趙雪金，張桂芬，饒寶玉，曾燕輝，伍志祝，梁佩儀，劉建萍

護理活動首先是嚴格執(zhí)行護理服務的程序、標準和常規(guī)；其次是嚴格遵守國家和地方的法律法規(guī)。護理風險是病人在護理過程中有可能發(fā)生的一切不安全事件，包括醫(yī)療事故、護理意外、護理糾紛和并發(fā)癥等一切可能對病人造成損傷的事件。為規(guī)避各種現(xiàn)有或潛在的風險，消除或減少護理服務過程中的各類危險因素，降低護理風險事件的發(fā)生，我科于2013年4月—2014年6月對500例輸液病人護理風險進行識別并分析產(chǎn)生護理風險的原因，對可能發(fā)生護理風險進行預見性干預，防患于未然，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年4月—2014年9月在我科輸液病人1 000例，年齡0歲～90歲，意識清楚。分為識別組與常規(guī)組各500例，兩組病人性別、年齡、病種等比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 常規(guī)組應用常規(guī)輸液程序，成人與小兒輸液前常規(guī)執(zhí)行“三查八對”原則及無菌技術操作規(guī)程；熟練掌握穿刺技巧，盡量做到“一針見血”，常規(guī)固定穿刺部位和規(guī)范滴速；落實抗生素現(xiàn)配現(xiàn)用制度，掌握藥物配制有效時間，15min～30min巡視1次，拔針時常規(guī)按壓局部5min，病人無不適方可離開。識別組及時識別護理風險并分析產(chǎn)生護理風險的原因，對可能發(fā)生的護理風險進行預見性干預。分析與輸液風險相關的9個方面：掛號、診療、給藥、注射、藥物敏感試驗、藥物配制、成人輸液、小兒輸液及留觀輸液。

1.2.1.1 掛號潛在的風險分析 掛號程序不規(guī)范，有的病人選用他人身份證掛號輸液，若是發(fā)生護理意外事件如藥物過敏性休克可能對護士無法起到維權效應。自費或未帶身份證選擇自費人工掛號的病人，容易寫錯或輸錯病人基本信息或病人之間拿錯病歷等現(xiàn)象，也給診療護理帶來影響。護理措施為識別風險，安全掛號：首選自助掛號機掛號，病人等候時間短。身份證掛號識別率高、就診快，醫(yī)院實施身份證像片認證掛號，有效提高了診療、護理及輸液的安全性。

1.2.1.2 診療潛在的風險分析 由于掛號程序的不規(guī)范，致使病人基本信息與掛號條、病歷資料不相符，直接影響診療的進度和安全性。如醫(yī)師沒有及時發(fā)現(xiàn)病人的基本信息錯誤而直接診療或者工作繁忙時漏寫病歷，或者電子處方與病歷醫(yī)囑不相符，對藥房發(fā)藥、護士配藥及輸液工作帶來直接影響。正確的醫(yī)囑是安全輸液的基礎，醫(yī)囑存在的缺陷一是藥物劑量與病人實際年齡、病情不符；二是不合理配伍用藥［1］。在病人高峰期、病種多、診療復雜的前提下，醫(yī)師對急診、門診及留觀輸液病人未按病種歸類。要求做藥物敏感試驗的藥物未注明皮試；藥物的劑量、濃度及注射方式不規(guī)范。護理措施為識別風險，安全診療：主診醫(yī)師認真核對并確認病人基本信息與掛號條及病歷資料一致方可診療，實施身份證姓名、性別和相片的確認。正確區(qū)分急診、門診、留觀病人的輸液程序。指定藥物敏感試驗的藥物必須在處方或病歷上注明；曾皮試陽性的藥物禁做皮試和使用。嚴格規(guī)范醫(yī)囑，要求對藥物的劑量、濃度及注射方式進行嚴格監(jiān)控。實施責任制診療，實行老帶新、高帶低的雙人當班和處方的審核制度。醫(yī)院已實行定期專業(yè)知識、技能考核和崗位培訓，進一步完善和規(guī)范處方醫(yī)囑，確保病人的輸液安全。

1.2.1.3 給藥潛在的風險分析 輸液病人憑電子或手寫處方到藥房取藥，藥劑人員憑處方發(fā)給病人對應的輸液提示卡（含病人基本信息、疾病診斷、聯(lián)系電話、輸液號及座位號等），并將對應的藥物發(fā)到護士配藥治療室。由于藥劑人員只對處方藥物的用途、劑量、濃度、注射方式及價格等方面進行嚴格監(jiān)控，沒有實施處方與病人病歷的核對制度，當處方與病歷的醫(yī)囑不相符時容易發(fā)錯藥，導致配藥護士憑電子輸液卡而配錯藥，直接給病人或醫(yī)院帶來經(jīng)濟損失。藥劑人員發(fā)藥過程中由于責任心不強，看錯藥名、規(guī)格、劑量而拿錯藥品，如穿琥寧錯拿成炎琥寧，克林霉素磷酸酯0.6g錯拿成0.3g，注射用硫酸阿奇霉素0.125g錯拿成0.25g等。醫(yī)生處方不規(guī)范，電子處方與原始醫(yī)囑不符，醫(yī)囑或病人姓名抄錯，藥房的藥劑人員在配方時不夠細致，對多種藥物應用的配伍禁忌、用法、劑量把關不嚴，或把不同用法的藥物混放，發(fā)生藥量與處方不符，錯發(fā)、多發(fā)或少發(fā)。指定藥物敏感試驗的藥物在處方或病歷上未注明。識別風險，安全給藥：藥房人員發(fā)藥前必須認真做到“四查十對”，若有疑問及時與主管醫(yī)師溝通，確認后方可發(fā)藥并簽全名。藥房已實施對處方的審核和確認，另設加強班等安全保證，杜絕差錯發(fā)生。藥劑人員認真貫徹實施《處方管理辦法》；建立健全藥劑管理制度；制定完整的處方操作規(guī)程；加強對藥劑人員相關的法律法規(guī)培訓；建立貯存藥品定期檢查制度；加強對不合理用藥處方的審核，并加以干預。

1.2.1.4 注射潛在的風險分析 注射方式常用的有皮下、皮內(nèi)、肌內(nèi)及靜脈注射等。護士對藥物的注射方式和注射方法不熟悉，皮下注射角度過大，藥液注入肌層（如腹部或大腿外側皮下注射等）；皮內(nèi)注射過深，影響結果判斷；護士責任心不強，核對不仔細，注射前未執(zhí)行“三查八對”工作，易將同名同姓或同音不同字姓名混淆而打錯針；對指定藥物敏感試驗的藥物未按常規(guī)皮試，或皮試前未備好急救藥品和物品；對有暈針史的病人沒有選擇臥位注射；護士無菌觀念不強，注射技術操作不規(guī)范，未執(zhí)行“兩快一慢”的注射原則。護士靜脈穿刺技術不熟練，不是“一針見血”；靜脈注射沒有根據(jù)病情及藥物性質(zhì)，掌握注藥的速度，未及時聽取病人的主訴和觀察病人的病情變化。識別風險，安全注射：注射護士選用本地方言和普通話禮貌稱呼病人姓名，并認真執(zhí)行“三查八對”制度及無菌技術操作規(guī)程，注射前確認無誤后方可注射。實施藥劑師、護士、病人或家屬對病人姓名和用藥的確認，確保注射安全。對有暈針史的病人勿空腹應選擇臥位注射防意外。皮下注射選擇上臂三角肌九分法的前中安全區(qū)無痛部位注射；肌肉注射刺激性較強的藥物時選用7號針頭，選擇臀中肌無痛區(qū)域深部肌肉注射，有利于藥物的充分吸收和利用，有效避免痛性暈針及皮下硬結的發(fā)生。靜脈注射選擇粗直、彈性好、不易滑動的靜脈，根據(jù)病情及藥物性質(zhì)，掌握注入藥液的速度，并觀察病人病情變化。

1.2.1.5 藥物敏感試驗潛在的風險分析 風險：皮試使用碘酊、碘伏消毒，影響結果的判斷和觀察；皮試前空腹，未詢問病人的用藥史、過敏史和家族遺傳史執(zhí)行皮試；皮試前未備好急救藥品和物品，導致意外發(fā)生；皮試病人未經(jīng)護士同意擅自離開皮試觀察區(qū)；對皮試結果觀察和記錄不熟悉，對陽性結果沒有向病人和家屬說明，未在病歷首頁上注明該藥物過敏史，或在電腦皮試登記系統(tǒng)、電子處方或病歷上未記錄皮試結果；未實施兩人觀察確認皮試結果制度，未在藥物敏感試驗登記表、電子處方或病歷上執(zhí)行兩人簽全名制度。識別風險，安全皮試：嚴格執(zhí)行醫(yī)囑和查對制度，藥物敏感試驗前勿空腹，應詳細詢問病人的用藥史、過敏史、家族遺傳史，并備好急救藥品和物品；如有過敏史則對有過敏的藥物禁做皮試。皮試進針角度不宜過大，避免影響結果的判斷和觀察；皮試后囑病人勿揉擦局部及離開皮試觀察區(qū)，等待20min后護士觀察結果；病人或家屬了解后在電子處方或病歷手蓋特制印章上簽全名和聯(lián)系電話。藥物敏感試驗結果為陽性者告知病人或家屬不能再使用該種藥物，并記錄在病歷首頁上。對藥物敏感試驗結果為假陽性者應在另一側前臂掌面下段內(nèi)側用0.9%氯化鈉溶液0.1mL做對照試驗。皮試時應避免使用碘酊、碘伏消毒，以免影響結果的判斷。藥物敏感試驗結果實施兩人觀察制度，將結果記錄在電腦皮試登記系統(tǒng)、藥物敏感試驗登記表、電子處方或病歷上，并執(zhí)行兩人簽全名制度，對護士和病人均起到維護作用。

1.2.1.6 藥物配制潛在的風險分析 靜脈藥物配制的風險因素主要是護士風險意識與責任心不強，工作注意力不集中，違反操作規(guī)范等問題［2］。由于藥物擺放位置混亂、未注意有效期、包裝相似及藥物名稱相似，容易貼錯輸液標簽，護士自貼自配，核對不仔細，未執(zhí)行兩人核對制度而配錯藥。對容易貼錯標簽的藥物，如名稱和包裝相近，沒有分開存放；對于特殊的靜脈用藥沒有在標簽上使用易于識別的安全警示標記。護士配藥時如果沒有認真查對藥名、劑量、廠家及藥物失效期，有可能配錯藥或將劣質(zhì)藥、過期藥用于病人。護士配藥前不熟識藥物的作用、副反應及配伍禁忌；配藥時未認真核對病人姓名、藥名、劑量、濃度、有效期；將同型、同類藥物混淆或將存在配伍禁忌的藥物混合配制，或將藥物的劑量、濃度計算錯誤等。識別風險，安全配藥：護士嚴格執(zhí)行“三查十對”及無菌技術操作規(guī)程，當醫(yī)囑本身有缺陷或疑問時暫不配藥，及時與藥房或醫(yī)師溝通，避免差錯事故發(fā)生，從而降低護理風險。配藥人員加藥前經(jīng)兩人核對確認無誤后方可加藥；并在配藥標簽上兩人簽全名及記錄加藥時間。構建靜脈藥物配制中心，改變傳統(tǒng)集中在治療室開放環(huán)境下配制靜脈藥液的方法，集中由專職的藥劑人員在萬級潔凈、密閉環(huán)境下，局部百級潔凈的操作臺上進行配制。護士應熟識掌握藥物的性能、配伍禁忌、注意事項、用藥目的、用藥反應及應急處理方法；認真檢查藥物質(zhì)量、有效期，安全用藥。

1.2.1.7 成人輸液潛在的風險分析 成人輸液護理風險應以輸液查對制度、穿刺技術、護患溝通、病情觀察、巡視制度及健康教育等方面的問題為重點。其中以輸液制度不完善，缺乏溝通技巧和巡視，宣傳不到位為輸液中心護理最常見的問題。輸液前未嚴格執(zhí)行“三查八對”制度，可能出現(xiàn)打錯針、指定藥物敏感試驗的藥物未執(zhí)行，給病人造成傷害，導致護理糾紛。護士穿刺技術不過硬，不能“一針見血”且缺乏護患溝通，引起病人不滿。輸液中護士巡視不到位，輸液速度過快或過慢，病人病情變化或發(fā)生藥物不良反應，輸液部位腫痛等，巡視護士未及時發(fā)現(xiàn)，直接給病人造成傷害而導致護理糾紛。輸液結束拔針局部按壓方法不當，針口流血。搶救中未及時建立有效靜脈通路，影響搶救成功率。反復穿刺造成病人皮下組織、血管破壞，再次穿刺難度加大。病人看病、交費、取藥時間過長，產(chǎn)生急躁不滿情緒，與護士發(fā)生沖突。識別風險，安全輸液：護士輸液前嚴格執(zhí)行“三查八對”制度及認真核對病人輸液標簽上注明的二人配藥簽名和配藥時間，避免使用過期藥物導致藥效降低或發(fā)生藥物不良反應。嚴格執(zhí)行無菌技術操作，熟練掌握穿刺技巧，力求做到“一針見血”，無痛穿刺。藥液盡可能做到現(xiàn)配現(xiàn)用。根據(jù)醫(yī)囑及病人病情、年齡、藥物性質(zhì)決定輸液速度。設立成人巡視服務崗，為病人集中輸液，減少病人的等待時間。輸液結束后告知病人采用一次性輸液貼粘合自動按壓法［3］。

1.2.1.8 小兒輸液潛在的風險分析 個別護士責任心不強，工作態(tài)度不認真，不遵守護理操作規(guī)范，不執(zhí)行查對制度，無菌觀念不強，消毒隔離制度執(zhí)行不到位，巡視患兒不及時，導致醫(yī)患糾紛［4］。配發(fā)藥物名稱與輸液卡、處方或病歷輸液醫(yī)囑不相符，如貼錯輸液標簽、藥房發(fā)錯藥、護士配錯藥等。由于查對制度不完善，患兒同名同姓或同音不同字，由于患兒家長急于輸液，聽到近音名字也應答，造成輸錯藥［5］。年輕護士經(jīng)驗不足，穿刺技術不熟練，不能“一針見血”，引發(fā)家屬不滿。輸液部位針頭固定不牢固，小兒不合作，針頭移位或脫落。護士巡視不夠仔細，輸液速度過快或過慢，未按輸液順序更換藥液。特殊藥物未在輸液標簽和輸液觀察卡上標記安全警示。配制好的輸液藥物性能改變。輸液部位腫脹未及時發(fā)現(xiàn)，輸液腫脹處理不規(guī)范。輸液裝置漏水未及時發(fā)現(xiàn)和處理。拔針后局部按壓方法不當導致穿刺處出血。識別風險，安全輸液：首先根據(jù)醫(yī)囑核對藥物，是否需要做藥物敏感試驗，詢問家長了解患兒有無過敏史。輸液前小兒病情變化快，發(fā)展迅猛，易反復；即使皮試陰性也應備好急救藥物，定點放置，定人管哩，定時核對，用后及時補齊。嚴格執(zhí)行“三查八對”制度及無菌技術操作原則；嚴格執(zhí)行一人一針一管一止血帶一治療巾。使用有安全防護網(wǎng)的新型備皮刀，確保備皮區(qū)的安全。根據(jù)患兒心理、病情及藥物不同特性選擇適宜的輸液速度，減少藥物不良反應的發(fā)生，對隨意調(diào)節(jié)滴速、不配合治療的患兒或家屬履行簽字手續(xù)，確?；純狠斠喊踩?］。建立小兒“綠色穿刺神槍手”服務品牌，提高患兒及家屬的滿意度。設立小兒巡視服務崗，加強巡視，15min～30min定時巡視1次，特別是特殊病人或特殊用藥時留心觀察［7］，做到環(huán)環(huán)查對，杜絕漏輸或錯輸現(xiàn)象。嚴格落實抗生素現(xiàn)配現(xiàn)用制度，嚴格掌握藥物配制后的有效時間。拔針后采用輸液貼自動按壓方法，并觀察15min無不適后離開。

1.2.1.9 留觀輸液潛在的風險分析 留觀輸液是已診斷明確需藥物治療或診斷尚不明確需進一步診治的病人留診觀察、輸液治療。留觀病人未按病種分類輸液，未及時測量和觀察生命體征，對留觀病人的病情不了解，沒有及早發(fā)現(xiàn)潛在的安全隱患，未及時采取積極有效的防范措施。執(zhí)行醫(yī)囑不及時，留觀病人病情變化沒有及時發(fā)現(xiàn)及處理，未實施24h監(jiān)護。未執(zhí)行床頭交接班及按時巡視制度。護理記錄存在問題：護理記錄書寫不及時、不完整、欠規(guī)范以及傳統(tǒng)護理記錄模式的缺陷［8］。醫(yī)護之間溝通不足導致護理病歷與醫(yī)療病歷記載不相符以及護士自身素質(zhì)不高，記錄時表達欠準確或漏記、多記等［9］。護士在記錄靜脈輸液藥名、劑量或總結出入量時如果寫錯進行涂改或刮痕，這些證據(jù)材料可能成為佐證的主體。規(guī)避風險，安全留觀：接收留觀輸液病人時應全面了解病人病情，及早發(fā)現(xiàn)潛在的安全隱患并采取積極有效的防范措施。嚴格執(zhí)行護理分級管理的相關制度、床頭交接班及巡視制度，實施24h監(jiān)護。加強對昏迷及意識不清病人的管理，24h內(nèi)專人陪護，以防墜床等意外發(fā)生。有自殺傾向的病人應通知家屬、值班醫(yī)生、護士長并做好記錄，加強心理護理。嚴格遵守毒麻藥物管理制度，杜絕安全隱患。加強消防安全管理及消防知識的宣傳，所有工作人員必須掌握消防及應急事件的處理，隨時查除安全隱患。保持留觀室地面清潔干燥，必要時放置“防滑警示”。加強急救藥品、物品、器械及設備的管理，時刻處于應急狀態(tài)，確保急救措施的順利實施。要求護理記錄書寫規(guī)范，做到客觀、真實、準確、及時、完整。完善輸液安全制度及建立風險事件報告系統(tǒng)，完善證據(jù)系統(tǒng)管理，加強護理證據(jù)的收集與管理。

1.2.2 護理風險評價標準 病人在輸液護理過程中有可能發(fā)生的一切不安全事件，包括醫(yī)療事故、護理意外、護理糾紛和并發(fā)癥等可能對病人造成傷害的風險事件。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)應用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，全部數(shù)據(jù)采用χ2檢驗。

2 結果（見表1）

表1 兩組病人護理風險比較例（%）

3 討論

3.1 常規(guī)輸液程序的不足之處 有的病人選用他人身份證掛號輸液，若發(fā)生護理意外事件對護士無法起到維權效應。由于掛號程序的不規(guī)范，直接影響診療的進度和安全性。醫(yī)囑存在缺陷的因素，一是藥物劑量與病人實際年齡、病情不符；二是不合理配伍用藥。醫(yī)生處方不規(guī)范，電子處方與原始醫(yī)囑不符，發(fā)生藥物劑量與處方不符，錯發(fā)、多發(fā)或少發(fā)造成差錯。護士對藥物的注射方式和注射方法不熟悉，護士核對不仔細，易將同名同姓或同音不同字姓名混淆而打錯針；對指定藥物敏感試驗的藥物未按常規(guī)皮試，或皮試前未備好急救藥品和物品；對有暈針史的病人沒有選擇臥位注射；靜脈注射沒有根據(jù)病人病情及藥物性質(zhì)掌握注藥的速度。藥物配制的風險因素主要是護士風險意識與責任心不強，工作中注意力不集中，違反操作規(guī)范等問題［2］。輸液中護士巡視不到位，輸液速度過快或過慢，直接給病人造成傷害。小兒輸液不遵守護理操作規(guī)范，不執(zhí)行查對制度，無菌觀念不強，消毒隔離制度執(zhí)行不到位，巡視不及時，導致醫(yī)患糾紛［4］。由于查對制度不完善，患兒同名同姓或同音不同字，由于患兒家長急于輸液，聽到近音名字也應答，造成輸錯藥［5］。對留觀病人的病情不了解，沒有及早發(fā)現(xiàn)潛在的安全隱患。護理記錄存在問題：護理記錄書寫不及時、不完整、欠規(guī)范以及傳統(tǒng)護理記錄模式的缺陷［8］。醫(yī)護之間溝通不足導致護理病歷與醫(yī)療病歷記載不相符，護士記錄時表達欠準確，出現(xiàn)錯記或漏記、多記等［9］，這些證據(jù)材料可能成為佐證的主體。

3.2 輸液中心全方位護理風險識別可有效降低護理風險事件的發(fā)生，確保病人輸液安全 選擇正確的身份證自助掛號，避免了錯誤的信息，提高了診療、護理及輸液的安全性；主診醫(yī)師嚴格規(guī)范醫(yī)囑，對藥物的劑量、濃度及注射方式進行嚴格監(jiān)控；藥劑人員對處方藥物的用途、劑量、濃度、注射方式及價格等方面的嚴格監(jiān)控，加強了對不合理用藥處方的審核制度，確保了病人的用藥安全。無痛注射方法：皮下及肌肉注射分別選擇三角肌和臀中肌的無痛區(qū)域注射有利于藥物的充分吸收和利用，有效避免痛性暈針及皮下硬結的發(fā)生。構建靜脈藥物配制中心，改變傳統(tǒng)集中在治療室開放環(huán)境下進行靜脈藥液的配制方法，避免化療藥物因開放性加藥對配藥環(huán)境的污染和對護理人員的傷害；加強對醫(yī)師醫(yī)囑或處方用藥合理性的藥學審核，發(fā)揮了藥師的專長與作用，有利于合理用藥，降低治療費用。明確藥師與護理人員的專業(yè)分工與合作，把護士從日常繁雜的配液工作中解脫出來，使護士有更多時間用于臨床護理，提高護理服務質(zhì)量。設立成人和小兒巡視服務崗，可集中為病人輸液，減少病人的等待時間；護士可在不忙的時段得到適當?shù)男菹?，降低護士的勞動強度，提高護士的勞動正能量，保證病人隨呼隨到的優(yōu)良護風。因此，設立成人和小兒巡視服務崗能更好地服務于病人。免除人工按壓的方法：拔針后采用一次性輸液貼粘成“H”及“X”形自動按壓的方法，是借用皮膚間力量自動按壓穿刺點，使皮膚與血管2個穿刺點能同時達到有效的按壓及修復血管的作用，防止局部滲血和皮下淤血的發(fā)生。此方法效果滿意，有效節(jié)省病人的時間，特別對意識不清、肢體功能障礙、無家屬陪伴而自身不能按壓穿刺點的病人尤其適用。建立小兒“綠色穿刺神槍手”服務品牌，提高了患兒及家屬的滿意度。小兒穿刺技術是一種技巧與經(jīng)驗積累的結合，當選“小兒穿刺神槍手”必須具備一定的心理素質(zhì)、穿刺技能、服務水平和自制力，力求做到“一針見血”及妥善的固定技巧，保證輸液過程的順利完成。

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