曹廣劭 劉玉巖 曹會存 劉健 王玉丹 劉瑞青 劉詩義 李輝 李天曉

血管介入

盆腔動脈栓塞術(shù)治療難治性產(chǎn)后大出血的臨床分析

曹廣劭 劉玉巖 曹會存 劉健 王玉丹 劉瑞青 劉詩義 李輝 李天曉

目的 討論盆腔動脈栓塞術(shù)（PAE）治療難治性產(chǎn)后大出血（PPH）的安全性和可行性，并評估影響其臨床成功率的因素。方法 回顧性分析需要做PAE手術(shù)的25例難治性PPH患者，分娩方式、出血的病因、詳細(xì)的生化資料和治療措施及臨床結(jié)果都被記錄下來，對影響臨床結(jié)果的各種可能因素進(jìn)行了單變量及多變量分析。結(jié)果 臨床成功率為92.00%（23/25），其余2例需要再次栓塞。產(chǎn)后出血控制成功率為96.00%（24/25），其余1例于二次PAE術(shù)后死于低血容量休克。長期隨訪的23例患者術(shù)后均恢復(fù)了月經(jīng)，其中4再次成功受孕。統(tǒng)計分析顯示PPH后PAE術(shù)臨床成功率與患者的分娩方式、并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、大量輸血（超過10個單位的壓積紅細(xì)胞）有關(guān)。結(jié)論 PAE治療PPH的最終臨床成功率達(dá)96.00%，是安全有效的，對于合并DIC或需要大量輸血的患者術(shù)后應(yīng)密切觀察。

栓塞，治療性； 產(chǎn)后大出血

難治性PPH的患者選擇外科手術(shù)或PAE，通常是由產(chǎn)科醫(yī)生決定，不同的醫(yī)院有不同的選擇標(biāo)準(zhǔn)。盡管PAE已在世界范圍內(nèi)成為控制難治性PPH的第二梯隊治療方法，但其在治療過程中的角色還不明確[6-7]。本研究將評估PAE的安全性和可行性，并討論影響其臨床成功率的因素。

對象與方法

一、對象

本研究回顧性分析了本院2007年1月—2012年10月需要做PAE手術(shù)的難治性PPH患者，共有25例經(jīng)過藥物治療、產(chǎn)科輔助或外科手術(shù)無法控制的難治性PPH患者入選。術(shù)前向每一位患者講述了PAE潛在的利弊并簽署了手術(shù)同意書。

患者資料見表1。25例難治性PPH患者年齡范圍19～40歲，平均（29±4）歲，其中18例(72.00%)是初產(chǎn)婦，7例(28.00%)是經(jīng)產(chǎn)婦，13例(52.00%)是陰道分娩，12例(48.00%)是剖宮產(chǎn)。PPH最常見的病因是子宮收縮乏力（19例，76.00%，表2），生產(chǎn)與栓塞時間間隔為0～151 h，平均（7±12）h。

所有患者首選藥物保守治療，包括靜脈輸液、輸血或血液制品以改善血容量，使用縮宮素或前列腺素以改善子宮收縮乏力。其中2例因外科手術(shù)止血失敗接受了PAE（表1），其中1例行子宮次全切除術(shù)，1例行子宮動脈結(jié)扎術(shù)。2例(8.00%)臨床診斷為彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)。

二、分析項目及定義

懷孕次數(shù)、產(chǎn)次、分娩方式、孕齡、出血的病因、PPH的危險因素（如前置胎盤、胎盤附著、雙胞胎、妊娠高血壓綜合癥、肝炎等）及并發(fā)DIC都被記錄下來。出血的病因由管床的產(chǎn)科大夫分析。出血原因通常分為五類：子宮收縮乏力、產(chǎn)道撕裂（包括宮頸或陰道撕裂、外陰側(cè)切）、子宮破裂、胎盤殘留、凝血功能障礙?？刂瞥鲅漠a(chǎn)科措施包括：子宮按摩、子宮填塞、子宮收縮劑應(yīng)用和外科手術(shù)干預(yù)（包括撕裂產(chǎn)道的修復(fù)、宮腔探查、腹腔鏡檢出血點或清除血腫、宮體修復(fù)、子宮或髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)、子宮切除術(shù)等）。技術(shù)成功定義為術(shù)后造影復(fù)查造影發(fā)現(xiàn)出血點消失或成功栓塞了子宮動脈或髂內(nèi)動脈及其分支，臨床成功定義為PAE術(shù)后住院期間無需再次PAE或其他外科手術(shù)即達(dá)到陰道出血停止[4]。

三、盆腔血管造影及栓塞術(shù)

同時，宣傳正規(guī)的民間借貸流程，提醒民眾在借貸后簽訂借條、抵押合同等重要合同、協(xié)議時提高警惕性，堅決拒絕合同中的高額利率、罰息等不合理條款，避免簽署虛高借款合同以及房產(chǎn)、汽車等重要抵押物全權(quán)委托協(xié)議，防止身份證、房產(chǎn)證、營業(yè)執(zhí)照等重要證件被不法分子所利用。注意保留借款過程中的借條、交易記錄、還款憑證等，以利于遭遇非法放貸行為時及時向相關(guān)公安機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)舉證，不給犯罪分子可乘之機(jī)。

局麻后穿刺右股動脈引入5F血管鞘，將4F Cobra導(dǎo)管(Terumo, Tokyo, Japan)在導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入至髂內(nèi)動脈及其分支，行雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影以顯示子宮動脈或潛在出血點。盆腔血管造影表現(xiàn)包括對比劑溢出影、增粗紆曲的供血動脈而無對比劑溢出、血管痙攣、陰性表現(xiàn)等。合并假性動脈瘤但無對比劑溢出影、血管的截斷征均視為出血的影像表現(xiàn)。

術(shù)中一旦選擇了子宮動脈，不管有無對比劑溢出均引入微導(dǎo)管(Terumo, Tokyo, Japan)超選擇子宮動脈遠(yuǎn)段將兩側(cè)子宮動脈栓塞；若子宮動脈不易進(jìn)入（如已經(jīng)切除了子宮或血流動力學(xué)不穩(wěn)等）或即使栓塞了雙側(cè)子宮動脈仍有陰道出血，則栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動脈的前支。選擇可吸收的明膠海綿(杭州艾力康醫(yī)藥科技有限公司)作為栓塞材料，通過導(dǎo)管緩慢注入混有稀釋對比劑的明膠海綿顆粒懸液，直至目標(biāo)血管血流滯緩或完全堵塞。微彈簧圈(Hilal or Tornado microcoils; Cook)、聚乙烯（PVA）顆粒（杭州艾力康醫(yī)藥科技有限公司）可以作為替代的栓塞材料或補充栓塞材料。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行腹主動脈造影及雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影復(fù)查，以確定出血點是否消失、有無其他動脈（宮頸陰道動脈、陰部內(nèi)動脈、卵巢動脈等）引起陰道出血及是否保留了卵巢支等，若卵巢動脈參與供血，則常選用明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

分析采用SPSS 17.0軟件，對PAE術(shù)成功和失敗的結(jié)果進(jìn)行比較分析，對影響臨床成功率的因素進(jìn)行Logistic回歸分析等多變量分析。

結(jié) 果

25例患者栓塞技術(shù)成功率達(dá)100%，經(jīng)過一次栓塞達(dá)到臨床成功的有23例（23/25,92.00%），最終有24例（包括一次栓塞和多次栓塞的病例）達(dá)到了臨床成功（24/25,96.00%）。見圖 1～4。

本研究共對25例患者的54條動脈進(jìn)行了栓塞（表2）。其中8例在造影中發(fā)現(xiàn)了對比劑滯留影（32.00%），在外科手術(shù)失敗的病例中發(fā)現(xiàn)對比劑滯留的有1例(50.00%)，在結(jié)扎的動脈殘端發(fā)現(xiàn)了對比劑外溢，此例是行了子宮部分切除術(shù)。

經(jīng)過一次栓塞未達(dá)到臨床成功的有2例(8.00%)，術(shù)前都經(jīng)歷了剖宮產(chǎn)手術(shù)并被診斷為合并DIC，隨后進(jìn)行了第二次栓塞，1例成功控制了出血，1例未成功，經(jīng)搶救無效死亡。

圖1 右卵巢動脈栓塞圖 A.栓塞前；B.栓塞后

圖2 右子宮動脈栓塞圖 A.栓塞前；B.栓塞后

21例患者單純使用了明膠海綿顆粒懸液，2例合并使用了彈簧圈進(jìn)行栓塞，2例合并使用了聚乙烯（PVA)顆粒。術(shù)后出現(xiàn)不同程度下腹痛的患者有12例，合并臀部肌肉酸痛者1例，均經(jīng)對癥治療后1～5天后疼痛消失，另有1例出現(xiàn)了短暫的一側(cè)下肢麻木感。

在25例患者中，1例死亡，1例失訪，其余23例平均隨訪（18 ± 14）個月（6～51個月），均恢復(fù)了月經(jīng)，其中1例閉經(jīng)，經(jīng)長期中藥調(diào)理于術(shù)后14個月恢復(fù)月經(jīng)，1例月經(jīng)量減少，有4例再次成功受孕。

統(tǒng)計學(xué)分析顯示PPH后PAE臨床成功率與患者的分娩方式、并發(fā)DIC、大量輸血（超過10個單位的壓積紅細(xì)胞）有關(guān)（P<0.05）。臨床失敗率在剖腹產(chǎn)患者中高于自然分娩患者，合并DIC患者大于不合并DIC患者，大量輸血患者高于非大量輸血患者；而與胎次、出血原因、栓塞前行外科干預(yù)、出血點或栓塞物性質(zhì)無關(guān)（P>0.05）。

討 論

圖3 左卵巢動脈栓塞圖 A.栓塞前；B.栓塞后

圖4 左子宮動脈栓塞圖 A.栓塞前；B.栓塞后

PAE有子宮動脈栓塞術(shù)和髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)兩種術(shù)式，通常由術(shù)者根據(jù)患者情況選擇術(shù)式。由于PPH的血管均源于髂內(nèi)動脈的分支，而髂內(nèi)動脈有豐富的側(cè)支循環(huán)，只要栓塞劑選擇恰當(dāng)，即使栓塞兩側(cè)髂內(nèi)動脈也不會導(dǎo)致組織臟器的壞死、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，這就為PAE治療婦產(chǎn)科出血提供了基礎(chǔ)，并逐漸成為治療盆腔出血的主要方法[8]。PAE的機(jī)制是降低出血部位的動脈灌注壓力，導(dǎo)致局部血管痙攣及局部形成血凝塊，具有損傷小、療效高、止血快且保全子宮等特點，是近年介入放射學(xué)在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的新發(fā)展[9]。筆者的經(jīng)驗是對于出血部位局限、生命體征相對穩(wěn)定、反復(fù)出血且操作熟練時，可選擇子宮動脈栓塞以減少并發(fā)癥發(fā)生；但對于出血量大、情況緊急、出血部位彌散或側(cè)支血管豐富（如卵巢動脈等）且操作不熟練時為迅速止血可選擇髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)，栓塞髂內(nèi)動脈前支而保留臀上動脈，這樣可以爭取搶救時間并減少射線曝射量。

對于栓塞材料，通常選用短效的明膠海綿顆粒，因為明膠海綿顆粒只能栓塞到末梢動脈，無法栓塞毛細(xì)血管前動脈及毛細(xì)血管床，子宮、膀胱等盆腔臟器通過其他交通支尚可獲得少部分血供不致出現(xiàn)組織大面積壞死，同時明膠海綿顆粒在栓塞后2～3周即可被吸收，血管復(fù)通[9]。對于出血的責(zé)任血管比較明確的患者，我們通常結(jié)合使用彈簧圈栓塞；對于反復(fù)出血的患者，則結(jié)合使用聚乙烯顆粒（PVA）進(jìn)行栓塞，止血效果更為切實可靠且未引起較大的并發(fā)癥，國外應(yīng)用較廣并認(rèn)為不會影響患者術(shù)后子宮的妊娠、分娩能力[10]。對于參與供血的卵巢動脈，則建議選用明膠海綿顆粒以免影響卵巢功能。

自從1979年首次報道PAE術(shù)成功治療了難治性PPH以來[11]，許多研究報告都顯示了PAE術(shù)的安全和有效[3-4,12-17]。PAE對于控制PPH的臨床成功率非?？捎^，文獻(xiàn)報道達(dá)到71.5%～89.1%，而并發(fā)癥發(fā)生率非常低，達(dá)3%～9%[4,12]。同既往報道一樣，本研究的臨床成功率同樣比較高(92.00%)。據(jù)Kirby等報道[4]，在造影中發(fā)現(xiàn)出血陽性的患者中再次栓塞的概率較高。而在Sentilhes等[12]的報道的100例患者中，若患者出血量＞1000 ml或輸血超過5個單位的壓積紅細(xì)胞，則其臨床結(jié)果往往不理想。在我們的研究中，發(fā)現(xiàn)臨床成功率與患者的分娩方式、并發(fā)DIC、大量輸血（超過10個單位的壓積紅細(xì)胞）有關(guān)。DIC經(jīng)常伴發(fā)于血流動力學(xué)不穩(wěn)定并嚴(yán)重影響患者預(yù)后。本組病例中一個剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血合并DIC，雖經(jīng)兩次PAE手術(shù)，但患者彌漫性內(nèi)凝血進(jìn)程無法有效遏制，最終患者因搶救無效死亡。通過這個病例，我們同柯要軍等[18]的觀點類似，對于合并DIC的PPH患者，如果是病程早期，應(yīng)該搶時間爭取盡早實施PAE術(shù)，消除出血源，然后進(jìn)行積極有效的抗DIC內(nèi)科治療；如果是中晚期，此時患者凝血因子大量耗損，凝血時間明顯延長，甚至患者已經(jīng)出現(xiàn)了廣泛性的內(nèi)出血，此時應(yīng)該視為介入治療的禁忌證。同時，盡管PAE可以應(yīng)用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定或凝血功能障礙患者，但這些患者需要密切觀察。

本研究發(fā)現(xiàn)PAE術(shù)前外科手術(shù)干預(yù)并不是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的一個因素。Sentilhes等[12]報道了13例外科手術(shù)干預(yù)失敗后行PAE的患者，其中2例行子宮切除術(shù)，其余行髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)外科手術(shù)干預(yù)失敗與PAE后臨床失敗并無明顯關(guān)聯(lián)，在他的這組病理研究中，臨床成功率達(dá)92.00%。最近Fargeaudou等[19]也報道了對12例動脈結(jié)扎術(shù)失敗的患者成功實施了PAE，11例成功控制了出血，造影結(jié)果發(fā)現(xiàn)被結(jié)扎動脈的再通與結(jié)扎不徹底或新生側(cè)支血管有關(guān)。因此，既往研究報告及我們的研究均支持這樣一個觀點，即PAE適用于那些外科手術(shù)干預(yù)后仍持續(xù)出血導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者。另外，出血點與臨床成功率無統(tǒng)計學(xué)上的關(guān)聯(lián)，但超選擇栓塞供血動脈將有助于獲得較高的技術(shù)和臨床成功率。

既往報道中關(guān)于PAE對月經(jīng)規(guī)律及生育能力的影響不能足以說明這些患者將來再次懷孕是否安全。Gaia等[17]報道的一組希望并嘗試懷孕的病例受孕率達(dá)62%。Hardeman等[20]研究發(fā)現(xiàn)，對嚴(yán)重PPH患者是否行PAE對生育能力的影響并無統(tǒng)計學(xué)差異。但這些文獻(xiàn)報道的病例數(shù)量都偏少。本組隨訪的23例患者中有4例成功受孕，這個結(jié)果意義不大，因為我們無法確定她們是否希望并嘗試懷孕。對于隨訪的23例成功保留子宮的患者來說，91.3%的患者卵巢功能未受影響，表現(xiàn)為術(shù)后月經(jīng)規(guī)律。

本研究也有不足之處，包括基于現(xiàn)有醫(yī)學(xué)資料的回顧性研究分析、病例數(shù)量偏少及血液學(xué)參數(shù)和輸注的血液或血液制品未加分析、在患者的選入過程中也存在選擇性偏倚。另外，在長期隨訪過程中對患者生育能力及卵巢功能的評估不是非常完善等，這將在以后的研究中加以注意。

通過對25例難治性PPH患者進(jìn)行回顧性研究分析，發(fā)現(xiàn)PAE的最終臨床成功率達(dá)96.00%，PAE是安全有效的。對于合并DIC或需要大量輸血的患者應(yīng)密切觀察，因為其或許需要再次PAE或輔助其他外科手術(shù)。

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Clinical analysis of pelvic arterial embolization for treatment of primary postpartum hemorrhage

CaoGuangshao, Liu Yuyan, Cao Huicun, Liu Jian, Wang Yudan, Liu Ruiqing, Liu Shiyi, Li Hui, Li Tianxiao. Department of Interventional Radiology, Renmin Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450003, China

Cao Huicun, Email: yajuncao98@126.com

Objective To evaluate the safety and efficacy of pelvic arterial embolization (PAE) for treatment of primary postpartum hemorrhage (PPH), and to determine the factors associated with clinical outcomes. Methods A total of 25 patients who underwent PAE for primary PPH were retrospectively analyzed. Mode of delivery, causes of primary PPH, detailed laboratory and treatment records, and clinical outcomes were recorded. Univariate and multivariate analyses were performed to determine the factors related to clinical outcomes. Results Clinical success was achieved in 23 patients (23/25, 92.00%), the other 2 patients underwent repeat PAE. Overall bleeding control was achieved in 96.00% (24/25) patients, the other was died of hypovolemic shock after second session of PAE. Of the 23 patients with long-term follow-up, 23 (100%) restarted regular menstruation, and 4 became pregnant. Univariate analysis showed that caesarean section delivery, associated disseminated intravascular coagulation (DIC), and massive transfusion more than 10 red blood cell units were related to a high rate of clinical failure. Multivariate analysis showed that associated DIC and massive transfusion were signifcantly related to clinical failure. Conclusions PAE for primary PPH is safe and effective, with bleeding control successfully after PAE observed in 96.00% of patients. Patients with associated DIC and massive transfusion were likely to need careful observation after PAE.

Embolization, therapeutic; Primary postpartum hemorrhage

2015-04-21）

（本文編輯： 黃強(qiáng)）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.03.003

450003 鄭州大學(xué)附屬人民醫(yī)院介入科（曹廣劭、劉玉巖、曹會存、劉健、王玉丹、劉瑞青、劉詩義、李輝、李天曉）

曹會存，Email：yajuncao98@126.com

曹廣勛,劉玉巖,曹會存,等.盆腔動脈栓塞術(shù)治療難治性產(chǎn)后大出血的臨床分析[J/CD].中華介入放射學(xué)雜志:電子版,2015,3(3):123-128.