劉學(xué)樸，李秋萍，趙杏珍，焦家軍，張文琴，錢麗芳

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，全世界每年約有130萬(wàn)婦女患乳腺癌，50萬(wàn)人死于乳腺癌［1］，在我國(guó)許多大中城市乳腺癌已居?jì)D女惡性腫瘤死因的首位［2］，且每年以3%～4%的速度遞增，發(fā)病日趨年輕化，目前對(duì)于乳腺癌而言，手術(shù)依然是最主要的治療手段之一［3］。常用手術(shù)方法是乳腺癌改良根治術(shù)，但乳腺癌改良根治術(shù)后，由于手術(shù)對(duì)患側(cè)組織的損害，致使術(shù)后發(fā)生不同程度的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，直接影響日常活動(dòng)和生活質(zhì)量，如梳頭、扣背部紐扣等。因此，乳腺癌術(shù)后患肢功能鍛煉是病人康復(fù)治療的主要環(huán)節(jié)［4］，科學(xué)合理的功能鍛煉是乳腺癌術(shù)后康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。王炳高等［5－7］采用的康復(fù)操由于開始時(shí)間在術(shù)后1d，忽視了早期的功能鍛煉，康復(fù)效果受到制約。為此，我院自行設(shè)計(jì)研究的“超早期零對(duì)接上肢康復(fù)操”用于乳腺癌改良根治術(shù)后病人，效果顯著?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2011年10月—2014年3月入住我科的單側(cè)乳腺癌行改良根治術(shù)后病人130例，均為女性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)乳腺癌；②術(shù)前患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能不良者；③術(shù)前有肩周炎、上肢水腫、皮膚病、靜脈疾病、淋巴疾病、低蛋白血癥、全身營(yíng)養(yǎng)不良以及一切影響上肢功能的疾病。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18歲～70歲；②單側(cè)乳腺癌；③行改良根治術(shù)者；④知情同意自愿參加本研究并保證嚴(yán)格按照本課題設(shè)計(jì)的路徑進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，出院后按時(shí)來(lái)院接受指導(dǎo)和測(cè)量，簽署知情同意書。按納入標(biāo)準(zhǔn)選擇病例，在充分告知兩種訓(xùn)練方法的利弊和可能發(fā)生的不良后果基礎(chǔ)上，簽署知情同意書后分為觀察組和對(duì)照組。觀察組年齡（5 2.5 5±11.18）歲，對(duì)照組年齡（51.84±11.15）歲；兩組基本情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組術(shù)前肩關(guān)節(jié)功能比較見表1。

表1 兩組術(shù)前肩關(guān)節(jié)功能比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練法，術(shù)后24h開始功能鍛煉，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)實(shí)施。

1.2.2 觀察組 采用超早期零對(duì)接上肢康復(fù)操，自簽署知情同意書后即刻由專人負(fù)責(zé)指導(dǎo)并于術(shù)后第一時(shí)間實(shí)施，完成全部康復(fù)過(guò)程。具體康復(fù)訓(xùn)練方法：超早期零對(duì)接上肢康復(fù)操共30節(jié)（見表2），根據(jù)康復(fù)進(jìn)程配備音樂(lè)光盤。具體分6個(gè)階段實(shí)施，第1階段為預(yù)備期（術(shù)前），進(jìn)行康復(fù)操的培訓(xùn)；第2階段為超早期（手術(shù)結(jié)束即刻至24h內(nèi)），術(shù)后即刻醫(yī)護(hù)人員合作完成第一節(jié)，6h內(nèi)完成前4節(jié)，24h內(nèi)完成前9節(jié)操；第3階段為早期（術(shù)后1d～3d），完成前13節(jié)操；第4階段為中期（術(shù)后4d～6d），每天增加2節(jié)，完成19節(jié)；第5階段為恢復(fù)期（術(shù)后7d～14d），每天增加1節(jié)，完成27節(jié)；第6階段為康復(fù)期（術(shù)后15d～30d），每天增加1節(jié)，完成全部康復(fù)操，逐漸增加活動(dòng)量及活動(dòng)幅度，直至完全康復(fù)。

表2 超早期零對(duì)接上肢康復(fù)操

1.2.3 測(cè)量方法 兩組資料均采用窄幅軟尺和360°角度測(cè)量?jī)x，測(cè)量術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后2個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月上肢內(nèi)旋、外旋、前伸、后伸、外伸、手指爬墻高度、肩下周徑（肩峰下10cm處）、上臂周徑（肘橫紋上5cm處）、前臂周徑（腕橫紋上10cm處）。由專人負(fù)責(zé)測(cè)量，以減少誤差。記錄引流管拔除時(shí)間和皮瓣愈合時(shí)間。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果（見表3～表7）

表3 兩組術(shù)后1個(gè)月上肢功能恢復(fù)情況比較（±s）

表3 兩組術(shù)后1個(gè)月上肢功能恢復(fù)情況比較（±s）

前臂周徑cm觀察組 75 124.5°±14.8°122.4°±15.3° 125.7°±13.8° 42.4°±6.1°123.9°±14.6°47.2±7.0 30.7±2.8 25組別 例數(shù) 內(nèi)旋 外旋 前伸 后伸 外伸 手指爬墻高度cm肩下周徑cm上臂周徑cm.6±2.5 18.9±2.4對(duì)照組 55 91.6°±16.4° 88.1°±17.2° 89.8°±19.2° 30.1°±11.8°81.6°±25.8°35.4±8.1 31.3±2.4 26.2±2.4 19.1±2.6 t值 11.97 11.95 11.82 7.09 10.97 9.00 －1.33 －1.38 －0.41 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表4 兩組術(shù)后2個(gè)月上肢功能恢復(fù)情況比較（±s）

表4 兩組術(shù)后2個(gè)月上肢功能恢復(fù)情況比較（±s）

組別 例數(shù) 內(nèi)旋 外旋 前伸 后伸 外伸 手指爬墻高度cm肩下周徑cm上臂周徑cm前臂周徑cm觀察組 75 146.6°±13.0°144.6°±12.7° 146.1°±12.5° 48.6°±6.9°145.8°±14.6°53.3±7.2 30.7±2，8 25.6±2.5 18.9±2.3對(duì)照組 55 111.4°±20.1°107.0°±19.8° 109.7°±20.6° 35.2°±8.4°100.7°±27.6°41.5±8.3 31.3±2.3 26.2±2.5 19.0±2.4 t值 11.4 12.37 11.64 9.92 11.06 8.64 －1.36 －1.34 －0.37 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表5 兩組術(shù)后3個(gè)月上肢功能恢復(fù)情況比較（±s）

表5 兩組術(shù)后3個(gè)月上肢功能恢復(fù)情況比較（±s）

組別 例數(shù) 內(nèi)旋 外旋 前伸 后伸 外伸 手指爬墻高度cm肩下周徑cm上臂周徑cm前臂周徑cm觀察組 75 166.0°±9.5°165.0°±10.0° 166.3°±10.2° 53.4°±7.6°163.8°±17.1°57.5±7.2 30.6±2.8 25.6±2.5 18.9±2.3對(duì)照組 55 128.5°±18.5°124.7°±18.6° 127.9°±19.7° 40.2°±8.4°117.9°±26.9°46.4±7.9 31.3±2.3 26.1±2.4 19.0±2.5 t值 13.75 14.60 13.22 9.36 11.1 8.37 －1.34 －1.28 －0.32 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表6 兩組術(shù)后6個(gè)月上肢功能恢復(fù)情況比較（±s）

表6 兩組術(shù)后6個(gè)月上肢功能恢復(fù)情況比較（±s）

組別 例數(shù) 內(nèi)旋 外旋 前伸 后伸 外伸 手指爬墻高度cm肩下周徑cm上臂周徑cm前臂周徑cm觀察組 75 180.0°±1.4° 179.2°±4.2° 179.4°±2.6° 56.2°±7.9°178.8°±3.8°60.3±6.8 30.5±3.0 25.6±2.5 18.9±2.3對(duì)照組 55 151.6°±14.1°146.2°±17.7° 148.9°±17.5° 46.4°±7.2°141.9°±24.1°52.3±6.6 31.3±2.3 26.2±2.4 19.0±2.6 t值 14.86 13.54 12.82 7.27 11.25 6.68 －1.56 －1.37 －0.36 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表7 兩組術(shù)后皮瓣愈合和引流管拔除時(shí)間比較（±s） d

表7 兩組術(shù)后皮瓣愈合和引流管拔除時(shí)間比較（±s） d

組別 例數(shù) 皮瓣愈合時(shí)間 胸壁引流管拔出時(shí)間腋下引流管拔出時(shí)間觀察組75 17.4±4.6 8.6±3.0 12.4±3.6對(duì)照組 55 18.3±5.4 10.2±3.7 14.0±4.9 t值 －0.99 －2.63 －2.08 P＞0.05 ＜0.01 ＜0.05

3 討論

與已報(bào)道的乳腺癌術(shù)后康復(fù)方法相比較，此次研究所形成的康復(fù)操，創(chuàng)新點(diǎn)在于超早期零對(duì)接，階梯式循序漸進(jìn)，康復(fù)過(guò)程銜接緊密無(wú)縫隙，主動(dòng)康復(fù)和被動(dòng)康復(fù)相結(jié)合?？祻?fù)操具有編排合理、針對(duì)性強(qiáng)、畫面直觀、音樂(lè)輔助、通俗易懂、不易厭倦、依從性好、科學(xué)實(shí)用、效果顯著等特點(diǎn)。

3.1 超早期零對(duì)接 手術(shù)結(jié)束由醫(yī)護(hù)人員即刻對(duì)病人行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和肩背部肌肉的放松按摩（10 min），以緩解手術(shù)過(guò)程中被動(dòng)體位所造成的肩關(guān)節(jié)和肩背部肌肉的僵硬，促進(jìn)肩部周圍組織的血液循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)供給。Shimoguma等［8］報(bào)道，早期進(jìn)行鍛煉由于接近腋下切口處的瘢痕組織尚未形成，可使三角肌、斜方肌、背闊肌盡快恢復(fù)功能；同時(shí)，由于手術(shù)結(jié)束時(shí)，組織縫合剛剛完成，創(chuàng)口炎性滲出尚未開始，組織再生在24h后［9］，病人麻醉尚未清醒，故早期的肩關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)不會(huì)影響傷口的愈合和增加病人的痛苦，此時(shí)正是肢體康復(fù)的黃金期，有利于上肢功能的恢復(fù)。從結(jié)果可以看出，上肢功能恢復(fù)觀察組顯著好于對(duì)照組，觀察組術(shù)后1個(gè)月的恢復(fù)程度與對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月基本持平，表6可以看出觀察組術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)至術(shù)前水平。

3.2 采用階梯式、循序漸進(jìn)的康復(fù)鍛煉方法 麻醉清醒后做深呼吸運(yùn)動(dòng)，6h完成手腕部運(yùn)動(dòng)，然后按康復(fù)操的進(jìn)程計(jì)劃有序進(jìn)行。深呼吸運(yùn)動(dòng)可使胸內(nèi)負(fù)壓增加，有利于靜脈和淋巴回流，早期的手指、手腕和肘部的運(yùn)動(dòng)，也可促進(jìn)靜脈和淋巴的回流以及側(cè)支循環(huán)的建立，既有利于肢體功能的恢復(fù)，又有效地防止了上肢水腫的發(fā)生。結(jié)果顯示，胸壁及腋下引流管拔除時(shí)間觀察組均早于對(duì)照組，皮瓣愈合不受影響，兩組病例均未發(fā)生上肢水腫。

3.3 康復(fù)鍛煉貫穿始終且銜接緊密無(wú)縫隙 病人術(shù)前就納入康復(fù)路徑，手術(shù)結(jié)束即刻實(shí)施，康復(fù)操本身環(huán)環(huán)相扣，畫面音樂(lè)明朗，緩慢的音頻振動(dòng)具有松弛神經(jīng)和肌肉的作用，柔和的力度使人感到親切、友好和溫馨［10］。有研究表明，音樂(lè)能使病人緩解緊張情緒，提高應(yīng)激能力［11－13］，提高病人的依從性。出院后納入康復(fù)俱樂(lè)部，整個(gè)康復(fù)過(guò)程無(wú)縫隙。

3.4 主動(dòng)康復(fù)和被動(dòng)康復(fù)相結(jié)合 醫(yī)護(hù)患三者合一，相互配合。術(shù)前由專人培訓(xùn)指導(dǎo)提高病人依從性和準(zhǔn)確度，觀看視頻資料，反復(fù)練習(xí)，使病人掌握要領(lǐng)，術(shù)后配合更加積極主動(dòng)。手術(shù)結(jié)束即刻由醫(yī)護(hù)人員為其實(shí)施肩部被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，病人麻醉蘇醒后開始做深呼吸，按康復(fù)操進(jìn)程安排主動(dòng)系統(tǒng)訓(xùn)練。相關(guān)康復(fù)理論認(rèn)為：肌力正常的病人，肌肉肌力和活動(dòng)靈巧的恢復(fù)是以肌肉的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為最佳，當(dāng)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肢體被固定時(shí)應(yīng)采取等長(zhǎng)抗阻收縮訓(xùn)練，當(dāng)關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限時(shí)應(yīng)采取等張抗阻收縮訓(xùn)練［14］，本康復(fù)操是以主動(dòng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)為主，被動(dòng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)為輔，兩者兼而有之，所以效果顯著。

綜上所述，超早期零對(duì)接上肢康復(fù)操，由于康復(fù)鍛煉開始時(shí)間早，醫(yī)護(hù)人員與病人共同參與實(shí)施，病人依從性好，訓(xùn)練方法科學(xué)系統(tǒng)，貫穿始終，銜接無(wú)縫隙，康復(fù)效果明顯提高，康復(fù)周期明顯縮短，顯著提高了病人的生活質(zhì)量。

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