黃漢明劉躍華卜亞麗

（1南京市社會保險管理中心醫(yī)療保險部 南京 210017；2清華大學(xué)公共管理學(xué)院 北京 100084）

南京市醫(yī)保差異化支付與分級診療的實證分析

黃漢明1劉躍華2卜亞麗1

（1南京市社會保險管理中心醫(yī)療保險部 南京 210017；2清華大學(xué)公共管理學(xué)院 北京 100084）

為推動分級診療制度，建立分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系，南京市基本醫(yī)療保險實行差異化支付政策，努力打造“大病進醫(yī)院，小病進社區(qū)”的醫(yī)療保險就診服務(wù)模式,分級診療初見成效，常見病、慢性病向基層就醫(yī)趨勢明顯，重大疾病在三級醫(yī)院就醫(yī)比例穩(wěn)中有升。但對于不限病種的門診統(tǒng)籌，患者仍集中于三級醫(yī)院，未取得向基層醫(yī)院轉(zhuǎn)移的效果。本文針對政策實施中存在的問題,提出重視人才和技術(shù)、健全藥品保障機制、規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診標準，促進醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，實現(xiàn)信息共享和提高決策能力等建議。

分級診療；支付政策；醫(yī)療費用；對策

南京市基本醫(yī)療保險制度自2001年起實施以來，不斷完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)定點準入和管理工作，通過調(diào)整參保人員醫(yī)療費用報銷比例、實行首診轉(zhuǎn)診等措施，向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)予以政策傾斜，力爭打造“大病進醫(yī)院，小病進社區(qū)”的醫(yī)療保險就診服務(wù)模式，積極促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的發(fā)展，取得了階段性成效。

1 政策傾斜的導(dǎo)向和效果

1.1 門診慢性病政策對社區(qū)傾斜，分級診療初見成效

為鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的發(fā)展，引導(dǎo)“小病、常見病、慢性病到社區(qū)”，南京市將42種常見多發(fā)慢性病納入門診慢性?。ㄒ韵潞喎Q門慢）報銷范圍，實行門診定點就醫(yī)，允許慢性病患者在選擇1家三級醫(yī)療機構(gòu)的同時，增加1家二級以下醫(yī)療機構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）。在職、退休參保人員在社區(qū)就診的基金支付比例分別為70%和85%，比非社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)高了10個百分點，其中70周歲以上退休人員在社區(qū)就診的補助比例達95%。

據(jù)統(tǒng)計，2010-2014年門慢在無等級、一級、二級醫(yī)院醫(yī)療費用占比呈逐年上升趨勢，2014年較2010年分別增加2.19、0.28、2.6個百分點。其中無等級醫(yī)院的醫(yī)療費用占比由2010年的11.32%上升至2014年的13.51%。而三級醫(yī)院逐年下降，由2010年的47.86%降至2014年的42.79%，五年下降了5.07個百分點。根據(jù)2014年醫(yī)療支出情況統(tǒng)計，三級醫(yī)院每下降一個百分點醫(yī)療費用減少1930萬元。

就醫(yī)人次占比在無等級、一級、二級醫(yī)院也呈現(xiàn)逐年上升趨勢。2014年較2010年分別增加2.37、1.92、2.18個百分點。其中二級醫(yī)院就診人次占比由22.61%上升至24.79%。而三級醫(yī)院就診人次占比逐年下降，由2010年的40.04%降至2014年的33.57%，五年下降6.47百分點（見表1）。

2014年醫(yī)療保險基金支付比例，一級醫(yī)院為74.32%，三級醫(yī)院為60.69%，兩者相差13.63百分點。基金差異化支付政策對引導(dǎo)門慢患者到基層機構(gòu)就診起到了推動作用。

1.2 重大疾病納入門診特種病（以下簡稱門特）范圍，三級醫(yī)院就診比例穩(wěn)中有增

惡性腫瘤門診治療、重癥尿毒癥透析和器官移植后抗排斥治療等重大疾病納入門特，檢查治療基金給予90%左右補助。由于門特疾病的特殊性，以及參保人數(shù)增加和待遇的完善，門特在三級醫(yī)院的費用和就醫(yī)人次逐年增加。

2010-2014年門特在無等級、一級、二級醫(yī)院的醫(yī)療費用占比逐年下降。2014年較2010年分別平穩(wěn)下降1.86、0.77、2.2百分點，而三級醫(yī)院由2010年的81.07%上升至2014年的85.18%，五年上升4.11百分點。根據(jù)2014年醫(yī)療支出情況統(tǒng)計，三級醫(yī)院費用占比每上升一個百分點，增加支出659萬元。就醫(yī)人次占比下降，2014年較2010年分別下降1.05、0.67、1.33百分點。三級醫(yī)院由2010年的74.33%上升至2014年的77.39%，五年上升3.06百分點，增長較穩(wěn)定（見表2）。

表1 慢性病就診醫(yī)療費用占比和人次占比趨勢表

表2 門特就診醫(yī)療費用占比和人次占比趨勢表

2 存在的問題

雖然通過政策對社區(qū)傾斜，分級診療初見成效，但同樣的政策導(dǎo)向，門診統(tǒng)籌的分級診療就醫(yī)情況并不樂觀。南京市門診統(tǒng)籌實行以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為主的首診、轉(zhuǎn)診制，未經(jīng)轉(zhuǎn)診醫(yī)?；鸩挥鑸箐N支付。參保人員因病情需轉(zhuǎn)診的，由首診醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)轉(zhuǎn)診。在職、退休參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診的基金支付比例分別為70%、75%，比在三級醫(yī)療機構(gòu)高了10個百分點，進一步突出了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在基本醫(yī)療保險服務(wù)體系中的基礎(chǔ)性作用，但政策運行5年來，二級及以下醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)人次和就醫(yī)費用占比明顯低于三級醫(yī)院。門診統(tǒng)籌的就診人次占比和費用占比在各等級醫(yī)院的構(gòu)成不合理。

門診統(tǒng)籌在無等級、一級、二級醫(yī)院就診醫(yī)療費用占比呈下降趨勢；與2010年相比，2014年分別下降0.09、2.52、3.42百分點。而三級醫(yī)院由2010年的41.41%上升至2014年的47.43%。2014年無等級醫(yī)院就診人次較2010年相比下降6.05百分點，一級、二級、三級醫(yī)院分別上升0.55、2.55、3.24百分點，但主要仍集中在三級醫(yī)院（見表3）。

表3 門診統(tǒng)籌就診醫(yī)療費用占比和人次占比趨勢

表4 南京市定點醫(yī)院各等級醫(yī)院醫(yī)生分布情況統(tǒng)計表

圖 南京市醫(yī)保藥品目錄和基本藥物目錄中標藥品數(shù)量比較

表5 南京市各等級定點醫(yī)院床位分布表

3 原因分析

3.1 基層醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力不足

3.1.1 人才不足。人才匱乏、技術(shù)力量薄弱是當前“大醫(yī)院門庭若市、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門可羅雀”的主要原因。如果社區(qū)有患者信任的好醫(yī)生坐診，常見病、多發(fā)病就不需要到三級醫(yī)院門診排隊。但現(xiàn)行體制下，各種政策導(dǎo)向?qū)е聝?yōu)秀醫(yī)生積聚在高等級醫(yī)院。根據(jù)南京市定點醫(yī)院的醫(yī)生庫統(tǒng)計分布情況，全市醫(yī)生總?cè)藬?shù)為20029人，一級及以下、二級、三級醫(yī)療機構(gòu)人數(shù)分別占總?cè)藬?shù)的23.32%、22.16%、54.52%，副主任及以上高級醫(yī)師占比分別為12.6%、17.48%、69.91%。在557家一級及以下醫(yī)療機構(gòu)中，副主任及以上高級醫(yī)師僅881人，平均每家只有1.58人（見表4）。二級及以下醫(yī)療機構(gòu)有碩士學(xué)位以上的醫(yī)生僅占7.99%，其余92.01%均在三級醫(yī)院。

3.1.2 藥品配備不全。實行基本藥物制度以來，雖然基本藥物實行零差率，但是由于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)品種限制，部分常見醫(yī)保甲乙類藥品也無法配備和使用，很多在大醫(yī)院已確定治療方案的慢性病患者，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)不能得到相應(yīng)的藥物治療，只能回到大醫(yī)院就診，其實只是“開藥”而已。從南京市醫(yī)保藥品目錄和基本藥物目錄中標藥品對比看，基藥目錄僅占醫(yī)保目錄品種的19.51%，基層社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)基藥目錄品種偏少，不能滿足居民就醫(yī)需求（見圖）。

3.1.3 技術(shù)力量薄弱。由于人才、診療設(shè)備等限制，基層醫(yī)院診療能力有限，居民從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診后，大醫(yī)院往往不認可基層醫(yī)院檢查結(jié)果，導(dǎo)致重復(fù)檢查，增加不必要支出。

3.2 群眾對基層醫(yī)院的信任度不高

患者選擇醫(yī)生的就醫(yī)模式根深蒂固，盲目就醫(yī)加重了“就醫(yī)難”。群眾對常見疾病的認識不足，加上對社區(qū)醫(yī)院的技術(shù)水平不信任，往往直接選擇到大醫(yī)院就診，浪費人力、物力。

3.3 大醫(yī)院逐利趨勢明顯

為追求更大經(jīng)濟效益，憑借自身資源優(yōu)勢，大醫(yī)院盲目“做大做強”“越位治療”，致使本該屬于基層醫(yī)療機構(gòu)做的事，全部大包大攬。南京市34家三級醫(yī)院床位數(shù)達到30443張，占總床位數(shù)的60%，1000張以上床位的醫(yī)院有11家，床位數(shù)占床位總量的41%（見表5）。

4 建議

4.1 重視人才與技術(shù)，提高基層衛(wèi)生服務(wù)能力

加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，將培養(yǎng)全科醫(yī)師列入每年的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)展計劃。開展以全科醫(yī)生為重點的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，不斷提升醫(yī)療技術(shù)水平。建立基層社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的人才與省市的三級醫(yī)院人才輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)機制，縮小基層衛(wèi)生機構(gòu)與省市三級醫(yī)院人才的水平差距。穩(wěn)定人才隊伍，制定基層衛(wèi)生機構(gòu)人才優(yōu)惠待遇政策，在職稱晉升等方面給予政策傾斜。

4.2 健全藥品保障機制，適當擴大供應(yīng)范圍

健全藥品保障機制，完善國家和省有關(guān)調(diào)整基本藥物配備使用的相關(guān)政策，允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用國家醫(yī)保甲類和常用乙類藥物目錄，實現(xiàn)醫(yī)保目錄和基本藥物目錄的銜接統(tǒng)一。對臨床必須、不常生產(chǎn)的低、廉價及短缺藥品，建立供應(yīng)保障機制，確保滿足群眾基本用藥需求，提高基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力。防止因藥品配備不全，病員由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)倒流至三級醫(yī)院。

4.3 規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診的標準與范圍

按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，制定規(guī)范的標準與范圍，指導(dǎo)基層社區(qū)與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，各有所長，逐步實現(xiàn)系統(tǒng)化和標準化管理，推進分級診療。將大中型醫(yī)院承擔(dān)的一般門診、康復(fù)和護理等分流到基層醫(yī)療機構(gòu)，形成“健康進家庭、小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的格局。大醫(yī)院由此可“減負”，可將主要精力放在疑難危重疾病方面，有利于醫(yī)療技術(shù)水平的進步?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)可獲得大量常見病、多發(fā)病人，大量的病例也有利于基層醫(yī)療機構(gòu)水平的提高。

4.4 完善機制體制，促進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)

探索建立符合公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)行業(yè)特點的薪酬制度，完善醫(yī)院績效考核機制，加大獎勵性績效工資分配力度，進一步體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值，調(diào)動醫(yī)生的積極性。運用信息化手段，依靠大數(shù)據(jù)支撐，強化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)績效考核和服務(wù)監(jiān)管。推動醫(yī)務(wù)人員保障社會化管理，鼓勵公立醫(yī)院醫(yī)師優(yōu)先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、社會辦醫(yī)療機構(gòu)多點執(zhí)業(yè)。

4.5 合理規(guī)劃設(shè)置，控制公立醫(yī)院過度擴張

嚴格控制公立醫(yī)院床位規(guī)模和建設(shè)標準，嚴禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)。公立醫(yī)院“瘦身”和社會資本辦醫(yī)的發(fā)展同步推進。大力發(fā)展非公立醫(yī)療機構(gòu)，放寬社會辦醫(yī)準入，留出足夠空間，鼓勵發(fā)展上規(guī)模、有特色的非公立醫(yī)院。對社會資本舉辦康復(fù)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、護理院等資源短缺的專業(yè)健康服務(wù)機構(gòu)，最大限度放寬規(guī)劃限制。促進醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)等加強合作，推進醫(yī)養(yǎng)一體化。

4.6 發(fā)展智慧醫(yī)療，實現(xiàn)信息共享和檢查結(jié)果互認

利用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)和借助醫(yī)療信息技術(shù)，發(fā)展智慧醫(yī)療，實現(xiàn)患者在不同醫(yī)院的在線轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出，所有二級以上公立醫(yī)院實現(xiàn)與省預(yù)約診療平臺無縫對接，方便群眾預(yù)約掛號，完善二、三級醫(yī)院支持基層社區(qū)的工作機制。二、三級醫(yī)院通過預(yù)留一定數(shù)量專家號、為轉(zhuǎn)診患者建立綠色轉(zhuǎn)診通道等，加大對基層醫(yī)療機構(gòu)的支持力度。通過區(qū)域醫(yī)療協(xié)同服務(wù)平臺，實現(xiàn)居民健康信息和檢查檢驗結(jié)果、醫(yī)學(xué)影像、用藥記錄等信息共享與交換。不同醫(yī)院間進行雙向轉(zhuǎn)診時，化驗單及其他檢查結(jié)果能夠互認，避免重復(fù)檢查，實現(xiàn)檢查檢驗結(jié)果互認，推進分級診療的實施。

4.7 厘清概念和思路，提高決策能力和水平

各地探索分級診療的措施和形式豐富多樣，有對口支援、委托經(jīng)營管理、組建醫(yī)療集團、成立“醫(yī)聯(lián)體”等。但實際工作中，這種“醫(yī)聯(lián)體”變相轉(zhuǎn)為強強聯(lián)合，強調(diào)技術(shù)上的合作，提升市場份額，難以促進基層首診的實現(xiàn)。這類聯(lián)合行為帶有市場擴張的動機，增加雙方在市場上的占有率，造成了被支援醫(yī)院醫(yī)療費用過快增長，與分級診療的合理引導(dǎo)分流的機制背道而馳。有學(xué)者認為，發(fā)揮社會醫(yī)療保障制度對引導(dǎo)就醫(yī)需求合理分流的“指揮棒”作用，對分級診療模式的建立與實施至關(guān)重要。但分級診療是項綜合性系統(tǒng)工程，從南京的實證看，涉及基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)能力、藥品配備、百姓認可、價格等級差距、大醫(yī)院的醫(yī)療市場壟斷等方方面面。過分依賴醫(yī)保差異支付，忽視醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保的三醫(yī)聯(lián)動，導(dǎo)致實際分級診療引導(dǎo)效果不顯著。因為概念和思路不清，導(dǎo)致實施工作效果不佳，離目標漸行漸遠，甚至背道而馳。因此有必要厘清思路，整合資源，集中智慧，提高決策的能力和水平。

[1]江蘇省綜合改革暨省級綜合醫(yī)改試點工作小組.關(guān)于印發(fā)《江蘇省綜合改革醫(yī)改試點方案》的通知(蘇醫(yī)改發(fā)[2015]1號)[Z].2015.

[2]余紅星,姚嵐,李瑩,等.基于分級診療的醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作機制探究[J]. 《中國醫(yī)院管理》，2014,34(7):1-3.

[3]趙歡.江蘇省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本醫(yī)療服務(wù)包研究[D]. 江蘇：東南大學(xué)，2008：6-4.

[4]陳玉,王聲湧,曾志為，等.基本病種和基本診療項目界定研究：珠海市經(jīng)驗[J].中國衛(wèi)生政策研究，2009，2（1）：54-55.

[5]劉國恩,高月霞,許崇偉,等.醫(yī)療機構(gòu)分級診療價格機制研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,33(1):45-47.

[6]王虎峰,王鴻蘊.關(guān)于構(gòu)建分級診療制度相關(guān)問題的思考[J].中國醫(yī)療管理科學(xué),2014，5(4):28-30.

[7]何思長,趙大仁,張瑞華,等.我國分級診療的實施現(xiàn)狀與思考[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2015，13(2):20-22.

[8]付強.促進分級診療模式建立的策略選擇[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2015,34(2):28-31.

Analysis on Differentiated Payment of Health Insurance and the Practice of Classified Diagnosis and Treatment in Nanjing

Huang Hanming1, Liu Yuehua2, Bu Yali1(1Department of Health Insurance, Social Security Management Center of Nanjing, 210017,2Tsinghua University School of Public Policy and Management, Beijing, 100084)

In order to promote the building of classified diagnosis and treatment system, and the establishment a divided and cooperative medical service mechanism, differentiated payment policies in Nanjing has been implemented. The goal of this policy is to create a medical service model of "visiting hospitals if having serious diseases, visiting community clinics if having minor illness". The effect of disease classi fi cation (chronic or serious) in outpatient department has been achieved. The patients with chronic diseases tended to visit primary hospitals, and the patients with serious illnesses tend to visit high level hospitals. However, if there were no limitation for speci fi c diseases, the patients would like to visit 3-A level hospitals, even though the rate of reimbursement for primary hospital is higher. To solve above problems, this article makes suggestions on putting high value on improving doctors’ ability and technology, improving the drug supply mechanism, establishing two-way transfer standards, promoting doctors multi-sited practicing, sharing medical information and increasing the abilities of decisionmaking.

classi fi ed diagnosis and treatment, payment policy, medical cost, countermeasures

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）6-41-5

10.369/j.issn.1674-3830.2015.6.10

2015-5-16

黃漢明，南京市社會保險管理中心醫(yī)療保險部部長，主要研究方向：醫(yī)療保險費用結(jié)算與管理。