投保主動性。因此在醫(yī)務人員群體和社會其他人群中積極宣傳與推廣醫(yī)責險具有重要意義，為醫(yī)責險的發(fā)展和糾紛調解工作營造“懂險、用險”氛圍，改變傳統(tǒng)不良糾紛處理方式，激發(fā)合理的需求奠定思想基礎。

3.2 醫(yī)務人員對醫(yī)責險的需求較為強烈且具差異化

結果顯示，83.2%的調查對象認為有必要購買醫(yī)責險，57%的調查對象表示只要數(shù)目合理，愿意負擔部分保費，72.2%的調查對象表示不同科室應投保不同額度，醫(yī)師（外科）所表述的主觀需求最高。可見醫(yī)務人員對醫(yī)責險的需求較為強烈且多樣化。這與醫(yī)療行業(yè)是高風險行業(yè)以及職業(yè)崗位風險大小不同有關。傳統(tǒng)糾紛處理方式已無法滿足糾紛處理需求，亟需創(chuàng)新庭外調解的醫(yī)療糾紛處理第三方的方式。加之多點執(zhí)業(yè)政策的推進所導致糾紛中的個人責任加大或不清晰，也必然正向刺激對醫(yī)責險發(fā)揮經濟損失轉移和糾紛處理轉移作用的需求。

3.3 較多醫(yī)務人員對醫(yī)責險采取觀望態(tài)度

從管理者深入訪談材料中分析，醫(yī)務人員對醫(yī)責險采取觀望行為的原因主要包括三方面：

醫(yī)方：目前廣州地區(qū)一線醫(yī)務人員對醫(yī)責險的認知水平較低，而院方基于既往風險所建立的糾紛處理模式和對自我聲譽保護的考慮，認為經濟損失對經濟情況良好的大型醫(yī)院而言影響不大?；卺t(yī)療質量和醫(yī)責險長期發(fā)展的考慮，部分人員存在醫(yī)責險應該完全釋放本院的管理成本和完全從糾紛中脫身的不合理期望。

醫(yī)責險制度自身的缺陷：主要集中在投保主體、保費厘定、承保范圍、理賠流程等方面的設定不合理和缺乏科學性，這與已有研究是一致的。這些共性的問題必然大大減弱糾紛處理效果，也是院方做決策的主要關注點。

相關的第三方：保險公司的營利性、“醫(yī)調委+醫(yī)責險”中的醫(yī)調委的中立性和權威性以及鑒定機構獨立性與權威性使醫(yī)責險遭到質疑。建議可利用現(xiàn)有的權威學會會員庫，爭取合作性人才儲備、技術和經驗支撐。成立權威的鑒定機構和鑒定制度，如意大利成立的首席法醫(yī)部，通過其嚴謹?shù)蔫b定制度能給出不同層次專家鑒定意見，使患者醫(yī)生醫(yī)院滿意而快速達成協(xié)議并減少訴訟數(shù)量。

3.4 醫(yī)責險需要完善和更具靈活性

醫(yī)責險制度自身缺陷的改善，需要保險公司利用經驗數(shù)據(jù)與成功案例，積極與院方或個人進行需求溝通：（1）基于多樣化的需求，建議發(fā)展與推廣包含意外險等的醫(yī)責綜合險，海南、深圳、上海等地的模式已包含意外險，而近年北京多家大醫(yī)院正在試點手術意外險。（2）保費制定中，除了需要根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、科室風險差異外，應與風險自留所建立的質量與風險自我管理體系評估掛鉤，合理區(qū)別保費繳納。（3）借鑒交強險實施的重大事故預付制、美國的允許賠償結構性支付，科學制定保費，避免大金額賠償沖擊，同時快速理賠而緩解對立情緒。（4）關注糾紛處理與理賠流程的改造，確保通暢與簡便，節(jié)省行政管理成本和時間成本。（5）投保主體的重新定位。政府肩負著監(jiān)督職責，應積極應用稅收政策等保駕護航，確保醫(yī)責險的非營利性、醫(yī)調委和鑒定機構的中立性和積極性。深圳推行的院方+個人為投保主體的模式取得顯著實踐效應，多點執(zhí)業(yè)政策使得針對個人責任的醫(yī)責險拓展成為重要發(fā)展方向之一。

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（本欄目責任編輯：張 琳）

Investigation on the Cognition and Demand of Medical Liability Insurance for Medical Staff of Guangzhou

Luo Siyi1,2, Tan Jian2, Zhou Meifang3(1Southern Medical University, Guangzhou, 510515,2Nan Fang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou, 510515,3Guangzhou Medical University, Guangzhou, 510182)

Objectives: Based on the cognition and demand of medical liability insurance from the medical staffs of Guangzhou, to make some suggestions for its development. Methods: A convenient sampling survey was conducted among medical staffs and managers. Results: There were 75.2% of the respondents knowing a little about this insurance, and 85.2% of them thinking it is necessary to be insured. There was signifi cant difference in demands among medical staffs, and medical staffs would wait to buy it. Conclusion: Based on difference in demands, a fl exible mechanism should be established and the medical liability insurance should be improved.

demand, medical liability insurance, medical disputes

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）8-54-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.8.15

2015-5-9

羅思儀,南方醫(yī)科大學研究生學院在讀碩士，主要研究方向:醫(yī)院管理。