楊婷婷 馬愛(ài)霞

摘要：糖尿病是當(dāng)前威脅全球人類健康的最重要的非傳染性疾?。∟CD）之一，面對(duì)糖尿病帶來(lái)的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和嚴(yán)重健康危害，臨床用藥的選擇更要兼顧藥物的經(jīng)濟(jì)性和有效性。為此，擬對(duì)新型降糖藥胰高血糖素樣肽-1類似物（GLP-1）利拉魯肽與格列美脲聯(lián)合二甲雙胍的藥物研究進(jìn)展進(jìn)行介紹，以期為2型糖尿病的臨床治療提供參考。

關(guān)鍵詞：利拉魯肽；格列美脲；二甲雙胍；2型糖尿病；綜述

中圖分類號(hào)：F27

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：16723198（2015）07009802

根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計(jì)，2011年全球糖尿病患者人數(shù)已達(dá)3.7億，估計(jì)到2030年全球?qū)⒂薪?.5億糖尿病患者。我國(guó)每天約新增3000例糖尿病患者，按照此發(fā)病率，我國(guó)每年約增加120萬(wàn)糖尿病患者，其中約90%以上為2型糖尿病患者。糖尿病在中國(guó)以及其他國(guó)家中的快速增長(zhǎng)，已給這些國(guó)家的社會(huì)以及患者帶來(lái)了沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和健康危害。

12型糖尿病的流行病學(xué)現(xiàn)狀及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

世界上糖尿病患病人數(shù)最多的國(guó)家是中國(guó)，20歲以上人群糖尿病患病率已達(dá)9.7%，共有9240萬(wàn)人患有糖尿病。我國(guó)糖尿病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)總體形勢(shì)較為嚴(yán)峻。2002年我國(guó)城市治療2型糖尿病及其并發(fā)癥的總負(fù)擔(dān)為413.7億元，其中直接醫(yī)療的總費(fèi)用為330.2億元，占當(dāng)年衛(wèi)生總費(fèi)用的6.2%。2004年我國(guó)用在糖尿病治療上的衛(wèi)生費(fèi)用達(dá)到574.69億元，占當(dāng)年衛(wèi)生總費(fèi)用的7.57%。按照2007年糖尿病人群的發(fā)病率，估計(jì)我國(guó)2型糖尿病及其并發(fā)癥的總經(jīng)濟(jì)成本約為2478億元，并首次對(duì)未來(lái)進(jìn)行了模擬評(píng)估，預(yù)計(jì)2030年2型糖尿病患者疾病負(fù)擔(dān)為4501億元。在2010年，估計(jì)我國(guó)目前每年在糖尿病治療的總支出約為1734億元，已占中國(guó)年衛(wèi)生總支出的13%。可見(jiàn)，治療糖尿病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)逐年增加，并且隨著疾病的進(jìn)展，糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，藥物種類和劑量的增加，都加速糖尿病治療費(fèi)用的上升。

22型糖尿病的藥物治療現(xiàn)狀

二甲雙胍在糖尿病治療中的屬于基石地位，也就是說(shuō)在2型糖尿病藥物治療中首選的是二甲雙胍。國(guó)內(nèi)外主要的糖尿病指南均建議：無(wú)論糖尿病患者是否超重，除非有腎損害的證據(jù)或風(fēng)險(xiǎn)，否則均應(yīng)從開(kāi)始就使用二甲雙胍治療，且聯(lián)合治療的方案中都應(yīng)包括二甲雙胍。

二線治療：?jiǎn)为?dú)使用二甲雙胍治療而血糖仍未達(dá)標(biāo)，則可加用胰島素促泌劑（磺脲類藥物）、二肽基肽酶IV（DPP-4）抑制劑、TZDs或α-糖苷酶抑制劑。三線治療：胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑。不適合二甲雙胍者可采用其他口服藥間的聯(lián)合治療，兩種口服藥聯(lián)合治療而血糖仍不達(dá)標(biāo)者，可加用胰島素治療（每日1次基礎(chǔ)胰島素或每日1～2次預(yù)混胰島素）或采用3種口服藥聯(lián)合治療。

通常治療2型糖尿病的一線藥物是口服降血糖藥，但由于目前口服降血糖藥的不良反應(yīng)，尤其是低血糖反應(yīng)，使之并不適用于所有2型糖尿病患者。研究表明，利拉魯肽具有良好的糖尿病治療前景。

3利拉魯肽臨床治療現(xiàn)狀

目前針對(duì)利拉魯肽有效性及安全性的臨床試驗(yàn)較少，最為權(quán)威的大規(guī)模臨床試驗(yàn)是5000多名糖尿病患者來(lái)自于全球40多個(gè)國(guó)家參與的Ⅲ期臨床試驗(yàn)LEAD（Liraglutide Effect and Action in Diabetes）。臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明利拉魯肽具有保護(hù)胰島B細(xì)胞功能的作用，具有改善B細(xì)胞胰島素分泌質(zhì)量和數(shù)量的功能，胰島B細(xì)胞功能障礙與2型糖尿病進(jìn)展密切相關(guān)，因而具有可能從根本上改變糖尿病的發(fā)展進(jìn)程。全球性的LEAD研究總共包括6個(gè)Ⅲ期臨床試驗(yàn)，對(duì)利拉魯肽單藥治療和與其他口服降糖藥合用藥的有效性和安全性的進(jìn)行了廣泛的評(píng)估。研究證實(shí)，利拉魯肽與其他降糖藥相比，不僅能持久、迅速的控制HbA1c水平，更能有效保護(hù)胰島B細(xì)胞功能，延緩2型糖尿病的進(jìn)展，同時(shí)低血糖發(fā)生率低，并降低收縮壓降低體重的臨床效果。

臨床試驗(yàn)LEAD-2研究對(duì)象是在已接受口服降糖藥治療的T2DM患者中，進(jìn)行利拉魯肽與格列美脲聯(lián)合二甲雙胍治療方案的比較。治療26周后，利拉魯肽0.6mg組HbA1c降低0.7%，利拉魯肽1.2mg、18mg與格列美脲組的HbA1c降低均為1.0%。利拉魯肽組體重減輕1.8～2.8kg，而格列美脲組體重增長(zhǎng)1.0kg。在低血糖發(fā)生率方面，格列美脲組（17%，P<0.001），遠(yuǎn)高于利拉魯肽組，輕度低血糖發(fā)生率約為3%。在該研究的兩年延長(zhǎng)階段，格列美脲組為-0.5%；利拉魯肽（1.2、1.8mg）組的HbA1c降幅為-0.6%。利拉魯肽組體重減輕2.1～3.0kg；格列美脲組體重增長(zhǎng)0.7kg；所有利拉魯肽組輕度低血糖發(fā)生率<5.0%，而格列美脲組則高達(dá)24.0%（P<0.0001）。延長(zhǎng)階段的研究結(jié)果顯示，利拉魯肽可長(zhǎng)期維持對(duì)HbA1c的控制，在降糖療效方面格列美脲與其相似，但利拉魯肽治療中患者低血糖發(fā)生率低，體重持續(xù)減輕，對(duì)T2DM患者的管理更具優(yōu)勢(shì)與格列美脲相比。

在亞洲進(jìn)行的利拉魯肽與格列美脲聯(lián)合二甲雙胍的臨床試驗(yàn)，結(jié)果顯示治療16周后，利拉魯肽1.2mg、1.8mg和格列美脲組的HbA1c降幅分別為1.36%、145%和1.39%。三組達(dá)到HbA1c<7%或≤6.5%的目標(biāo)的患者比例并無(wú)顯著差異，對(duì)于格列美脲而言，利拉魯肽屬于非劣勢(shì)方案。在體重方面，格列美脲組體重增長(zhǎng)0.1kg，利拉魯肽組平均體重減輕了1.8～24kg，并且利拉魯肽組收縮壓降低幅度也大于格列美脲組。在低血糖方面，利拉魯肽組無(wú)重度低血糖發(fā)生，而格列美脲組有2例患者發(fā)生重度低血糖。該16周的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)結(jié)果也表明利拉魯肽降糖療效與格列美脲相當(dāng)，并且具有低血糖風(fēng)險(xiǎn)降低和體重減輕的優(yōu)勢(shì)，支持LEAD-2試驗(yàn)結(jié)論。

4國(guó)內(nèi)外藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究現(xiàn)狀

胡春陽(yáng)等評(píng)價(jià)了每日一次1.2mg利拉魯肽與羅格列酮、格列美脲、艾塞那肽和甘精胰島素治療2型糖尿病的短期成本-效果研究。研究從全社會(huì)角度出發(fā)，研究時(shí)限為26周，使用利拉魯肽全球Ⅲ期臨床試驗(yàn)（LEADTM）的臨床數(shù)據(jù)，基于中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)實(shí)際情況采用成本-效果（CEA）分析方法，對(duì)于治療第26周末達(dá)到HbA1c<7%、無(wú)體重增加和無(wú)低血糖事件復(fù)合終點(diǎn)的中國(guó)2型糖尿病患者評(píng)價(jià)即采用復(fù)合終點(diǎn)作為效果指標(biāo)。結(jié)果顯示，利拉魯肽成功治療1例患者所需的成本均小于對(duì)比藥物，說(shuō)明其是具有成本-效果的治療方案。敏感性分析支持了結(jié)果的穩(wěn)健性，中國(guó)2型糖尿病治療中，相比羅格列酮、格列美脲、艾塞那肽和甘精胰島素，每日一次1.2mg利拉魯肽是具有成本-效果的治療方案。

Lan Gao從衛(wèi)生保健角度出發(fā)，通過(guò)應(yīng)用UKPDS產(chǎn)出模型對(duì)利拉魯肽與格列美脲聯(lián)合二甲雙胍治療2型糖尿病的治療方案評(píng)估比較長(zhǎng)期的成本效果。作者為了更好的評(píng)估兩種治療方案在中國(guó)的成本效果，樣本人群基線特點(diǎn)、臨床數(shù)據(jù)來(lái)、中國(guó)治療并發(fā)癥成本和效用值都采用中國(guó)的文獻(xiàn)研究。通過(guò)30年的模型估計(jì)，結(jié)果顯示與格列美脲相比，1.8mg的利拉魯肽預(yù)期生命LE增加了0.1年，質(zhì)量調(diào)整生命年QALY增加0.168年，利拉魯肽并發(fā)癥的減少導(dǎo)致與格列美脲的增量成本效果比（ICER）為CNY 23687/QALY。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，利拉魯肽與格列美脲相比增加預(yù)期生命，QALYs和減少并發(fā)癥的發(fā)生率，當(dāng)英國(guó)利拉魯肽的采購(gòu)成本降低38%，當(dāng)采用100000人民幣每QALYs的閾值利拉魯肽的管理在中國(guó)具有成本效果。

M.J.Davies從第三方付費(fèi)（英國(guó)國(guó)家健康系統(tǒng)）角度，針對(duì)利拉魯肽與格列美脲聯(lián)合二甲雙胍治療二型糖尿病開(kāi)展了成本效用分析。作者采用CORE糖尿病模型評(píng)估兩種治療方案的成本效用，此模型包含了15個(gè)子Markov模型模擬糖尿病的主要并發(fā)癥：心血管疾病、中風(fēng)、神經(jīng)病變、足潰瘍/截肢、眼病、腎病、低血糖、乳酸性酸中毒和非特異性死亡。效果數(shù)據(jù)來(lái)源于Lead-2臨床試驗(yàn)。概率敏感性分析結(jié)果顯示，1.2mg的利拉魯肽和1.8mg的利拉魯肽與格列美脲聯(lián)合二甲雙胍的ICER值分別為￡9449/QALY，￡16501/QALY。在意愿支付水平為￡20000/QALY的情況下，1.2mg規(guī)格的利拉魯肽具有成本效果的概率是88%，而18mg規(guī)格具有成本效果的概率是65%。假設(shè)醫(yī)院支付水平的闕值增加到￡20000/QALY，1.2mg規(guī)格的利拉魯肽具有成本效果的概率增加到93%，1.8mg規(guī)格增加到83%。最終模型結(jié)果顯示利拉魯肽聯(lián)合二甲雙胍的治療方案與格列美脲相比，1.2mg、1.8mg規(guī)格的利拉魯肽QALY平均增加0.32±0.13和0.28±0.14年，在英國(guó)的衛(wèi)生系統(tǒng)下，利拉魯肽聯(lián)合二甲雙胍治療糖尿病的方案更加具有成本效果。

5結(jié)語(yǔ)

利拉魯肽作為新一代降血糖藥，無(wú)論是與其他口服降糖藥聯(lián)用還是單獨(dú)使用，均能高效地降低HbA1c水平。利拉魯肽發(fā)生低血糖事件概率低是由于利拉魯肽的降糖作用是依賴于葡萄糖濃度，只在血糖水平升高時(shí)刺激胰島素釋放達(dá)到治療效果，因此與其他口服降糖藥相比發(fā)生低血糖的概率很低。大量臨床試驗(yàn)顯示，利拉魯肽對(duì)糖尿病患者的心血管系統(tǒng)具有保護(hù)作用可以減少糖尿病的并發(fā)癥的發(fā)生，其延緩糖尿病的進(jìn)展能力得到認(rèn)可。但由于其價(jià)格較其他口服藥物高，國(guó)內(nèi)外對(duì)于其長(zhǎng)期成本效果的研究以及長(zhǎng)期的臨床試驗(yàn)都較少，因此還需要更多藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)和長(zhǎng)期的臨床試驗(yàn)研究為2型糖尿病臨床治療以及患者提供參考。

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