楊接來(lái) 張智長(zhǎng) 潘垚 楊慶誠(chéng)

作者單位：200233 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科

Special types of amputation in patients with foot malignant soft tissue tumors: 2 cases report

YANG Jie-lai,

ZHANG Zhi-chang, PAN Yao, YANG Qing-cheng.

Orthopaedic Department, the sixth Affiliated People’s Hospital,

Shanghai Jiaotong University, Shanghai, 200233, PRCCorresponding author: Yang Qing-cheng, Email: tjyqc@163.com

足部惡性軟組織腫瘤患者的特殊類(lèi)型截肢二例報(bào)告

楊接來(lái) 張智長(zhǎng) 潘垚 楊慶誠(chéng)

作者單位：200233 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科

Special types of amputation in patients with foot malignant soft tissue tumors: 2 cases report

YANG Jie-lai,

ZHANG Zhi-chang, PAN Yao, YANG Qing-cheng.

Orthopaedic Department, the sixth Affiliated People’s Hospital,

Shanghai Jiaotong University, Shanghai, 200233, PRC
Corresponding author: Yang Qing-cheng, Email: tjyqc@163.com

【關(guān)鍵詞】足；軟組織?

腫瘤；截肢術(shù)；外科手術(shù)；腫瘤

足部原發(fā)惡性軟組織腫瘤非常少見(jiàn)[1]。由于其低發(fā)病率、癥狀不典型及足踝部結(jié)構(gòu)的特殊性，往往導(dǎo)致漏診或誤診，以致后期手術(shù)切除不能達(dá)到很好的安全邊界，截肢( 趾 ) 往往成為惟一的選擇[2-3]。保留足后跟 ( 皮瓣 ) 的手術(shù)，如 Chopart 截肢、Syme 截肢等，主要用于血管疾病、創(chuàng)傷等導(dǎo)致的截肢。最大的特點(diǎn)是能夠保留下肢部分正常本體感覺(jué)反射，從而使患者術(shù)后配假體行走時(shí)更平穩(wěn)、更省力[4]。目前，對(duì)于足部惡性腫瘤的上述截肢方法，國(guó)內(nèi)外報(bào)道很少。2008 年 1 月至 2012 年 12 月，我院完成 2 例足部惡性軟組織腫瘤特殊截肢術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1. 手術(shù)方法：腰麻，均在氣囊止血帶下進(jìn)行。Chopart截肢術(shù) ( 圖 1b～c )：于右中足處取一魚(yú)口狀切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、深筋膜，切斷并結(jié)扎相關(guān)動(dòng)、靜脈，利多卡因封閉、切斷相關(guān)神經(jīng)。于距舟和跟骰關(guān)節(jié)處離斷前足。咬除右跟骨前結(jié)節(jié)及距骨頭處軟骨面，給予右跟腱延長(zhǎng) 1 cm，右腓骨長(zhǎng)短肌腱止點(diǎn)重建于右跟骨外側(cè)，右脛前肌腱和長(zhǎng)肌腱止點(diǎn)止于右距骨頸背側(cè)。局部放置引流條 3 條，逐層縫合深筋膜、皮下組織和皮膚。Syme 截肢術(shù) ( 圖 2b～c )：自踝關(guān)節(jié)前方至外踝部再到足底取長(zhǎng)約8 cm 魚(yú)口狀切口，內(nèi)外側(cè)基本對(duì)應(yīng)，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、深筋膜，切斷并結(jié)扎血管，切斷踝管內(nèi)的肌腱，在前側(cè)和外側(cè)切斷足背伸肌腱和腓側(cè)肌腱，顯露距骨和跟骨，沿距骨和跟骨向近端剝離，切斷距骨和跟骨及以遠(yuǎn)的足部組織。在踝關(guān)節(jié)上方 0.3 cm 處水平推開(kāi)脛骨骨膜，鋸斷脛腓骨遠(yuǎn)端，去除脛骨關(guān)節(jié)面和腓骨遠(yuǎn)端，修整截骨面，將跟殘端、脛骨前肌腱、內(nèi)外側(cè)肌腱在遠(yuǎn)端縫合，固定于截骨面水平。放置引流管 1 條，關(guān)閉創(chuàng)口。

2. 術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)護(hù)理，出院拆線后適當(dāng)功能鍛煉，術(shù)后 1 個(gè)月門(mén)診復(fù)查傷口愈合，術(shù)后前 3 個(gè)月每個(gè)月門(mén)診復(fù)查 1 次，之后每半年復(fù)查 1 次。術(shù)后半年安裝假肢。

例 1，男，12 歲，因“右足背腫脹 2 個(gè)月”入院。入院檢查：右前足背側(cè)有一 7 cm×7 cm 腫塊，伴壓痛，皮溫不高，無(wú)表淺靜脈曲張，各趾活動(dòng)尚可。輔助檢查：右足 MRI：右足第 2，3 跖骨周?chē)浗M織腫塊 ( 圖 1a )。術(shù)前穿刺活檢報(bào)告：梭形細(xì)胞肉瘤，以橫紋肌肉瘤的可能性大。

手術(shù) 2 h，術(shù)中出血較少，未輸血，術(shù)后第 2 天，殘端光滑平整 ( 圖 1d )。拔除引流管，并無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。病理示報(bào)告：混合型腺泡狀橫紋肌肉瘤 ( 含梭形細(xì)胞橫紋肌肉瘤成分 )，基底部切緣陰性。術(shù)后 1 個(gè)月，創(chuàng)口愈合良好 ( 圖 1e )。定期行輔助化療，隨訪 23 個(gè)月，腫瘤無(wú)局部和遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)，患者術(shù)后下肢功能恢復(fù)良好，裝配假肢后行走自如，可以正常上學(xué)并能參加一些課外體育活動(dòng)，無(wú)明顯不良反應(yīng)。

例 2，男，68 歲，右足底皮膚破潰不愈合 3 個(gè)月，外院誤診行局部病灶清除，術(shù)后病理示鱗狀細(xì)胞癌，轉(zhuǎn)入我院。入院查體：右足底敷料包扎中，足底皮膚有 4 cm× 6 cm 破潰，見(jiàn)肉芽組織生長(zhǎng)，局部見(jiàn)壞死組織及炎性滲出，足趾畸形，伴活動(dòng)明顯受限 ( 圖 2a )。輔助檢查：MRI 示右足底占位性病變。外院病理示：右足底高分化鱗狀細(xì)胞癌，基底切緣見(jiàn)腫瘤組織。

手術(shù) 1.5 h，術(shù)中出血少，未輸血，術(shù)后第 2 天右足截骨面平整，引流管放置中 ( 圖 2d )。病理報(bào)告：右足底潰瘍，潰瘍周邊鱗狀上皮不典型增生，局灶癌變，基地部切緣陰性。術(shù)后 1 個(gè)月創(chuàng)口愈合良好 ( 圖 2e )。隨訪 22 個(gè)月，腫瘤無(wú)局部和遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)，功能恢復(fù)良好，配假肢后行走自如，能從事正常的家務(wù)活動(dòng)，無(wú)明顯不良反應(yīng)。

圖 1 足前、中部橫紋肌肉瘤，行 Chopart 截肢術(shù) a：術(shù)前 MRI 檢查示右足第 2、3 趾軟組織占位性病變，伴明顯水腫，邊界不清；b：行魚(yú)嘴狀切口，于距舟和跟骰關(guān)節(jié)處離斷前足；c：給予右側(cè)跟腱延長(zhǎng) 1 cm，右腓骨長(zhǎng)短肌腱止點(diǎn)重建于右跟骨外側(cè)，右頸前肌腱和長(zhǎng)肌腱止點(diǎn)止于右距骨頸背側(cè)；d：術(shù)后 1 個(gè)月復(fù)查，切口完全愈合，可以適當(dāng)負(fù)重行走；e：術(shù)后第 2 天復(fù)查 X 線片F(xiàn)ig.1　Rhabdomyosarcoma in fore- and mid- foot, with Chopart amputation a: Preoperative MRI shows soft tissue lesions in the second and third right toe, with obvious edema and unclear border; b: Transecting the talonavicular and calcaneocuboid joints to form the “Fish mouth” incision;c: Prolong the right Achilles tendon with 1 cm. Attaching the right peroneal tendon ends, anterior and hallux longus tendon ends to the outside of the right calcaneus and right back side of the talus neck respectively; d: The incision healed a month later and the patient was able to do weight-bearing walking; e: X-ray of right feet the day after surgery

圖 2 右足底鱗狀細(xì)胞癌，行 Syme 截肢術(shù) a：術(shù)前右足底見(jiàn)一皮膚破潰，大小約 4 cm × 6 cm，見(jiàn)肉芽組織生長(zhǎng)，局部見(jiàn)壞死組織及炎性滲出；b：自踝關(guān)節(jié)前方至外踝尖部再到足底取長(zhǎng)約 8 cm 的魚(yú)口狀切口，在踝關(guān)節(jié)水平離斷前足，去除脛骨關(guān)節(jié)面和腓骨遠(yuǎn)端；c：將跟腱殘端，脛骨前肌腱和內(nèi)外側(cè)肌腱在遠(yuǎn)端縫合，固定于截骨面水平；d：術(shù)后 1 個(gè)半月復(fù)查，切口完全愈合，腳后跟皮瓣無(wú)偏轉(zhuǎn)或移位，下肢可負(fù)重行走；e：術(shù)后第 2 天查 X 線片，截骨面平整，引流管放置中Fig.2 Squamous cell carcinoma of the right plantar, with Syme amputation a: X-ray shows an ulcer, 4 cm×6 cm, in the right plantar, with granulation, necrotic tissues and inflammatory exudate around; b: Take a 8 cm “fish mouth” incision from the anterior of the ankle, along the top of the lateral malleolus, to the plantar. Truncate the forefeet through the ankle and remove the articular surface of distal tibial and fibula; c: Suture the stumps of the anterior, tendon and the medial and lateral tendon of the tibia, and fix them to osteotomy surface; d: The incision healed 45 days later, without any deflection or displacement of the heel flap and the patient was able to do weight-bearing walking; e: X-ray of right feet the day after surgery

討 論

足部截肢的主要原因包括感染、缺血及外傷等，其中感染引起的壞疽，糖尿病足，創(chuàng)傷占據(jù)大部分。其中膝下截肢占 47%，保留足后跟或后跟皮瓣者占 6%。腫瘤和創(chuàng)傷各占 3%[5]。

足部惡性腫瘤常見(jiàn)的截肢手術(shù)有：Lisfranc 截肢、Chopart 截肢、Syme 截肢、膝下截肢，前三者為保留足后跟或后跟皮瓣的手術(shù)[6]。由于足部惡性腫瘤的預(yù)后較差，早期容易被忽略，往往確診時(shí)已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了最佳的治療時(shí)機(jī)，因此大多數(shù)外科醫(yī)生會(huì)選擇比較保險(xiǎn)的膝下截肢，從而達(dá)到腫瘤切除的安全邊界。但是，相對(duì)于保留足后跟或后跟皮瓣的截肢術(shù)，膝下截肢有其弊端。首先，其破壞性大，對(duì)患者身心打擊大，術(shù)后并發(fā)癥較多；其次，術(shù)后患者功能恢復(fù)較慢，負(fù)重行走時(shí)間推遲，佩戴假肢后行走效率較低。

足部 Chopart 截肢通過(guò)距舟關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)，主要用于足前、中部的創(chuàng)傷和惡性腫瘤[7]。足部離斷后部分肌腱止點(diǎn)重建，同時(shí)行跟腱延長(zhǎng)，以保持殘足伸屈平衡。術(shù)后石膏或藤托固定腳后跟輕度背伸 6 周，防止形成馬蹄足攣縮，同時(shí)有利于重建止點(diǎn)的肌腱愈合。另外，去除跟骨前下角突出部分，對(duì)于術(shù)后的步態(tài)穩(wěn)定也是必要的。Chopart截肢術(shù)后，患者腳后跟可以直接觸地負(fù)重，在沒(méi)佩戴假體的情況下可以短距離行走。不足的是，殘足不具有側(cè)翻功能。若要達(dá)到正常的長(zhǎng)時(shí)間行走，術(shù)后裝配合適的假體是非常有必要的。

自 1843 年報(bào)告 Syme 截肢術(shù)以來(lái)，足部截肢有很大的變革，以往膝下截肢的患者可以行足踝部截肢術(shù)，該術(shù)既盡可能多地保留了下肢的長(zhǎng)度，又保留了下肢的本體感覺(jué)[8]。Pirogoff 教授對(duì) Syme 截肢術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，保留部分跟骨，然后行脛骨跟骨融合，從而提高了殘足的穩(wěn)定性，為部分不能安裝昂貴假肢的患者提供了一種選擇。Syme截肢術(shù)的不足是外形不夠美觀，殘留的足后跟顯得臃腫( 圖 2d )，導(dǎo)致裝飾困難；另外，不可避免的小腿殘端萎縮。因此，安裝假體后需定期隨訪，或者采取改良 Syme 術(shù)[9]，以確保腳后跟皮膚處于受力正中位。例 1，病理診斷右足橫紋肌肉瘤，腫瘤惡性程度高。累及右足第 2、3 跖骨，邊界不清，周邊軟組織腫脹明顯。在術(shù)前充分評(píng)估后，考慮行腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)，在保證切除腫瘤安全邊界的情況下，行足部 Chopart 截肢。這種術(shù)式既完整的切除腫瘤，又保留了足后跟，對(duì)兒童的身心打擊最小，術(shù)后幻肢痛也明顯減少。佩戴假肢后，患者行走功能基本正常，學(xué)習(xí)、生活基本上實(shí)現(xiàn)獨(dú)立自主。例 2，右足底鱗狀細(xì)胞癌術(shù)后。有反復(fù)足底潰瘍病史，潰瘍面積大，累計(jì)右足中后部。外院行局部軟組織切除術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告為右足底高分化鱗狀細(xì)胞癌，基底切緣見(jiàn)腫瘤組織。入住院后考慮腫瘤已經(jīng)累計(jì)骨膜，而且有之前的誤診史，即行足部Syme 截肢術(shù)。這樣既保留了部分腳后跟皮瓣，同時(shí)也保證了左、右下肢基本等長(zhǎng)，患者術(shù)后功能恢復(fù)較快，無(wú)明顯并發(fā)癥，佩戴假體后可以連續(xù)步行半個(gè)小時(shí)，能正常從事一般的家務(wù)活動(dòng)。

足部 Chopart 截肢術(shù)后患者很快就能裸足負(fù)重是其優(yōu)點(diǎn)，常見(jiàn)的遠(yuǎn)期不良反應(yīng)是馬蹄足畸形，因此部分學(xué)者行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，從而提高殘足形態(tài)的穩(wěn)定[10]。Syme 截肢術(shù)的并發(fā)癥主要是足后跟皮瓣感染、壞死和移位。因此。直接影響到患者后期的功能術(shù)前評(píng)估患肢足后跟的皮瓣血運(yùn)、術(shù)后充分進(jìn)行殘腔引流患者的后期功能。

另外，截肢術(shù)后必須考慮的就是假體安裝問(wèn)題。Chopart 術(shù)、Syme 術(shù)和膝下截肢術(shù)的假肢各有不同。其中Chopart 術(shù)保留跟距骨的支撐作用，保留了踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能，但穩(wěn)定性下降了，需做髕韌帶承重式假肢。Syme術(shù)保留了球狀的殘端，佩戴假肢時(shí)末端能完全承重，實(shí)現(xiàn)脛腓骨內(nèi)外髁上生理性懸吊，同時(shí)可選擇功能性部件，從而實(shí)現(xiàn)功能最大化。傳統(tǒng)的膝下截肢保留髕韌帶附著點(diǎn)，在脛骨結(jié)節(jié)以下截肢即可安裝小腿假肢，一般建議保留超過(guò) 15 cm 長(zhǎng)的殘肢 ( 遠(yuǎn)端血運(yùn)不好，軟組織少，不適合在此截肢 )。膝下截肢佩戴假肢后的穩(wěn)定性很好，行走步態(tài)正常，髕韌帶全面接觸受力，踝部和足部功能部件可自由選擇組合。就目前的假肢技術(shù)，都能設(shè)計(jì)出比較符合生物力學(xué)的假肢，實(shí)現(xiàn)假肢的個(gè)體化和人性化才是最重要的。

本組 2 例，一老一少，老者來(lái)自農(nóng)村，兒童患者來(lái)自城市。不同的生活背景決定了他們對(duì)生活質(zhì)量要求的不同。盡管，此兩種截肢術(shù)，均最大限度地保留了肢體的長(zhǎng)度，術(shù)后隨訪結(jié)果也顯示殘肢有良好的功能，且未見(jiàn)原發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。但對(duì)此，學(xué)界仍有爭(zhēng)議。筆者認(rèn)為對(duì)于一些有特別要求的患者，在保證腫瘤廣泛切除的情況下，這也是一種選擇方案。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Murari TM, Callaghan JJ, Berrey BH Jr, et al. Primary benign and malignant osseous neoplasms of the foot. Foot Ankle, 1989, 10(2):68-80.

[2] Azevedo CP, Casanova JM, Guerra MG, et al. Tumors of the foot and ankle: a single-institution experience. J Foot Ankle Surg, 2013, 52(2):147-152.

[3] Chou LB, Ho YY, Malawer MM. Tumors of the foot and ankle: experience with 153 cases. Foot Ankle Int, 2009, 30(9): 836-841.

[4] Waters RL, Perry J, Antonelli D, et al. Energy cost of walking of amputees: the influence of level of amputation. J Bone Joint Surg Am, 1976, 58(1):42-46.

[5] Geertzen JH, Jutte P, Rompen C, et al. Calcanectomy, an alternative amputation? Two case reports. Prosthet Orthot Int, 2009, 33(1):78-81.

[6] Smith DG, Michael JW, Bowker JH. Atlas of amputations and limb deficiencies. American: American Academy of Orthopaedic Surgeons Publishers. 2004: 429-469.

[7] Rammelt S, Olbrich A, Zwipp H. Hindfoot amputations. Oper Orthop Traumatol, 2011, 23(4):265-279.

[8] Syme J. Surgical cases and observations. Amputation at the ankle-joint. 1843. Clin Orthop Relat Res, 1990, (256):3-6.

[9] Bibbo C. Modification of the Syme amputation to prevent postoperative heel pad migration. J Foot Ankle Surg, 2013, 52(6):766-770.

[10] DeCotiis MA. Lisfranc and Chopart amputations. Clin Podiatr Med Surg, 2005, 22(3):385-393.

( 本文編輯：李貴存 )

. 綜述 Review .

【Abstract】Objective To report 2 cases of special types of amputation in patients with foot malignant soft tissue tumors. Methods From January 2008 to December 2012, 2 cases of special types of amputation in patients with foot malignant soft tissue tumors were conducted. Case 1 of rhabdomyosarcoma in the right forefoot was performed with Chopart amputation. Case 2 of squamous cell carcinoma of the right plantar was performed with Syme amputation. Results Two surgeries went successfully. Case 1 was followed up for 23 months. Case 2 was followed up for 22 months. No recurrence occurred after the surgery. Patients could walk well by prosthesis, with good recovery of lower limb functions and no significant adverse complications. Conclusions In the premise of extensive tumor resection, Chopart and Syme amputation are good options in the treatment of foot malignant soft tissue tumors, which can preserve the limb length and functions to the greatest degree and further improve the life quality of patients.

【Key words】Foot; Soft tissue neoplasms; Amputation; Surgical procedures, operative; Neoplasms

( 收稿日期：2014-07-26 )

通信作者：楊慶誠(chéng)，Email: tjyqc@163.com

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2015.07.016

中圖分類(lèi)號(hào)：R738.1, R687.3