劉喻 王明波 李瓊

不同類型黏膜下子宮肌瘤宮腔鏡電切除術(shù)對(duì)患者生育能力的影響

劉喻 王明波 李瓊

目的 分析研究不同類型黏膜下子宮肌瘤宮腔鏡電切除術(shù)對(duì)患者生育能力的影響, 為臨床醫(yī)生評(píng)估子宮肌瘤患者宮腔鏡術(shù)后妊娠能力提供預(yù)期。方法 81例行黏膜下子宮肌瘤宮腔鏡電切除術(shù)患者作為臨床研究對(duì)象, 將黏膜下子宮肌瘤分為0型(39例)、Ⅰ型(27例)、Ⅱ型(15例), 通過對(duì)各型子宮肌瘤患者術(shù)后足月生產(chǎn)率進(jìn)行對(duì)比, 分析子宮肌瘤不同分型與妊娠結(jié)局的關(guān)系。結(jié)果 0型足月生產(chǎn)率為89.47%, Ⅰ型足月生產(chǎn)率為68.00%, Ⅱ型足月生產(chǎn)率為66.67%, 0型與Ⅰ型和Ⅱ型比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；Ⅰ型與Ⅱ型比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。三種類型子宮肌瘤宮腔鏡術(shù)后的流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、難產(chǎn)率、胎兒丟失率比較, 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 宮腔鏡電切除術(shù)對(duì)不同類型的黏膜下子宮肌瘤治療后, 患者術(shù)后生育能力差異顯著, 黏膜下子宮肌瘤的早期診斷和早期治療對(duì)正常妊娠具有重要意義。

黏膜下子宮肌瘤；宮腔鏡電切除術(shù)；生育能力

子宮肌瘤是育齡婦女常發(fā)生的良性腫瘤之一, 根據(jù)肌瘤在子宮的分布部位不同, 一般可將子宮肌瘤分為四類：肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤、黏膜下肌瘤和子宮頸肌瘤, 其中黏膜下肌瘤是子宮肌瘤中危害性最大的類型, 黏膜下子宮肌瘤是突向子宮腔內(nèi)生長的子宮肌瘤, 由于肌瘤表面覆蓋著內(nèi)膜,增加了內(nèi)膜的面積, 占據(jù)宮腔, 易引起子宮異常收縮, 發(fā)生痛經(jīng), 并伴有月經(jīng)量增多以及周期紊亂等臨床表現(xiàn)［1］。如果得不到及時(shí)有效的治療, 隨著病情的發(fā)展, 嚴(yán)重者可喪失生育能力。因此, 對(duì)黏膜下子宮肌瘤進(jìn)行早期診斷和早期治療對(duì)保留患者的生育能力和生命安全尤為重要。目前最主要的治療方法是子宮肌瘤的切除, 近年來隨著人們保留生育能力的需求增強(qiáng), 采用科學(xué)的子宮肌瘤切除術(shù)和保留子宮的生理功能逐漸受到重視［2］。在本次研究中, 針對(duì)不同類型黏膜下子宮肌瘤的患者采用宮腔鏡電切除術(shù)進(jìn)行治療, 發(fā)現(xiàn)不同類型黏膜下子宮肌瘤宮腔鏡電切除術(shù)對(duì)患者生育能力具有不同的影響, 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年1月1日～2013年8月30日行黏膜下子宮肌瘤宮腔鏡電切除術(shù)患者81例, 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者有生育要求；子宮＜10孕周, 宮腔＜12 cm；肌瘤最大徑線＜7 cm；黏膜下肌瘤距漿膜層≥7 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)伴有不規(guī)則陰道流血, 懷疑惡性子宮病變者, 同時(shí)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查, 排除宮頸病變, 術(shù)前常規(guī)分段診刮排除惡性病變；排除手術(shù)禁忌證。81例患者, 年齡22～36歲, 平均年齡(29.3±3.1)歲；病程3個(gè)月～2年, 平均病程(1.1±0.5)年。

1.2 方法 術(shù)前行超聲檢查, 根據(jù)荷蘭國際宮腔鏡培訓(xùn)學(xué)校按肌瘤與子宮肌層的關(guān)系將黏膜下肌瘤患者分組, 0型(39例)：有蒂黏膜下肌瘤, 未向肌層擴(kuò)展；Ⅰ型(27例)：無蒂,向肌層擴(kuò)展＜50%；Ⅱ型(15例)：無蒂, 向肌層擴(kuò)展≥50%。術(shù)前肌瘤預(yù)處理：針對(duì)肌瘤直徑≥5 cm的患者, 術(shù)前給予達(dá)菲林肌內(nèi)注射, 28 d 1次, 連用3個(gè)月。月經(jīng)干凈后5 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前于陰道穹窿處放置米索前列醇400 μg；術(shù)晨溫肥皂水灌腸, 以利術(shù)時(shí)超聲監(jiān)護(hù)；術(shù)前8 h禁食水。根據(jù)患者耐受情況選擇聯(lián)合阻滯麻醉或靜脈麻醉。手術(shù)方法：根據(jù)肌瘤的類型, 分別采用刨根法、鏇切法及開窗法。切開子宮肌瘤包膜后, 靜脈滴注20 IU的縮宮素來加強(qiáng)子宮收縮, 將肌瘤擠向?qū)m腔。對(duì)Ⅱ型肌瘤, 切除前要正確判斷肌瘤在肌壁內(nèi)的深度, 以免切除時(shí)造成大出血。切除組織送病理檢查。手術(shù)過程中應(yīng)用超聲進(jìn)行全程監(jiān)護(hù), 防止漏切或子宮穿孔。對(duì)于術(shù)前行預(yù)處理的患者, 術(shù)后給予戊酸雌二醇3 mg, 1次/d口服, 連續(xù)21 d, 共2個(gè)月, 預(yù)防宮腔粘連。術(shù)后隨訪及復(fù)查：對(duì)全部手術(shù)患者規(guī)定術(shù)后1、3、6、12個(gè)月來診, 行超聲檢查, 以確認(rèn)愈合情況, 防止宮腔粘連, 指導(dǎo)、輔助生育。隨訪觀察妊娠結(jié)局：順利妊娠至足月生產(chǎn)和異常產(chǎn)(包括流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)及子宮破裂、胎兒丟失)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪過程中, 0型術(shù)后4個(gè)月妊娠5周后失訪1例, Ⅰ型術(shù)后 2例至隨訪結(jié)束仍未妊娠。對(duì)不同類型黏膜下子宮肌瘤患者術(shù)后妊娠結(jié)局進(jìn)行比較, 發(fā)現(xiàn)0型足月生產(chǎn)率89.47%,Ⅰ型足月生產(chǎn)率68.00%, Ⅱ型足月生產(chǎn)率66.67%, 0型與Ⅰ型和Ⅱ型比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；Ⅰ型與Ⅱ型比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。三種類型子宮肌瘤宮腔鏡術(shù)后的流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、難產(chǎn)率、胎兒丟失率比較, 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；子宮破裂數(shù)量均為0。見表1。

表1 妊娠結(jié)果比較［n(%)］

3 討論

子宮肌瘤主要由子宮平滑肌細(xì)胞增生而成, 是女性最常見的一種良性腫瘤, 35周歲婦女患子宮肌瘤約占4%～11%,其中黏膜下子宮肌瘤的發(fā)生率占子宮肌瘤的10%～15%。傳統(tǒng)的手術(shù)方法有經(jīng)腹子宮切除術(shù), 突出宮口或陰道內(nèi)的黏膜下肌瘤經(jīng)陰道切除, 而向?qū)m腔內(nèi)凸的子宮肌瘤的治療方法是通過開腹切除達(dá)到根治目的。近年來人們保留生育能力需求的增強(qiáng), 采用科學(xué)的子宮肌瘤切除術(shù)和保留子宮的生理功能也逐漸受到重視。在本研究中, 針對(duì)患不同類型黏膜下子宮肌瘤的有生育要求患者采用宮腔鏡電切除術(shù)進(jìn)行治療, 與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比, 宮腔鏡手術(shù)不影響卵巢功能, 創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并且療效可靠, 術(shù)后的并發(fā)癥較少, 可在保留生育能力的同時(shí)切除肌瘤［3］。本研究對(duì)不同類型黏膜下子宮肌瘤患者術(shù)后妊娠結(jié)局進(jìn)行比較, 發(fā)現(xiàn)0型足月生產(chǎn)率89.47%, 足月生產(chǎn)率稍低于普通產(chǎn)婦的足月生產(chǎn)率92.89%, 但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 即0型子宮肌瘤宮腔鏡術(shù)后的足月產(chǎn)率與普通產(chǎn)婦比較無明顯降低；Ⅰ型和Ⅱ型子宮肌瘤宮腔鏡術(shù)后足月生產(chǎn)率稍低, 但明顯高于腹腔鏡治療子宮肌瘤的產(chǎn)婦足月生產(chǎn)率19.20%［4］, 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。0型較Ⅰ型和Ⅱ型子宮肌瘤宮腔鏡術(shù)后妊娠足月生產(chǎn)率明顯升高, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；Ⅰ型與Ⅱ型比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。三種類型子宮肌瘤宮腔鏡術(shù)后的流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、難產(chǎn)率、胎兒丟失率比較, 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；子宮破裂數(shù)量均為0。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)(LM)后瘢痕子宮妊娠的潛在風(fēng)險(xiǎn)之一即子宮破裂, 其發(fā)生率約為1%［5］, 理論上, 宮腔鏡電切術(shù)后瘢痕子宮妊娠也應(yīng)存在子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)。Sentilhes等［6］從1980～2006年在Medline和Embase數(shù)據(jù)庫中檢索到18例宮腔鏡手術(shù)后妊娠子宮破裂的報(bào)道, 其中1例為宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)后?？紤]本次實(shí)驗(yàn)中無妊娠子宮破裂案例發(fā)生, 可能與宮腔鏡電切除術(shù)中未發(fā)生子宮穿孔及試驗(yàn)組樣本數(shù)量有限有關(guān)。

本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示黏膜下子宮肌瘤宮腔鏡電切除術(shù)前后患者生育能力有較大差異, 不同類型黏膜下子宮肌瘤宮腔鏡電切除術(shù)后足月生產(chǎn)率亦存在差異, 而三種類型子宮肌瘤宮腔鏡電切除術(shù)后的流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、難產(chǎn)率、胎兒丟失率基本沒有差異。

［1］ 李玉芳, 鄭艷, 郭端英, 等.子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2013, 10(32):60-62.

［2］ 巫劍紅, 代蔭梅.肌壁間子宮肌瘤對(duì)生育能力的影響.中國婦產(chǎn)科臨床雜志, 2012, 13(6):471-473.

［3］ 張冉, 段華.子宮肌瘤剔除影響術(shù)后妊娠的相關(guān)因素分析.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志, 2014, 16(9):58-63.

［4］ 段愛紅, 盧丹.子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠時(shí)機(jī)的選擇.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版), 2013, 7(4):1400-1402.

［5］ 夏恩蘭.宮腔鏡學(xué)及圖譜.鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社, 2003: 126.

［6］ Sentilhes L, Sergent F, Berthier A, et al.Uterine rupture following operative hysteroscopy.Gynecol Obstet Fertil, 2006, 34(11):1064-1070.

In fluence of hysteroscop ic electrocision for differen t subm ucous uterine fib roid types on fertility of patien ts

LIU Yu, WANG Ming-bo, LI Qiong.Affiliated Donghua Hospital of Sun Yat-Sen University, Dongguan 523110, China

Ob jective To analyze and study the influence of hysteroscopic electrocision for different submucous uterine fibroid types on fertility of patients, in order to provide reference for clinical evaluation of fertility after hysteroscopic surgery for uterine fibroid.Methods There were 81 patients with submucous uterine fibroid undergoing hysteroscopic electrocision as clinical study subjects.Submucous uterine fibroid were divided into type 0 (39 cases), type Ⅰ (27 cases), and type Ⅱ (15 cases).Comparison was made on postoperative full term gestation rate of each uterine fibroid type for analysis relationship between uterine fibroid types and gestation outcomes.Resu lts The full term gestation rate in type 0 was 89.47%, in type Ⅰ was 68.00%, and in type Ⅱ was 66.67%.The difference across the three types had statistical significance (P＜0.05), while the difference between type Ⅰ and type Ⅱ had no statistical significance (P＞0.05).The differences of abortion rate, premature birth rate, dystocia rate and fetal loss rate after the three kinds of hysteroscopic surgery for uterine fibroid had no statistical significance (P＞0.05).Conclusion Hysteroscopic electrocision for different submucous uterine fibroid types can provide significantly different fertility in patients.Early diagnosis and treatment for submucous uterine fibroid contain important value for normal gestation.

Submucous uterine fibroid; Hysteroscopic electrocision; Fertility

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.15.006

2015-01-12］

廣東省東莞市科技計(jì)劃立項(xiàng)科研項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：20131051010252)

523110 中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院