席蕊 周敬濱 高奉 錢(qián)驛 李國(guó)平

1 北京體育大學(xué)（北京100084）

2 國(guó)家體育總局運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所（北京100061）

肩部損傷多發(fā)。在肩痛患者中，肩峰下撞擊綜合征（subacromial impingement syndrome，SIS）發(fā)病率最高，占肩痛主訴的44%～65%[1]。肩痛問(wèn)題實(shí)質(zhì)上會(huì)導(dǎo)致患者日常生活能力的下降和工作日的損失[2,3]。SIS患者的主要治療目標(biāo)是減少疼痛，增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，特別是外展角度范圍，以及改善肩關(guān)節(jié)功能從而滿(mǎn)足日常生活功能的需要[4,5]。近些年來(lái)，越來(lái)越多的研究通過(guò)針對(duì)肩胛骨周?chē)∪哼M(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練或手法干預(yù)等來(lái)改善肩峰下撞擊綜合征的癥狀。2013年的“肩胛骨國(guó)際峰會(huì)”進(jìn)一步闡明了肩胛骨運(yùn)動(dòng)障礙與肩峰下撞擊綜合征的相關(guān)性，肩胛骨在胸部的最佳位置和在肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)期間的最佳肩胛骨控制可能對(duì)于正常的肩關(guān)節(jié)功能很重要[6]。肩胛骨位置和運(yùn)動(dòng)模式的改變可能是肩峰下撞擊綜合征的重要風(fēng)險(xiǎn)因素[7-10]。鑒于此，本研究以“subacromial impingement syndrome ,scapular exercise or scapular stabilization training or scapular orientation or scapular manual or scapular taping”為英文檢索主題詞，以“肩峰下撞擊綜合征，肩胛骨練習(xí)、肩胛骨穩(wěn)定性訓(xùn)練、肩胛骨運(yùn)動(dòng)控制、肩胛骨手法或肩胛骨貼扎”為中文檢索主題詞，應(yīng)用PubMed、EBSCO、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索近十年關(guān)于肩胛骨運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)肩峰下撞擊綜合征臨床效果方面的文獻(xiàn)，通過(guò)閱讀標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩，最終納入41 篇與本研究相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述。

1 肩峰下撞擊綜合征的概念、病因

肩峰下撞擊綜合征是指由多種原因?qū)е碌募绶逑麻g隙減小，包括肩袖肌腱病變、肩袖部分撕裂或全部撕裂、肩峰下滑囊炎以及鈣化性肌腱炎等病癥。這一概念一直是肩峰下空間內(nèi)肩袖肌腱和其它結(jié)構(gòu)損傷的主要理論，并作為臨床試驗(yàn)、外科手術(shù)和康復(fù)方案的基礎(chǔ)。肩峰下撞擊綜合征可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)外展后疼痛、活動(dòng)度減小，肩關(guān)節(jié)周?chē)∪汉凸δ軠p弱或喪失。

肩峰下撞擊綜合征的病因目前尚不清楚。先前的研究表明，與肩峰下撞擊綜合征相關(guān)的生物力學(xué)因素包括異常姿勢(shì)[11-13]、異常的肩胛骨運(yùn)動(dòng)學(xué)和異常的盂肱關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)[7,14,15]。具體的生物力學(xué)改變包括肩胛骨周?chē)∪杭せ钅Ｊ降母淖僛16-19]，胸小肌短縮[20,21]，肩關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊緊張[22]，姿勢(shì)改變?nèi)珙^前傾、胸椎曲度變大[12,23,24]、肩胛骨靜態(tài)和動(dòng)態(tài)位置異常[25-29]。

在肩峰下撞擊綜合征患者的保守治療中，運(yùn)動(dòng)干預(yù)是常見(jiàn)的方法之一，而對(duì)肩胛骨進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)的目的是恢復(fù)肩胛骨的正常位置和正常的運(yùn)動(dòng)模式，但目前對(duì)肩胛骨進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的具體內(nèi)容仍不明確，不同的研究中采用的干預(yù)方案不同，治療效果各異[23,29-31]。

2 對(duì)肩胛骨進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的方法及臨床效果

肩胛骨為肩關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)提供了一個(gè)穩(wěn)定的基礎(chǔ)。肩胛胸椎關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性取決于周?chē)∪饨M織。當(dāng)這些肌肉組織肌力下降或出現(xiàn)功能障礙時(shí)，肩胛骨的正常位置和力學(xué)可能發(fā)生改變。當(dāng)肩胛骨不能發(fā)揮其穩(wěn)定作用時(shí)，肩關(guān)節(jié)功能會(huì)下降。

目前研究顯示，對(duì)肩胛骨進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)的方法主要包括肩胛骨穩(wěn)定性訓(xùn)練、肩胛骨定向復(fù)位訓(xùn)練（scapular orientation exercises）、肩胛骨手法治療和貼扎。這些訓(xùn)練的主要目的是為了恢復(fù)肩胛骨的正常位置和正常運(yùn)動(dòng)模式，其中，肩胛骨穩(wěn)定性訓(xùn)練包括了肩胛骨周?chē)∪旱牧α繌?qiáng)化訓(xùn)練和神經(jīng)肌肉控制練習(xí)（如PNF練習(xí)），主要強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化肩胛骨周?chē)∪旱牧α亢蛢?yōu)化肌群間的激活模式；肩胛骨定向復(fù)位訓(xùn)練，主要強(qiáng)調(diào)肩胛骨周?chē)∪獾纳窠?jīng)肌肉控制，通過(guò)有意識(shí)地定位肩胛骨的位置來(lái)改善肩胛骨與周?chē)Y(jié)構(gòu)的位置關(guān)系；肩胛骨手法治療主要是利用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)來(lái)改善肩胛骨的活動(dòng)范圍；而貼扎則是利用各種貼布來(lái)改變肩胛骨的位置并增加周?chē)∪獾谋倔w感覺(jué)，從而增強(qiáng)肩胛骨運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性。具體訓(xùn)練內(nèi)容詳見(jiàn)表1。

2.1 肩胛骨穩(wěn)定性訓(xùn)練

肩胛骨穩(wěn)定性訓(xùn)練（scapular stabilization exercise）是目前檢索的目標(biāo)文獻(xiàn)中出現(xiàn)最多的概念，不同研究中采用的具體訓(xùn)練內(nèi)容也有所差異，由此導(dǎo)致肩胛骨穩(wěn)定性訓(xùn)練這一概念和其他訓(xùn)練方式在訓(xùn)練技術(shù)和訓(xùn)練目的上有交叉。已有研究使用的肩胛骨穩(wěn)定性訓(xùn)練主要強(qiáng)調(diào)了肩胛骨的后縮和下降的運(yùn)動(dòng)模式，并在此基礎(chǔ)上增加相對(duì)較弱的肌群力量，如斜方肌中束和下束以及前鋸肌。

Zeliha等[32]發(fā)現(xiàn)，肩胛骨穩(wěn)定性訓(xùn)練結(jié)合肩袖力量和柔韌性訓(xùn)練與肩袖力量和柔韌性訓(xùn)練都能改善SIS患者的疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，肌肉力量以及肩胛骨動(dòng)力障礙，但是肩胛骨穩(wěn)定性訓(xùn)練結(jié)合肩袖力量和柔韌性訓(xùn)練組改善更明顯（P＜0.05）。Mulligan 等[33]也發(fā)現(xiàn)，肩胛骨穩(wěn)定性訓(xùn)練結(jié)合肩袖力量訓(xùn)練可以改善SIS 患者的疼痛和肩關(guān)節(jié)功能，并且進(jìn)行肩胛骨穩(wěn)定性訓(xùn)練和肩袖力量訓(xùn)練的次序?qū)Y(jié)果沒(méi)有顯著性差異。但是，Turgut等[34]發(fā)現(xiàn)，動(dòng)力鏈理念下的肩胛骨穩(wěn)定性訓(xùn)練和肩袖力量訓(xùn)練都可以改善肩胛骨運(yùn)動(dòng)學(xué)以及肩關(guān)節(jié)疼痛和功能，但是兩組間沒(méi)有顯著性差異。Moezy等[35]的研究表明基于肩胛骨穩(wěn)定性訓(xùn)練的康復(fù)方案可以提高SIS 患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善頭前傾和胸小肌緊張程度。羅平等[36]的研究表明，肩胛骨穩(wěn)定性訓(xùn)練或肩袖力量訓(xùn)練都可以改善SIS患者的癥狀，但兩種訓(xùn)練結(jié)合比單一的訓(xùn)練效果好。綜上所述，肩胛骨穩(wěn)定性訓(xùn)練可以有效改善肩峰下撞擊綜合征患者的疼痛和功能以及肩胛骨的動(dòng)力障礙，肩胛骨穩(wěn)定性訓(xùn)練結(jié)合肩袖力量訓(xùn)練比單獨(dú)的肩胛骨穩(wěn)定性訓(xùn)練或單獨(dú)的肩袖力量訓(xùn)練效果好。

2.2 肩胛骨定向復(fù)位訓(xùn)練

肩胛骨定向復(fù)位訓(xùn)練（scapular orientation exercise,SOE）是在治療師的幫助下進(jìn)行一項(xiàng)動(dòng)態(tài)的肩胛骨位置控制練習(xí)，具體操作是：在治療師的指導(dǎo)下，患者活動(dòng)肩胛骨使其達(dá)到上回旋和下回旋、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)以及前后傾的“中立位置”，并同時(shí)采用視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)和觸覺(jué)提示，然后患者逐漸掌握獨(dú)立找到肩胛骨中立位的能力。因此，肩胛骨定向復(fù)位訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)的是在不同的上肢活動(dòng)中都保持肩胛骨的中立位置。Struyf等[37]的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)SIS 患者進(jìn)行肩胛骨復(fù)位訓(xùn)練后，患者休息時(shí)的疼痛以及肩關(guān)節(jié)功能都有明顯改善，并且優(yōu)于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組在3 個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)仍保持治療效果。Worsley等[38]發(fā)現(xiàn)，10 周的肩胛骨復(fù)位訓(xùn)練可以減輕患者的疼痛和功能，并且患者在訓(xùn)練后的肩胛骨上回旋和后傾角度明顯增加，斜方肌下束和前鋸肌的激活明顯增加。目前的研究表明肩胛骨定向復(fù)位訓(xùn)練可以改善SIS患者的疼痛和功能情況。

2.3 肩胛骨手法治療

目前，文獻(xiàn)中提到的肩胛骨手法治療主要是應(yīng)用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)的技術(shù)對(duì)肩胛骨行各個(gè)方向的被動(dòng)活動(dòng)，以達(dá)到增加肩胛骨活動(dòng)范圍的目的。在臨床中，肩胛骨的的手法治療練習(xí)常常是跟其他運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合起來(lái)進(jìn)行的。但是，Aytar等[39]發(fā)現(xiàn)，與“假”關(guān)節(jié)松動(dòng)組或有監(jiān)督的運(yùn)動(dòng)組相比，肩胛骨關(guān)節(jié)松動(dòng)組在肩疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、功能和滿(mǎn)意度方面沒(méi)有表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)。在Worsley 等[38]的研究中，除了對(duì)患者肩胛骨進(jìn)行手法治療，還包括肩胛肌群的力量訓(xùn)練，因而無(wú)法判斷單獨(dú)的肩胛骨手法治療能否減輕患者癥狀。

2.4 貼扎

Hsu等[40]以棒球運(yùn)動(dòng)員為研究對(duì)象，對(duì)斜方肌下束采用彈性貼布（Kinesio TexTM）進(jìn)行貼扎發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組相比，彈性貼布顯著增加了上肢外展至30°和60°時(shí)的肩胛骨后傾角度，并在上肢下降階段（60°至30°）增加了斜方肌下束活動(dòng)，因此，Hsu等認(rèn)為彈性貼布對(duì)肩胛骨運(yùn)動(dòng)和肌肉功能有積極影響，可以作為治療肩峰下撞擊的輔助手段。Miller 等[41]采用無(wú)彈性的貼布對(duì)SIS患者進(jìn)行為期兩周的貼扎，研究結(jié)果也支持肩胛骨貼扎可以作為SIS患者的一種輔助治療手段，基于貼扎以減輕患者的疼痛和改善功能。

表1 對(duì)SIS患者進(jìn)行肩胛骨運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)的康復(fù)方案

3 結(jié)論和展望

對(duì)肩峰下撞擊綜合征患者進(jìn)行肩胛骨運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，肩胛骨穩(wěn)定性訓(xùn)練和肩胛骨定向復(fù)位訓(xùn)練可以改善患者的疼痛和功能情況，潛在的機(jī)制可能是改善了肩胛骨的位置和肩胛骨周?chē)∪旱募×σ约凹∪饧せ钋闆r，肩胛骨手法治療對(duì)改善SIS 的效果仍不明確，而對(duì)肩胛骨周?chē)∪哼M(jìn)行貼扎可以作為一種輔助的治療方法。

目前仍需要大樣本量且高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以充分探究影響肩胛骨動(dòng)力障礙的相關(guān)因素如胸小肌長(zhǎng)度、肩胛骨周?chē)∪獾募せ钋闆r、頭前傾姿勢(shì)等與肩峰下撞擊綜合征的關(guān)系，并進(jìn)一步細(xì)化不同類(lèi)型的運(yùn)動(dòng)康復(fù)技術(shù)如牽拉、力量強(qiáng)化訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練等的不同效果，以期發(fā)現(xiàn)更好的技術(shù)組合方式，并進(jìn)一步探究肩胛骨動(dòng)力障礙在影響肩峰下撞擊綜合征病理方面的潛在機(jī)制，提高保守治療的效果，防止該病的進(jìn)一步惡化，減少手術(shù)的幾率。