李玉華

（廣東技術(shù)師范學(xué)院政法學(xué)院 廣州 510400）

商業(yè)健康保險參與醫(yī)療保障體系建設(shè)研究

李玉華

（廣東技術(shù)師范學(xué)院政法學(xué)院 廣州 510400）

健康是人全面發(fā)展的基礎(chǔ)。商業(yè)健康保險是醫(yī)療保障體系的有機組成部分，是保險業(yè)發(fā)揮社會風(fēng)險管理功能、更好地服務(wù)經(jīng)濟社會的重要組成部分。本課題從基礎(chǔ)理論出發(fā)，分析商業(yè)健康保險的發(fā)展情況，剖析商業(yè)健康保險參與醫(yī)療保障體系建設(shè)存在的問題，并提出對策建議。

商業(yè)健康保險；醫(yī)療保障體系建設(shè)；政策建議

馬斯洛需求層次理論提出，人類對安全、健康的需求是僅次于生理需求的第二大需求，是實現(xiàn)情感和歸屬需求、尊重需求及自我實現(xiàn)需求的基礎(chǔ)，是人全面發(fā)展的基礎(chǔ)。提供多層次、多元化的健康保障服務(wù)，更好地保障人民群眾健康，促進社會和諧，已經(jīng)成為政府改善民生的重要政策，是社會保障體系建設(shè)的重要內(nèi)容。

1 參與醫(yī)療保障體系建設(shè)的理論依據(jù)

商業(yè)健康保險涵蓋疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和照護保險等，承保責(zé)任包括由于疾病和意外傷害所導(dǎo)致的醫(yī)療費用支出和收入損失，還包括被保險人因年老、疾病或傷殘而需要短期、長期照護而導(dǎo)致費用支出的經(jīng)濟補償。

1.1 協(xié)作性公共管理理論

協(xié)作性公共管理是對官僚科層制單中心供給和新公共管理分權(quán)競爭供給的反思與修正，以增進公共價值、提供公共服務(wù)和公共產(chǎn)品為目標，主張充分利用政府、市場、社會組織和私人組織等公共管理主體的資源優(yōu)勢，通過各治理主體之間的互動參與、平等協(xié)作，形成整體化的社會治理模式。我國建立的基本醫(yī)療保障制度，初步解決了城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療問題，但并不能完全滿足人民的醫(yī)療需求。商業(yè)健康保險通過自營健康保險和經(jīng)辦醫(yī)療保險兩種途徑，參與社會醫(yī)療保險管理，是實現(xiàn)多層次醫(yī)療保障需求這一公共目標的有效工具。

1.2 資源優(yōu)化配置理論

構(gòu)建社會醫(yī)療保障體系應(yīng)遵循政府與社會既相互分離又良性互動的關(guān)系準則。要堅持政府的作用與市場機制作用相結(jié)合，充分利用財政資源和市場經(jīng)濟制度的優(yōu)勢，調(diào)動和整合社會資源力量，努力構(gòu)建商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險相互補充、相互配合、共同發(fā)展的醫(yī)療保障新模式。引入商業(yè)健康保險參與市場機制，發(fā)揮商業(yè)保險公司的專業(yè)優(yōu)勢，既可滿足我國經(jīng)濟社會發(fā)展不平衡下多層次的社會保障需求，又可分擔(dān)政府在醫(yī)療保障方面的壓力，促進社會醫(yī)療保險服務(wù)管理運行效率的提升，從而大大提高政府資源配置效率和效益。

2 參與醫(yī)療保障體系發(fā)展的路徑及作用

2009年出臺的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出，要“積極發(fā)展商業(yè)健康保險，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險廣品，滿足多樣化的健康需求”。建立以基本醫(yī)療保險為主體、商業(yè)健康保險為補充的多層次醫(yī)療保障體系，是黨中央、國務(wù)院根據(jù)我國國情做出的正確決策，是符合中國實際的科學(xué)選擇，能夠滿足人民群眾在基本醫(yī)療保障之外的多樣化、多層次的健康保險需求。

2.1 參與醫(yī)療保障體系發(fā)展的路徑

一是自營商業(yè)健康保險。自營商業(yè)健康保險是以企業(yè)和個人為投保人，以被保險人的身體為保險標的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的直接費用或間接損失獲得補償。在這方面，我國的商業(yè)健康保險近年來取得了較快的發(fā)展。2013年，有100多家保險公司開展了商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)，備案銷售的健康保險產(chǎn)品涵蓋疾病險、醫(yī)療險、照護險和失能收入損失險四大類，共有2200多種產(chǎn)品，保費收入達1123.5億元，同比增長30.2%，高出保險業(yè)平均增速19個百分點。

二是經(jīng)辦社會醫(yī)療保險。商業(yè)保險公司在為企業(yè)和個人提供補充醫(yī)療保險的同時，還以受托管理、經(jīng)營管理兩種主要方式積極參與經(jīng)辦基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療救助。受托管理方式主要用于已經(jīng)建立的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度，即政府委托商業(yè)保險機構(gòu)對社會醫(yī)療保險基金進行管理和運作。由商業(yè)保險機構(gòu)提供方案設(shè)計、精算服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)調(diào)查、醫(yī)療費用審核、醫(yī)療費用報銷支付、健康管理等服務(wù)，收取一定的管理費用，但不承擔(dān)基金運行盈虧風(fēng)險。政府部門通常負責(zé)基本醫(yī)療保險的籌資、資金運用、協(xié)調(diào)和監(jiān)督，并承擔(dān)基金盈虧風(fēng)險。經(jīng)營管理方式是由政府作為投保人，以特定群體居民為被保險人，用社?；?、居民自愿繳納的專項費用或政府的財政補貼作為保費向保險公司投保，與保險公司訂立保險合同，保險公司按照合同約定承擔(dān)醫(yī)療費用支出的全部或部分風(fēng)險。這與委托管理型的主要差異在于，保險公司收取的是保費，并承擔(dān)承保盈虧風(fēng)險。

2.2 參與醫(yī)療保障體系建設(shè)的作用

首先，滿足多層次的醫(yī)療保障需求。受繳費基數(shù)低及醫(yī)療保險基金缺口大等因素影響，基本醫(yī)療保險保障水平較低、保障范圍有限，難以滿足不同消費層次的群體對健康保障的需求。而商業(yè)健康保險產(chǎn)品種類繁多，可以有效滿足不同消費者對于健康產(chǎn)品的需求。一方面，從“治病”來看，商業(yè)健康保險提供基本醫(yī)保水平之上的保障，滿足人民群眾多樣化、多層次的健康保障需求；另一方面，從“防病”來看，商業(yè)健康保險積極探索健康管理，從簡單的費用報銷和經(jīng)濟補償，向病前、病中、病后的綜合性健康保障管理發(fā)展，推動著整個健康服務(wù)業(yè)從“治病”向“防病”的轉(zhuǎn)型。

其次，促進醫(yī)療保障體制的安全持續(xù)發(fā)展。從國際經(jīng)驗看，醫(yī)療保障體制改革的一個大趨勢，就是在維持全民醫(yī)?；局贫燃軜?gòu)的前提下，政府通過直接補貼、稅收優(yōu)惠等多種方式推進商業(yè)健康保險的發(fā)展，使之成為醫(yī)療保障體系的重要補充。

最后，提升醫(yī)療機構(gòu)的運行效率。實踐中，保險公司發(fā)揮第三方經(jīng)辦機構(gòu)的制約作用，與醫(yī)療機構(gòu)共同開展臨床路徑和單病種核算支付制度改革，積極探索管理式醫(yī)療，加大了對不合理醫(yī)療行為的管控力度，有效緩解醫(yī)藥費用過快增長的壓力，提升醫(yī)?；鸬谋Ｕ峡冃В沟媒】捣?wù)業(yè)發(fā)展更為均衡合理。

3 商業(yè)健康保險發(fā)展面臨的困難和問題

從醫(yī)療衛(wèi)生體系看，2013年我國商業(yè)健康保險賠付支出在醫(yī)療衛(wèi)生總費用中占比僅為1.3%，而發(fā)達國家這一數(shù)字大多在10%左右，美國達到37%。從保險業(yè)自身發(fā)展看，商業(yè)健康保險保費收入占人身保險保費的12%，而成熟保險市場的比例在30%左右。當(dāng)前，商業(yè)健康保險發(fā)展面臨的困難和問題主要包括：

3.1 醫(yī)療保障制度設(shè)計忽視市場機制作用

在基本醫(yī)療保險制度建立初期，各地以地方法規(guī)、規(guī)范性文件等形式，開展了補充保險業(yè)務(wù)。這種做法一定程度上滿足了群眾多層次的保障需求，但隨著市場導(dǎo)向的經(jīng)濟體制改革的不斷深入，其弊端日益明顯，模糊了基本醫(yī)療保險和商業(yè)補充保險的界限，導(dǎo)致社會保險和商業(yè)健康保險被混淆的現(xiàn)象嚴重存在。

3.2 健康保險發(fā)展的政策支持尚不到位

一是經(jīng)費使用政策。社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定，基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，經(jīng)辦機構(gòu)不得從醫(yī)?；鹛崛」芾斫?jīng)費。換言之，社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有基金管理經(jīng)費，商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)療保險的管理費沒有來源保障，極大影響了商業(yè)健康保險經(jīng)辦基本醫(yī)療保障管理服務(wù)的參與力度。二是稅收政策。從國際經(jīng)驗看，稅收優(yōu)惠是鼓勵市場機制發(fā)揮作用、發(fā)展商業(yè)健康保險最有效的政策杠桿之一，美國對企業(yè)為員工、公民個人和自由職業(yè)者為自己購買健康保險免稅。但目前我國僅對企業(yè)購買補充醫(yī)療保險在工資總額5%以內(nèi)稅前列支，對個人購買商業(yè)健康保險的稅收優(yōu)惠尚為空白。三是商保投資醫(yī)療機構(gòu)的準入政策。醫(yī)療機構(gòu)在牌照發(fā)放、醫(yī)療技術(shù)引進、設(shè)施設(shè)備配置等方面均需要通過相關(guān)政府部門的嚴格審批，保險公司投資醫(yī)療機構(gòu)在準入方面遇到較大的困難，如平安保險集團投資深圳龍崗中醫(yī)院因無法準入而被迫擱置。

3.3 經(jīng)營管理面臨的風(fēng)險管控難度大

商業(yè)健康險除涉及被保險人以外，還涉及到醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)，業(yè)務(wù)關(guān)聯(lián)極為復(fù)雜，在業(yè)務(wù)經(jīng)營過程中不同程度上出現(xiàn)了過度醫(yī)療服務(wù)和欺詐騙保等現(xiàn)象，客觀上增加了健康保險的道德風(fēng)險。一是保單持有人的道德風(fēng)險。由于保險公司和醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)不能實現(xiàn)對保單持有人健康信息的共享，保險公司只能依靠健康報告或體檢等方式獲得被保險人的健康信息，了解程度有限；而被保險人大多會選擇對自己有利的保險產(chǎn)品購買，可能造成經(jīng)常患病或患病幾率大的人購買健康保險的積極性更高。二是醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)方的道德風(fēng)險。在經(jīng)濟利益的驅(qū)使下，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)藥公司形成“權(quán)力尋租”合作關(guān)系，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員通過給患者服用昂貴的進口藥物、使用先進的醫(yī)療設(shè)備、享受長時間的醫(yī)療服務(wù)等方式獲取回扣或紅包。在我國現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體制環(huán)境下，保險公司在與醫(yī)療機構(gòu)合作中處于弱勢地位，與醫(yī)療機構(gòu)未形成“風(fēng)險共擔(dān)、利益共享”的合作機制，難以對醫(yī)療風(fēng)險進行有效評估、監(jiān)測和控制。另外，醫(yī)療技術(shù)的不斷進步和新醫(yī)療手段的不斷推出，也加大了健康保險經(jīng)營風(fēng)險。

3.4 保險公司自身的專業(yè)能力有待提高

一是專業(yè)化程度較低，專業(yè)人才匱乏。我國在2002年至2003年間才明確健康保險專業(yè)化經(jīng)營的方向。2005年之后，以人保健康為首的專業(yè)健康保險公司才陸續(xù)成立。由于健康保險專業(yè)化發(fā)展的時間短，且沒有現(xiàn)成的經(jīng)驗可以借鑒，其發(fā)展模式和盈利模式仍在探索和完善過程中。此外，健康保險專業(yè)技術(shù)性強，管理難度大，風(fēng)險管理、醫(yī)療服務(wù)、條款設(shè)計、費率厘定、醫(yī)療統(tǒng)計分析等方面的專業(yè)人才較為短缺。二是信息處理能力不足，信息共享機制不健全。目前多數(shù)公司并未建成健康保險相對獨立、功能完善、標準化程度較高的業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)和信息管理系統(tǒng)，缺乏相應(yīng)數(shù)據(jù)的積累和數(shù)據(jù)分析能力，業(yè)務(wù)管控、數(shù)據(jù)分析和服務(wù)管理的效率不高。保險行業(yè)內(nèi)部、保險行業(yè)與醫(yī)療、社保行業(yè)之間都沒有建立起有效的數(shù)據(jù)共享機制。三是產(chǎn)品創(chuàng)新滯后。產(chǎn)品主要集中于與基本醫(yī)療保險保障具有替代性的醫(yī)療保險、疾病保險，需求較大的高額醫(yī)療費用保險、護理保險等產(chǎn)品較少。

4 加快發(fā)展商業(yè)健康保險的建議

發(fā)展商業(yè)健康保險有利于轉(zhuǎn)變經(jīng)濟發(fā)展方式，有利于滿足人民群眾日益增長的健康保障需求，有利于提高醫(yī)療保障體系的運行效率，有利于推動健康服務(wù)業(yè)的整體發(fā)展。針對目前存在的問題和障礙，提出以下建議∶

第一，明確商業(yè)健康保險定位。

一是明確商業(yè)健康保險在醫(yī)療保障體系建設(shè)中的地位和作用、發(fā)展方向、發(fā)展目標以及工作重點，落實醫(yī)改“十二五”規(guī)劃提出的“完善健康保險產(chǎn)業(yè)政策”，將商業(yè)健康保險作為社會保障領(lǐng)域的重要行業(yè)予以扶持。二是合理界定政府和市場在完善醫(yī)療保障體系中的定位和職責(zé)，政府遵循“?；尽钡脑瓌t，為中低收入人群和弱勢群體提供基本醫(yī)療保險和社會救助，鼓勵高收入人群選擇商業(yè)保險解決醫(yī)療保障問題，滿足其對高端醫(yī)療保障和服務(wù)的需求。

第二，參與健康服務(wù)業(yè)投資，實現(xiàn)共贏發(fā)展。一是投資醫(yī)療機構(gòu)。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)以出資新建、參與改制、托管、公辦民營等多種形式，投資管理醫(yī)療服務(wù)業(yè)，參與公立醫(yī)院改革。支持商業(yè)保險機構(gòu)投資護理院、老年病醫(yī)院等緊缺型醫(yī)療機構(gòu)。二是投資健康服務(wù)相關(guān)產(chǎn)業(yè)。支持商業(yè)保險機構(gòu)投資養(yǎng)老社區(qū)、體檢機構(gòu)等健康服務(wù)機構(gòu)，豐富健康保險保障責(zé)任，創(chuàng)新服務(wù)方式，實現(xiàn)協(xié)同發(fā)展。三是設(shè)立健康產(chǎn)業(yè)投資基金。引導(dǎo)、推動商業(yè)保險機構(gòu)充分發(fā)揮保險資金長期、穩(wěn)定的優(yōu)勢，與產(chǎn)業(yè)資本共同籌資設(shè)立、運作健康產(chǎn)業(yè)投資基金，實現(xiàn)商業(yè)健康保險與健康服務(wù)業(yè)及相關(guān)產(chǎn)業(yè)的資本融合、業(yè)務(wù)融通和共同發(fā)展。

第三，完善支持政策，營造良好發(fā)展環(huán)境。一是制定個人和企業(yè)購買商業(yè)健康保險的稅優(yōu)政策。利用稅優(yōu)杠桿，鼓勵個人和企業(yè)購買商業(yè)健康保險。借鑒國外成熟經(jīng)驗，結(jié)合我國國情，研究個人購買商業(yè)健康保險的稅收支持政策，適時提高企業(yè)購買補充醫(yī)療保險的稅前列支比例。二是研究制定商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)營健康保險的稅優(yōu)政策。研究免征各類醫(yī)療保障經(jīng)辦管理費收入和一年期以下健康保險業(yè)務(wù)的營業(yè)稅及附加，研究減免專業(yè)健康保險公司一定年限內(nèi)的營業(yè)稅和企業(yè)所得稅，降低經(jīng)營成本。

第四，加強產(chǎn)品創(chuàng)新，滿足多樣化健康保障需求。根據(jù)我國的實際，積極推動建立重大疾病保險、適合在職人員失能需求的失能收入損失保險，適應(yīng)人口老齡化和家庭結(jié)構(gòu)變化的多種形式的長期照護保險；健全支持健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的保險保障機制，如醫(yī)療責(zé)任保險、醫(yī)療意外保險等多種形式的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險。同時，要提升商保機構(gòu)的專業(yè)服務(wù)能力，完善健康保險精算制度、核保制度、理賠制度和數(shù)據(jù)管理制度。開發(fā)健康保險信息系統(tǒng)，加強業(yè)務(wù)智能處理，提高醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)的分析應(yīng)用水平。

第五，加強商業(yè)健康保險監(jiān)管，促進規(guī)范發(fā)展。一是規(guī)范市場秩序。加大監(jiān)督檢查力度，強化銷售、承保、理賠和服務(wù)等環(huán)節(jié)的監(jiān)管，嚴厲查處惡性競爭、銷售誤導(dǎo)等違法違規(guī)行為，維護市場秩序。二是維護參保群眾合法權(quán)益。完善大病保險和各類醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)的監(jiān)管制度，建立保險監(jiān)管機構(gòu)與社會保障、衛(wèi)生等相關(guān)部門監(jiān)管合作機制。建立以保障水平和參保群眾滿意度為核心的業(yè)務(wù)考核評價制度，提升服務(wù)質(zhì)量和水平。三是強化社會監(jiān)督。完善商業(yè)健康保險信息公開渠道和機制，建立社會多方參與的監(jiān)督制度，自覺接受社會監(jiān)督。加強行業(yè)自律，倡導(dǎo)公平競爭與合作。強化從業(yè)人員職業(yè)教育，建立健全商業(yè)健康保險從業(yè)人員誠信記錄制度。

[1]孟慶國,呂志奎.協(xié)作性公共管理：對中國行政體制改革的意義[J].中國機構(gòu)改革與管理,2012(2):33-35.

[2]朱俊生.商業(yè)健康保險在醫(yī)療保障體系中定位的理論闡釋[J].人口與經(jīng)濟,2011(1):58.

[3]馮鵬程.管理式醫(yī)療在我國的實踐、困境和發(fā)展對策[J].上海保險,2007(7):19 -20.

[4]孔靜霞.全民醫(yī)療保障體系下商業(yè)健康保險的發(fā)展策略分析——國際經(jīng)驗及啟示[J].浙江金融,2014(5):60-62.

[5]張仲芳.制度定位、稅收激勵與商業(yè)健康保險發(fā)展:國際經(jīng)驗及啟示[J].江西財經(jīng)大學(xué)學(xué)報.2112(1):52-58.

[6]沈煥根.發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險對社會醫(yī)療保險補充作用的思考與建議[J].中國保險,2014(1):54.

[7]朱銘來,奎潮.論商業(yè)健康保險在新醫(yī)療保障體系中的地位[J].保險研究,2009(1):71-73.

[8]顧昕.中國商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀與發(fā)展戰(zhàn)略[J].保險研究,2009(11):28-30.

（本欄目責(zé)任編輯：尹 蕾）

Study on Commercial Health Insurance Participating in the Construction of Medical Security System

Li Yuhua(Political and Law Institute of Guangdong Technology Normal University, Guangzhou, 510400)

Health is the foundation of human development. Commercial health insurance is an organic part of medical security system. It plays an important role in social risk management, and is a supplement of social services. Based on basic theory and through studying on the development of the commercial health insurance, we analyze current problems in the construction of medical security system and make related suggestions.

commercial health insurance, the construction of medical security system, policy recommendations

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）6-64-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.6.17

2015-3-11

李玉華，碩士，廣東技術(shù)師范學(xué)院政法學(xué)院教師，主要研究方向：社會保障與國際公共事務(wù)。