薛英森 王臻 郭征 李宏國(guó) 孫立國(guó) 劉鑫成 范宏斌

肩胛骨惡性腫瘤保肢治療 19 例報(bào)告

薛英森 王臻 郭征 李宏國(guó) 孫立國(guó) 劉鑫成 范宏斌

【摘要】目的 評(píng)價(jià)不同治療方式對(duì)肩胛骨惡性腫瘤患者的生存率、功能和外觀的影響。方法 2001 年5 月至 2012 年 5 月，25 例累及肩胛骨的原發(fā)惡性骨腫瘤及轉(zhuǎn)移瘤患者在我科接受治療。其中男 17 例，女8 例，年齡 0.25～73 歲，平均 43 歲。25 例包括轉(zhuǎn)移瘤 9 例，4 例行保肢手術(shù)；骨原發(fā)性惡性腫瘤 16 例，15 例行保肢手術(shù)。按照 Enneking 外科分期：II B 期 16 例，III 期 9 例。4 例轉(zhuǎn)移瘤保肢患者中 2 例行肩胛骨部分切除，保留了肩肱關(guān)節(jié)；1 例行全肩胛骨切除后肱骨頭懸吊；1 例行全肩胛骨切除后限制性全肩胛骨肩關(guān)節(jié)假體置換。15 例原發(fā)惡性肩胛骨腫瘤保肢患者中有 7 例行肩胛骨部分切除而保留了肩胛盂和肩肱關(guān)節(jié)；1 例行異體肩胛骨移植；1 例行病灶刮除、骨水泥填充；1 例行自體肩胛骨滅活回植；3 例行肩胛骨全切除和肱骨頭懸吊；2 例進(jìn)行了全肩胛骨的整體切除，人工限制性全肩胛骨肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。19 例隨訪 6～60 個(gè)月，平均36 個(gè)月。結(jié)果 6 例死亡，其中 2 例肝癌肩胛骨轉(zhuǎn)移瘤患者和 1 例血管肉瘤肩胛骨轉(zhuǎn)移瘤患者死于原發(fā)腫瘤多處轉(zhuǎn)移、臟器衰竭。1 例肩胛骨骨肉瘤患者死于肺轉(zhuǎn)移。1 例肩胛骨滑膜肉瘤患者死于局部復(fù)發(fā)加肺轉(zhuǎn)移。1 例肩胛骨骨髓瘤患者死于非原發(fā)疾病。依據(jù)美國(guó)骨腫瘤學(xué)會(huì) ( musculoskeletal tomor society，MSTS ) ( 93 ) 對(duì)各類重建手術(shù)進(jìn)行評(píng)分。1 例異體肩胛骨 18 分，1 例自體肩胛骨滅活回植 26 分，肩胛骨部分切除保留肩胛盂平均 24 分，肩胛骨全部切除肱骨頭懸吊平均 21 分，人工限制性全肩胛骨全肩關(guān)節(jié)置換平均 24.7 分。肩關(guān)節(jié)前屈和后伸 90°～20°。外展范圍在 40°～95°。結(jié)論 肩胛骨部分切除保留肩胛盂和人工全肩胛骨全肩關(guān)節(jié)置換可以最大限度地保留肩關(guān)節(jié)功能，對(duì)于學(xué)齡前兒童肩胛骨惡性腫瘤采用自體肩胛骨滅活后回植不失為一種可供選擇的方法；無(wú)論是人工假體還是自體或異體肩胛骨可以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和部分功能，改善其外觀。

【關(guān)鍵詞】肩胛骨；骨腫瘤；肉瘤；腫瘤轉(zhuǎn)移；人工關(guān)節(jié)；肩關(guān)節(jié)假體

盡管肩胛帶 ( 肱骨近端，肩胛骨，鎖骨遠(yuǎn)端 ) 是惡性骨與軟組織腫瘤的第三大好發(fā)部位，但累及肩胛骨的腫瘤較少見(jiàn)。因此，有關(guān)肩胛骨腫瘤外科治療及其預(yù)后的報(bào)道有限[1-4]。傳統(tǒng)的手術(shù)方法多采用肩胛帶離斷根治術(shù)，近年來(lái)隨著新輔助化療的應(yīng)用、外科技術(shù)的發(fā)展以及多種新型關(guān)節(jié)假體出現(xiàn)，傳統(tǒng)的肩胛帶離斷根治術(shù)已逐漸被保肢術(shù)取代。保肢術(shù)在獲得安全的腫瘤切除范圍的前提下，不僅可避免患肢的外觀缺陷和截肢所帶來(lái)的心理創(chuàng)傷，而且保留或部分保留了患肢功能，因此保肢術(shù)已成為肩胛區(qū)惡性腫瘤的重要手術(shù)方式。但由于腫瘤累及的范圍各有不同，手術(shù)切除與功能重建的方法選擇有所差異。本研究回顧性分析了 2001 年 5 月至2012 年 5 月，我科收治的 25 例累及肩胛骨的原發(fā)惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤的保肢手術(shù)方案和術(shù)后療效。

資料與方法

一、一般資料

本組 25 例，男 17 例，女 8 例，年齡 0.25～73 歲，平均 43 歲。所有患者經(jīng) X 線、CT、MRI、骨核素掃描等影像學(xué)檢查，病理學(xué)明確診斷。25 例包括轉(zhuǎn)移瘤 9 例 ( 肺癌轉(zhuǎn)移 5 例、肝癌轉(zhuǎn)移 2 例、甲狀腺癌轉(zhuǎn)移 1 例、血管肉瘤轉(zhuǎn)移 1 例 )；骨原發(fā)性惡性腫瘤 16 例 ( 其中尤文肉瘤 7 例、骨肉瘤 2 例、軟骨肉瘤 2 例、漿細(xì)胞骨髓瘤 2 例、滑膜肉瘤 1 例、惡性纖維組織細(xì)胞瘤 ( MFH ) 1 例、髓細(xì)胞肉瘤 1 例。

二、手術(shù)方法

綜合考慮患者的癥狀、體征、影像學(xué)資料、活檢病理結(jié)果來(lái)選擇手術(shù)方式及重建方案 ( 表 1 )。9 例轉(zhuǎn)移瘤患者，5 例活檢后放棄治療，4 例行保肢手術(shù)；16 例原發(fā)性惡性腫瘤患者，2 例活檢后放棄治療，15 例行保肢手術(shù)。按照 Enneking 外科分期[5]：II B 期 16 例，III 期 9 例。根據(jù) Malawer 分型[6]：II 型 10 例，III 型 6 例，IV 型 3 例。4 例轉(zhuǎn)移瘤保肢患者，1 例肝癌肩胛骨轉(zhuǎn)移和 1 例甲狀腺癌肩胛骨轉(zhuǎn)移患者行肩胛骨部分切除，保留了肩肱關(guān)節(jié)。1 例血管肉瘤肩胛骨轉(zhuǎn)移患者行全肩胛骨切除后肱骨頭懸吊。1 例肝癌肩胛骨轉(zhuǎn)移患者行全肩胛骨切除后限制性全肩胛骨肩關(guān)節(jié)假體置換。15 例肩胛骨原發(fā)惡性腫瘤患者接受了保肢手術(shù)，根據(jù)腫瘤侵及范圍的大小進(jìn)行了邊緣切除或擴(kuò)大切除，并選擇了不同的重建方法，其中 7 例行肩胛骨部分切除而保留了肩胛盂和肩肱關(guān)節(jié) ( 骨肉瘤 2 例、滑膜肉瘤 1 例、尤文肉瘤 1 例、軟骨肉瘤 2 例、骨髓細(xì)胞肉瘤 1 例 )；2 例肩胛骨漿細(xì)胞骨髓瘤患者，1 例行異體肩胛骨移植，1 例行病灶刮除、骨水泥填充。1 例肩胛骨尤文肉瘤患者，行自體肩胛骨滅活回植。2 例尤文肉瘤和 1 例 MFH 患者，行肩胛骨整體切除和肱骨頭懸吊。2 例尤文肉瘤患者行全肩胛骨切除，人工限制性全肩胛骨肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后根據(jù)腫瘤性質(zhì)和切除邊界的病理結(jié)果輔助以放、化療。

三、術(shù)后隨訪及功能評(píng)估

本組 25 例，19 例隨訪 6～60 個(gè)月，平均 36 個(gè)月。功能評(píng)估采用 1993 年美國(guó)骨腫瘤學(xué)會(huì) ( musculoskeletal tomor society，MSTS ) 功能評(píng)分系統(tǒng)對(duì)各類重建手術(shù)進(jìn)行評(píng)分[7]。

結(jié) 果

本組獲隨訪的 19 例中 6 例死亡，31.6%。其中 2 例肝癌肩胛骨轉(zhuǎn)移和 1 例血管肉瘤肩胛骨轉(zhuǎn)移患者死于原腫瘤多處轉(zhuǎn)移、臟器衰竭。1 例肩胛骨骨肉瘤患者死于肺轉(zhuǎn)移。1 例肩胛骨滑膜肉瘤患者死于局部復(fù)發(fā)合并肺轉(zhuǎn)移。1 例肩胛骨骨髓瘤死于非原發(fā)疾病。Kaplan-Meier 曲線分析 5 年生存率為68.4% ( 圖 1 )。

所有患者均能保留完整的肘部和手部功能。MSTS 93 評(píng)分顯示：1 例異體肩胛骨 18 分，1 例自體肩胛骨滅活回植 26 分，肩胛骨部分切除保留肩胛盂平均 24 分，肩胛骨全部切除肱骨頭懸吊平均 21 分，人工限制性全肩胛骨全肩關(guān)節(jié)置換平均 24.7 分。肩關(guān)節(jié)前屈和后伸范圍 90°～20°，外展范圍在 40°～95°。

表 1 19 例接受保肢體手術(shù)肩胛骨腫瘤患者的臨床資料Tab.1 Clinical data of 19 scapular tumor patients receiving limb salvage surgery

圖 1 19 例接受保肢手術(shù)肩胛骨腫瘤患者的 Kaplan-Meier 生存曲線Fig.1 Kaplan-Meier estimated survival curve of 19 patients received limb salvage surgery

討 論

一、手術(shù)方式

保肢手術(shù)的目的主要是徹底切除腫瘤，減少局部復(fù)發(fā)率，延長(zhǎng)生命，其次是盡可能地保留肩關(guān)節(jié)，手以及肘關(guān)節(jié)功能。本組 19 例的手術(shù)選擇方式主要依據(jù) Malawer 等的分類方法：I 型，肱骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)切除；II 型，肩胛骨部分切除；III 型，關(guān)節(jié)內(nèi)全肩胛骨切除；IV 型，關(guān)節(jié)外全肩胛骨和肱骨頭切除；V 型，關(guān)節(jié)外肱骨近端及關(guān)節(jié)盂切除；VI 型，關(guān)節(jié)外肱骨和全肩胛骨切除。I～I(xiàn)II 型為關(guān)節(jié)內(nèi)切除，通常用來(lái)處理肩關(guān)節(jié)未受累、骨外侵犯范圍小的腫瘤；IV～VI 型為關(guān)節(jié)外切除，用于肩關(guān)節(jié)受累、骨外侵犯范圍廣的高度惡性腫瘤[6]。

肩胛骨部分切除保留肩胛盂的術(shù)式是治療肩胛骨腫瘤比較常用的術(shù)式 ( II 型 )。Gibbons 等[8]報(bào)道 14 例肩胛骨與軟組織腫瘤接受了肩胛骨部分切除保留肩胛盂的術(shù)式，結(jié)果 14 例全部存活，其中 10 例肩關(guān)節(jié)功能得到很好的保留。Mayil Vahana 等[9]報(bào)道 23 例肩胛骨部分切除保留肩胛盂的肩胛骨腫瘤的結(jié)果，19 例存活，3 例死于肺轉(zhuǎn)移，1 例死于復(fù)發(fā)和廣泛轉(zhuǎn)移。5 年生存率達(dá) 75.9%。術(shù)后 13 例肩關(guān)節(jié)功能均得到滿意的恢復(fù)。本組 10 例II 型患者中 9 例接受了肩胛骨部分切除保留肩胛盂的術(shù)式，1 例接受了病灶刮除骨水泥填塞。術(shù)后隨訪 4 例死亡 ( 40%，4/10 )。9 例接受肩胛骨部分切除保留肩胛盂的患者術(shù)后 MSTS ( 93 ) 評(píng)分平均為24 分。獲得了較好的功能恢復(fù)，日常生活基本不受影響。與 Mayil Vahana 等報(bào)道結(jié)果相近。

全肩胛骨切除重建術(shù)式是治療 III 和 IV 肩胛骨腫瘤的主要手術(shù)方式。Syme 首次報(bào)道全肩胛骨切除術(shù)治療肩胛骨惡性腫瘤，該術(shù)式的有效性已被多數(shù)學(xué)者肯定，優(yōu)點(diǎn)是最大限度地保留了患肢的功能。Nakamura 等[10]報(bào)告 10 例肩胛骨惡性腫瘤患者肩胛骨切除的隨訪結(jié)果。其 5 年生存率達(dá) 50.0%，與肩胛胸壁間 1/4 肢體離斷術(shù)效果相似。雖然肩關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限，但保留了肘、腕手部的功能。重建的方式包括肱骨頭懸吊、肩胛骨假體重建以及異體肩胛骨重建。Pritsch 等[11]比較了 16 例肱骨頭懸吊和 16 例肩胛骨假體重建的功能和外形結(jié)果，MSTS功能評(píng)分分別為 58.5% 和 78.5%。楊強(qiáng)等[12]報(bào)道了5 例全肩胛骨切除重建治療肩胛骨腫瘤，其中 1 例行肩胛骨假體置換，術(shù)后功能恢復(fù)良好 ( 77% )，相比 4 例肱骨頭懸吊 ( 3 例全肩胛骨切除，1 例關(guān)節(jié)盂切除 ) 者肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分略低 ( 65% )。本組 6 例III 型和 3 例 IV 型患者，均行全肩胛骨切除重建術(shù)，其中 4 例 III 型患者接受了全肩胛骨切除肱骨頭懸吊術(shù)式；3 例 IV 型患者行限制性全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)( 圖 2，3 )。隨訪結(jié)果：死亡 2 例 ( 22.2%，2/9 ) 其中 1 例肝癌并肩胛骨轉(zhuǎn)移于術(shù)后 6 個(gè)月死亡，1 例血管肉瘤于術(shù)后 14 個(gè)月死亡，術(shù)后功能 MSTS ( 93 )評(píng)分：4 例全肩胛骨切除肱骨頭懸吊術(shù)式患者平均21 分，3 例限制性全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)平均 24.7 分。顯示限制性全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能評(píng)分略高于肱骨頭懸吊術(shù)，與 Pritsch 等[11]報(bào)道結(jié)果相近，但由于本組例數(shù)較少，尚不能得出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

隨著人工假體技術(shù)發(fā)展，對(duì)于累計(jì)肩關(guān)節(jié)的肩胛骨惡性腫瘤，限制性全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)能使患者更多獲益。全肩胛骨切除或大塊廣泛的關(guān)節(jié)外肩胛骨切除加限制性全肩胛骨假體最大限度重建了盂肱關(guān)節(jié)和肩胛骨胸廓間的肌肉群體功能，建立了一個(gè)穩(wěn)定的、無(wú)痛的肩關(guān)節(jié)，有利于肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)和上肢的穩(wěn)定[2]。Wittig 等[2]報(bào)道 3 例，MSTS 功能評(píng)分 80%～90%，盂肱關(guān)節(jié)前屈和外展 25°～40°，可以旋轉(zhuǎn)、后伸、外展、上抬。限制性全肩胛骨切除假體置換術(shù)是切除肩胛骨惡性腫瘤可靠的手術(shù)方案。Tang 等[13]報(bào)道了 10 例接受限制性全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，36 個(gè)月的隨訪結(jié)果，顯示 2 例死于原發(fā)腫瘤，1 例局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)后功能 MSTS ( 93 ) 評(píng)分：平均23.3 分。本研究中限制性全肩關(guān)節(jié)置換的術(shù)后評(píng)分與以往報(bào)道相近。

圖 2 患者，女，23 歲，左肩胛骨尤文肉瘤行左肩胛骨全切限制性人工關(guān)節(jié)置換 a：術(shù)前 X 線片；b：術(shù)后 X 線片F(xiàn)ig.2 A 23 years women with Ewing’s Sarcoma in left Scapular received total scapulectomy with constrained scapular prosthesis a: Preoperative radiograph; b: Postoperative radiographs of replaced scapular prosthesis

圖 3 術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)估 a：前伸；b：后伸；c：外展Fig.3 Postoperative function evaluation a: Protrusion; b: Extension; c: Abduction

圖 4 患者，男，6 歲，右肩胛骨尤文肉瘤行全肩胛骨切除滅活回植術(shù) a：術(shù)前 X 線片；b：術(shù)后 X 線片F(xiàn)ig.4 A 6 years boy with Ewing’s Sarcoma in right Scapular received inactivated autogenous bone replantation surgery a: Preoperative radiograph; b: Postoperative radiographs

圖 5 術(shù)后肩關(guān)節(jié)評(píng)估 a：后伸；b：外展；c：前伸Fig.5 Postoperative function evaluation a: Extension; b: Abduction; c: Protrusion

本組 1 例行自體肩胛骨滅活回植術(shù)的 6 歲肩胛骨尤文肉瘤的患兒 ( 圖 4 )，由于患者尚處在骨骼發(fā)育階段肩胛骨體積較小，找不到合適的人工假體或異體骨。采用自體肩胛骨滅活回植，滅活后的肩胛盂和肩峰基本保持完整，有利于局部肌肉附力、重建，回植后肩部外形滿意?，F(xiàn)仍無(wú)瘤存活，術(shù)后功能MSTS ( 93 ) 評(píng)分：26 分 ( 圖 5 )。因此，對(duì)于學(xué)齡前兒童肩胛骨惡性腫瘤的患者，自體肩胛骨滅活回植術(shù)不失為一種可供選擇的方法，但是由于本組中僅 1 例，該方法的可靠性還有賴于大樣本數(shù)量的研究。

二、手術(shù)注意事項(xiàng)

手術(shù)切除的安全邊界對(duì)于腫瘤的局部控制至關(guān)重要，根治性切除或廣泛切除較邊緣切除或瘤內(nèi)切除的復(fù)發(fā)率低，生存期延長(zhǎng)。因此術(shù)前必須根據(jù)癥狀、體征、影像學(xué)資料確定腫瘤安全邊界。2008 年后，我科引入計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助外科手術(shù)系統(tǒng)。術(shù)前將患者的 CT、MRI 和骨掃描的 DICOM 文件導(dǎo)入導(dǎo)航系統(tǒng)進(jìn)行圖像融合，重建出腫瘤的三維模型，可明確區(qū)分腫瘤組織、水中帶和正常組織。從而對(duì)腫瘤的安全邊界有了更精確定位，最大限度地保留了骨量。本組10 例采用了導(dǎo)航技術(shù)，術(shù)中均獲得良好的安全邊界，術(shù)后病理檢查提示切緣均未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。

肩胛骨部分切除保留肩胛盂和人工全肩胛骨，全肩關(guān)節(jié)置換可以最大限度地保留肩關(guān)節(jié)功能，在本組病例中兩者療效無(wú)顯著差異；對(duì)于學(xué)齡前兒童肩胛骨的惡性腫瘤自體肩胛骨滅活后回植，不失為一種可供選擇的方法。與肩胛骨全切除后不做重建相比，無(wú)論是人工假體還是自體或異體肩胛骨均可以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、部分功能和改善外觀。

參 考 文 獻(xiàn)

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( 本文編輯：李貴存 )

. 肩關(guān)節(jié)外科 Shoulder surgery .

Limb salvage surgery for scapular sarcoma: a review of 19 cases

XUE Ying-sen, WANG Zhen, GUO Zheng, LI

Hong-guo, SUN Li-guo, LIU Xin-cheng, FAN Hong-bin

Department of Orthopaedic Surgery, Xi-Jing Hospital, the

fourth Military Medical University, Xi’an, Shaanxi, 710032, PRC
Corresponding author: FAN Hong-bin, Email: fanhb@fmmu.edu.cn

【Abstract】Objective To investigate functional and oncological results of different limb salvage strategies for scapular sarcoma. Methods A retrospective analysis of 25 patients diagnosed with malignant tumor of the scapula from May 2001 to May 2012 was performed. There were 17 males and 8 females and the mean age was 43 years ( range: 0.25-73 years ). Tumors include 9 metastatic tumors and 16 primary malignant tumors. Nineteen patients received limb salvage surgery ( 4 metastatic tumors, 15 primary malignant tumors ). According to Enneking surgical staging: II B 16 cases, stage III 9 cases. In 4 metastases cases of limb salvage, 2 cases received partial resection of the scapula and the scapulohumeral joint was preserved, 1 case received humeral head suspension after complete scapula resection, 1 case received constrained shoulder prosthesis after complete scapula resection. In 15 primary malignant tumors cases of scapula limb salvage, 7 cases received partial resection of the scapula and the glenoid and scapulohumeral joint were preserved, 1 case received scapula allogeneic transplantation, 1 case received lesion curettage and bone cement filling, 1 case received inactivated autologous scapula replantation, 3 cases received humeral head suspension after complete scapula resection, 2 cases received constrained shoulder prosthesis after complete scapula resection. 19 cases were followed up with the mean period of 36 months ( range: 6-60 months ). Results In 6 dead cases, 2 cases of scapula metastases in liver tumors and 1 case of scapula metastases in angiosarcoma died of primary tumors metastases and organ failure, 1 case with osteosarcoma died of lung metastases, 1 case with scapula synovial sarcoma died of local recurrence plus lung metastases, 1 case with scapula myeloma died of non primary disease. Accordingbook=535,ebook=28to MSTS ( 93 ) scored for the various types of reconstructive surgery. One case of allogeneic scapula got 18 points, 1 case of inactivated autologous replantation got 26 points, cases of scapula partial resection and glenoid preservation got 24 points on average, cases of scapula total removal and the humeral head suspension got 21 points on average, cases of constrained shoulder prosthesis after complete scapula resection got 24.7 points on average. Shoulder flexion and extension were in the range of the 90°to 20°. Outreach range was of 40° to 95°. Conclusions Partial scapulectomy with the preservation of glenoid, and total scapulectomy with constrained scapular prosthesis both can preserve the shoulder functions to the greatest degree. Inactivated autologous replantation can be regarded as an alternative for preschool children with scapula malignant tumors. Prosthesis, autologous or allogeneic scapula can restore stability, functions, and improve appearance.

【Key words】Scapula; Bone neoplasms; Sarcoma; Neoplasm metastasis; Joint prosthesis; Prosthesis

( 收稿日期：2015-04-28 )

通信作者：范宏斌，Email: fanhb@fmmu.edu.cn

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2015.07.007
作者單位：710032 西安，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院骨科

中圖分類號(hào)：R738.1