彭佳平 張 巖 顧菊華

（上海市勞動(dòng)能力鑒定中心 上海 200065）

上海工傷康復(fù)管理工作實(shí)踐與思考

彭佳平 張 巖 顧菊華

（上海市勞動(dòng)能力鑒定中心 上海 200065）

本文回顧了上海市開展工傷康復(fù)工作的主要情況，介紹了在推進(jìn)過程中探索工傷康復(fù)“早期介入”、加強(qiáng)工傷康復(fù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)范管理、加強(qiáng)工傷康復(fù)政策宣傳等主要舉措，分析了試點(diǎn)工作中存在的問題，并提出相關(guān)政策建議。

工傷康復(fù)；早期介入；評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2011年，上海市人力資源和社會(huì)保障局開始實(shí)施工傷康復(fù)工作。在推進(jìn)過程中，積極探索工傷康復(fù)“早期介入”模式，按照“先康復(fù)、后評(píng)殘”的總體要求，引導(dǎo)工傷職工盡早進(jìn)行康復(fù)治療，同時(shí)加強(qiáng)工傷康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)管理，促進(jìn)協(xié)議機(jī)構(gòu)規(guī)范康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，保障基金合理支出。

1 基本情況

1.1 政策措施

2011年1月，公布實(shí)施《上海市工傷康復(fù)管理試行意見》。2013年9月制定實(shí)施《上海市工傷康復(fù)管理辦法》，主要對(duì)工傷康復(fù)對(duì)象、康復(fù)機(jī)構(gòu)、康復(fù)申請(qǐng)、康復(fù)確認(rèn)及結(jié)算辦法等內(nèi)容進(jìn)行了規(guī)定。

住院工傷康復(fù)主要采取工傷人員及用人單位自愿申請(qǐng)，區(qū)縣勞動(dòng)能力鑒定部門受理，市勞動(dòng)能力鑒定中心委托康復(fù)醫(yī)學(xué)專家結(jié)合傷情病史進(jìn)行確認(rèn)。確定岳陽(yáng)醫(yī)院、徐匯區(qū)中心醫(yī)院、第八人民醫(yī)院、楊浦區(qū)老年醫(yī)院、養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院為工傷康復(fù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，實(shí)行協(xié)議管理。

1.2 施行情況

2011年至2014年，全市申請(qǐng)住院工傷康復(fù)1411人次，經(jīng)審核符合住院工傷康復(fù)條件的為1340人次。住院工傷康復(fù)核準(zhǔn)人次的病種分布，最多的是骨折479人，占35.7%，其次是顱腦損傷244人，占18.2%，脊柱脊髓損傷200人，占14.9%，手外傷191人，占14.3%，關(guān)節(jié)軟組織損傷142人，占10.6%，燒傷42人，占3.1%，周圍神經(jīng)損傷20人，占1.5%，截肢18人，占1.3%，持續(xù)植物狀態(tài)4人，占0.3%。5家工傷康復(fù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)2013年收治工傷康復(fù)人員平均住院天數(shù)為76天，次均費(fèi)用4.3萬(wàn)元，日均費(fèi)用564.8元。

2 管理舉措

2.1 推行工傷康復(fù)早期介入

2012年起，依托養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院專業(yè)技術(shù)力量，開展工傷康復(fù)早期介入工作。養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院作為市殘聯(lián)直屬康復(fù)專科醫(yī)院，設(shè)立專門團(tuán)隊(duì)，先后在松江、閔行、青浦、嘉定、浦東（南匯）、奉賢等區(qū)縣工傷認(rèn)定受理窗口派駐工傷康復(fù)專員，專門負(fù)責(zé)接受工傷人員有關(guān)工傷康復(fù)政策咨詢，引導(dǎo)符合條件的工傷人員申請(qǐng)工傷康復(fù)，發(fā)揮了積極作用。

2.2 試行《住院工傷康復(fù)篩選指南》

為了便于區(qū)縣勞鑒部門早期甄別具有工傷康復(fù)價(jià)值的職工，提高工作效率，2014年市勞動(dòng)能力鑒定中心依據(jù)《工傷康復(fù)住院標(biāo)準(zhǔn)》和《腦卒中等8個(gè)常見病種（手術(shù)）康復(fù)醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，在充分聽取康復(fù)醫(yī)學(xué)專家、康復(fù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和區(qū)縣勞鑒部門意見的基礎(chǔ)上，制定《住院工傷康復(fù)篩選指南（試行）》，對(duì)符合一定標(biāo)準(zhǔn)條件的工傷人員，從工傷認(rèn)定早期就發(fā)出住院工傷康復(fù)相關(guān)政策告知書，引導(dǎo)工傷人員和用人單位申請(qǐng)住院康復(fù)。

2.3 開展工傷康復(fù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評(píng)估

2014年，依托康復(fù)醫(yī)學(xué)專家力量，組織開展工傷康復(fù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評(píng)估工作。評(píng)估內(nèi)容包括醫(yī)院自評(píng)25項(xiàng)、現(xiàn)場(chǎng)檢查55項(xiàng)、歷年數(shù)據(jù)分析、病人滿意度調(diào)查等，并充分聽取社保、醫(yī)保相關(guān)部門意見，對(duì)工傷康復(fù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)情況進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)估。評(píng)估報(bào)告作為工傷康復(fù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)續(xù)簽服務(wù)協(xié)議的重要依據(jù)，從而促進(jìn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步加強(qiáng)規(guī)范管理，提高服務(wù)質(zhì)量。

2.4 組織用人單位參加康復(fù)機(jī)構(gòu)“開放日”活動(dòng)

為了提高用人單位對(duì)工傷康復(fù)的認(rèn)知度，加強(qiáng)政策宣傳和引導(dǎo)，區(qū)縣勞動(dòng)能力鑒定部門組織100家工傷發(fā)生率比較高的用人單位，分批參加養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院開放日活動(dòng)，通過參觀康復(fù)設(shè)施設(shè)備、工傷康復(fù)政策培訓(xùn)、康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，消除用人單位對(duì)工傷康復(fù)不必要的誤解，共同引導(dǎo)工傷人員積極參加工傷康復(fù)治療，起到良好效應(yīng)。

此外，人社部門分析住院工傷康復(fù)人數(shù)、病種、費(fèi)用等情況，對(duì)工傷康復(fù)費(fèi)用支出進(jìn)行合規(guī)性審查，為進(jìn)一步規(guī)范康復(fù)工作提供依據(jù)。

3 問題分析

3.1 住院工傷康復(fù)申請(qǐng)人數(shù)相對(duì)比較少

雖然經(jīng)過幾年實(shí)踐，上海住院工傷康復(fù)申請(qǐng)人數(shù)有了較大幅度增長(zhǎng)，2011年僅87人次，2014年達(dá)到630余人次，但與全市每年5萬(wàn)人左右工傷鑒定量相比還存在一定差距。經(jīng)抽樣調(diào)查，本市具有住院工傷康復(fù)價(jià)值的人數(shù)約占鑒定人數(shù)的2%，目前申請(qǐng)人數(shù)與此相比還有較大的推動(dòng)空間。經(jīng)分析，進(jìn)一步拓展住院工傷康復(fù)人群還存在以下影響因素。

一是工傷人員和用人單位對(duì)工傷康復(fù)政策缺少認(rèn)知。目前本市住院工傷康復(fù)采取自愿申請(qǐng)的方式，因此，政策實(shí)施的效應(yīng)與工傷職工及用人單位的認(rèn)知度密切相關(guān)。從實(shí)際情況看，本市工傷職工中外來(lái)務(wù)工人員比較多，經(jīng)濟(jì)條件比較差，在發(fā)生事故后，工傷職工本人多數(shù)希望早作鑒定、早拿補(bǔ)償、早日回家，甚至認(rèn)為康復(fù)治療后會(huì)降低鑒定級(jí)別，影響工傷待遇。

二是部分工傷人員更加適合門診康復(fù)。由于上海產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)等因素，發(fā)生工傷事故的傷情相對(duì)較輕，2014年經(jīng)工傷鑒定1-4級(jí)占0.9%，5-6級(jí)占1.6%，7-10級(jí)占88.6%，未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)的占8.9%。根據(jù)傷情程度，有工傷康復(fù)價(jià)值的人群中有較大部分適合門診康復(fù)，并不需要住院康復(fù)。經(jīng)抽樣調(diào)查，適合門診康復(fù)的比例約占工傷鑒定人數(shù)的10%，占具有康復(fù)價(jià)值人數(shù)的80%。而目前門診康復(fù)尚未納入本市工傷康復(fù)管理范圍。在實(shí)際操作中，部分工傷職工通過工傷醫(yī)療途徑解決門診康復(fù)需求。

3.2 工傷康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)規(guī)范化管理有待加強(qiáng)

一是工傷康復(fù)服務(wù)規(guī)范需要進(jìn)一步完善。從開展的工傷康復(fù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評(píng)估工作來(lái)看，雖然總體上康復(fù)機(jī)構(gòu)能夠較好地履行服務(wù)協(xié)議，工傷人員比較滿意，但是也存在專業(yè)人員和設(shè)施設(shè)備配置不平衡、康復(fù)治療項(xiàng)目需要進(jìn)一步規(guī)范等問題，特別是針對(duì)工傷康復(fù)療效缺乏統(tǒng)一的評(píng)價(jià)規(guī)范。對(duì)此，需要建立相應(yīng)的執(zhí)行規(guī)范和評(píng)價(jià)機(jī)制，合理評(píng)價(jià)康復(fù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的工傷康復(fù)服務(wù)質(zhì)量和治療效果。

二是要加強(qiáng)對(duì)工傷康復(fù)費(fèi)用支出的監(jiān)督和指導(dǎo)。從調(diào)研情況來(lái)看，住院工傷康復(fù)的平均床日費(fèi)用為500-600元/天。費(fèi)用支出高于非工傷康復(fù)醫(yī)學(xué)治療收費(fèi)水平，是否存在不合理的費(fèi)用，有待進(jìn)一步完善相應(yīng)的管理和監(jiān)督機(jī)制。

3.3 工傷康復(fù)經(jīng)辦管理工作需要進(jìn)一步完善

一是加強(qiáng)勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)與康復(fù)機(jī)構(gòu)的協(xié)作。本市大部分區(qū)縣勞動(dòng)能力鑒定部門由于日常工傷認(rèn)定、工傷鑒定事務(wù)比較繁忙，人員力量缺乏，開展工傷康復(fù)工作的動(dòng)力不足。本市2012年起推行工傷康復(fù)“早期介入”，依托養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院在部分區(qū)縣勞動(dòng)能力鑒定部門派駐工傷康復(fù)專員，這些區(qū)縣的工傷康復(fù)申請(qǐng)人數(shù)明顯增加，也從側(cè)面反映了專職人員的宣傳引導(dǎo)對(duì)推動(dòng)這項(xiàng)工作具有重要作用。

二是住院工傷康復(fù)支持政策需要進(jìn)一步完善。本市對(duì)公辦醫(yī)院普遍實(shí)行住院床位周轉(zhuǎn)考核制度。本市5家工傷康復(fù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)中有4家是公辦醫(yī)院，康復(fù)科平均住院天數(shù)最短13天、最長(zhǎng)26天。而工傷康復(fù)住院周期較長(zhǎng)，一般為2-3個(gè)月，在一定程度上影響了協(xié)議機(jī)構(gòu)接收工傷康復(fù)病人的積極性。目前，由于住院工傷康復(fù)人數(shù)不多，矛盾并不突出。如果康復(fù)人數(shù)增加，而這一情況得不到妥善解決，將會(huì)影響工傷康復(fù)整體工作的推進(jìn)。

4 思考和建議

回顧本市工傷康復(fù)試點(diǎn)情況，根據(jù)人社部關(guān)于進(jìn)一步做好工傷康復(fù)試點(diǎn)工作的有關(guān)要求，下一步將在以下幾方面推進(jìn)有關(guān)工作。

4.1 積極推進(jìn)工傷康復(fù)早期介入

繼續(xù)推廣運(yùn)用《住院工傷康復(fù)篩選指南》，指導(dǎo)區(qū)縣勞動(dòng)能力鑒定部門在工傷認(rèn)定早期就介入政策宣傳，引導(dǎo)工傷人員和用人單位參加康復(fù)治療。同時(shí)，進(jìn)一步依托工傷康復(fù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)力量，在區(qū)縣勞動(dòng)能力鑒定部門派駐專業(yè)人員，進(jìn)一步規(guī)范和優(yōu)化服務(wù)流程，使符合條件的工傷人員盡早接受工傷康復(fù)治療。

4.2 探索工傷康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)

參考康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、工傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)等依據(jù)，建立相應(yīng)的服務(wù)規(guī)范和質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，組織專家定期測(cè)評(píng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)住院工傷康復(fù)服務(wù)質(zhì)量情況，評(píng)價(jià)工傷康復(fù)治療效果。建立工傷康復(fù)計(jì)劃督查制度，定期組織專家對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)為工傷康復(fù)人員制定的康復(fù)計(jì)劃及費(fèi)用支出的合理性進(jìn)行考評(píng)，促進(jìn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步規(guī)范服務(wù)。

4.3 適時(shí)探索推進(jìn)門診工傷康復(fù)

《人力資源社會(huì)保障部關(guān)于進(jìn)一步做好工傷康復(fù)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)[2013]83號(hào)）提出要“探索社區(qū)康復(fù)、門診康復(fù)等多種康復(fù)服務(wù)形式”。結(jié)合本市實(shí)際，積極探索門診康復(fù)的有效形式，從而擴(kuò)大政策覆蓋面，方便工傷人員接受康復(fù)治療，提高工傷基金使用效率。

4.4 加強(qiáng)工傷康復(fù)政策宣傳

繼續(xù)推進(jìn)工傷康復(fù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)開放日活動(dòng)，鼓勵(lì)各區(qū)縣勞鑒部門對(duì)工傷發(fā)生較多的單位，組織開展相應(yīng)的政策宣傳和咨詢工作，提高用人單位對(duì)工傷康復(fù)的認(rèn)知度，消除對(duì)工傷康復(fù)不必要的誤解，共同引導(dǎo)工傷人員積極參加工傷康復(fù)治療。

[1]人力資源社會(huì)保障部.關(guān)于進(jìn)一步做好工傷康復(fù)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見（人社部發(fā)[2013]83號(hào)）[Z].2013.

[2]趙永生.中國(guó)工傷康復(fù)戰(zhàn)略發(fā)展構(gòu)想[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2013（6）：64.

[3]任行.國(guó)外工傷職業(yè)康復(fù)發(fā)展與我國(guó)職業(yè)康復(fù)的思考[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2014（7）：60.

The Practice of and Thinking on Industrial Injury Rehabilitation Management in Shanghai

Peng Jiaping, Zhang Yan, Gu Juhua (Shanghai Labor Ability Appraisal Center, Shanghai, 200065)

This article reviewed the practice of industrial injury rehabilitation in Shanghai, introduced main actions such as "early intervention", intensifying the standardized management on designated rehabilitation organization, and promoting policy propaganda in the process of propelling this work, analyzed the problems existing in the pilot works, and put forward relevant policy suggestions.

industrial injury rehabilitation, early intervention, evaluation standard

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）6-59-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.6.15

2015-5-19

彭佳平，復(fù)旦大學(xué)公共政策博士研究生，現(xiàn)任上海市勞動(dòng)能力鑒定中心副主任，多年從事醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷康復(fù)與勞動(dòng)能力鑒定管理工作。