武運喜 郭寧國 李海洲 程永振 王保國

應(yīng)用顯微外科技術(shù)治療肘管綜合征42例療效觀察

武運喜 郭寧國 李海洲 程永振 王保國

目的 觀察應(yīng)用顯微外科微創(chuàng)技術(shù)帶血供尺神經(jīng)松解前置手術(shù)治療肘管綜合征的臨床療效。方法 回顧性分析80例(82個肘關(guān)節(jié))肘管綜合征患者的臨床資料, 隨機分為傳統(tǒng)術(shù)式組和顯微外科技術(shù)組, 各40例。傳統(tǒng)術(shù)式組采用尺神經(jīng)松解前置術(shù)；微外科技術(shù)組采用帶血供的尺神經(jīng)顯微松解前置術(shù)；術(shù)后均輔以神經(jīng)營養(yǎng)藥物等治療。觀察兩種手術(shù)方式治療效果。結(jié)果 傳統(tǒng)術(shù)式組術(shù)后優(yōu)良率為82.5%, 顯微外科新術(shù)式后優(yōu)良率為90.5%, 兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；傳統(tǒng)術(shù)式組與顯微外科技術(shù)組手術(shù)前后監(jiān)測尺神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度(MCV)均有改善, 但顯微外科技術(shù)組術(shù)后的MCV改善明顯優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式組術(shù)后的MCV(P＜0.05)。結(jié)論 應(yīng)用顯微外科微創(chuàng)技術(shù)新術(shù)式行尺神經(jīng)松解前置治療肘管綜合征簡便易行, 臨床效果滿意。

肘管綜合征；顯微外科技術(shù)；尺神經(jīng)松解前置術(shù)

肘管綜合征是指尺神經(jīng)在肘部尺神經(jīng)溝處嵌頓、絞窄等受到卡壓而產(chǎn)生的手尺側(cè)半感覺改變, 以小魚際肌及骨間肌萎縮, 手的精細(xì)動作喪失為特征的一組癥候群, 又稱遲發(fā)性尺神經(jīng)炎, 或創(chuàng)傷性尺神經(jīng)炎。文獻報道尺神經(jīng)前置手術(shù)是有效的治療方法。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)和顯微外科技術(shù)的發(fā)展, 采用顯微無創(chuàng)技術(shù)可將尺神經(jīng)徹底松解, 恢復(fù)其受卡壓神經(jīng)的血運, 保護其伴行血管, 保證尺神經(jīng)的血供, 利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。本院2008年8月～2013年10月收治80例肘管綜合征患者的82個肘關(guān)節(jié), 分別采用傳統(tǒng)術(shù)式治療和顯微外科新術(shù)式治療。術(shù)后長期隨訪, 顯微外科技術(shù)新術(shù)式行帶血供的尺神經(jīng)松解前置術(shù)治療肘管綜合征, 臨床效果滿意, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組80例肘管綜合征患者, 共計82個肘關(guān)節(jié), 其中男56例, 女24例, 左側(cè)32例, 右側(cè)50例, 其中2例同時患雙側(cè)肘管綜合征；年齡24～68歲, 平均年齡45.6歲。病程8個月～10年。病因：肘部軟組織損傷粘連壓迫28例,肘外翻畸形24例, 肘部骨折12例, 骨關(guān)節(jié)病11例, 不明原因5例。其中2例為雙側(cè)。臨床表現(xiàn)：患者均出現(xiàn)肘部尺神經(jīng)卡壓癥狀, 手部尺側(cè)及環(huán)、小指麻木伴皮膚感覺減退, 手部力量減弱, 尺側(cè)腕屈肌無力, 環(huán)、小指指深屈肌無力, 手內(nèi)在肌萎縮(小魚肌、骨間肌等), Tinel征陽性。例行肌電圖檢查表現(xiàn)為尺神經(jīng)肘部上、下5 cm的運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度均減慢, 復(fù)合運動動作電位的波幅下降, 潛伏期延長。將本組患者隨機分為兩組, 傳統(tǒng)術(shù)式組40例共計40肘, 其中輕度5例, 中度13例, 重度22例；顯微外科技術(shù)組40例共計42肘, 其中輕度4例, 中度13例, 重度23例(其中有2例2個肘患者)。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 臨床分級 根據(jù)主要臨床表現(xiàn), 按Dellon等分期標(biāo)準(zhǔn)和張高孟等［1］分級標(biāo)準(zhǔn), 將肘管綜合征分為三度。輕度：患手尺神經(jīng)支配區(qū)有感覺障礙、自覺乏力、精細(xì)動作失協(xié)調(diào)性, 無手內(nèi)在肌萎縮, 屈肘試驗或Tinel征陽性。中度：患手有感覺障礙, 手內(nèi)在肌萎縮, 屈肘試驗或Tinel征陽性。重度：患手感覺障礙, 手內(nèi)在肌明顯萎縮, 手無力或爪形指畸形,屈肘試驗或Tinel征陽性, 指交叉異常。本組中度36例, 重度44例。

1.3 肌電圖檢查 術(shù)前、術(shù)后對所有病例采用肌電圖機進行檢查, 在室溫25℃臂溫30℃左右條件下, 分別刺激腕部、肘下(內(nèi)上髁下5 cm), 肘上(內(nèi)上髁上5 cm), 采用針極在小指展肌記錄并測定運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV), 其正常值為47.5～64.5 m/s, 平均值為54.5 m/s 。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 傳統(tǒng)術(shù)式組 傳統(tǒng)術(shù)式有單純肘管切開術(shù)、皮下前置術(shù)、肌肉內(nèi)前置術(shù)、肌肉下前置術(shù)、肱骨內(nèi)上髁切除術(shù)等。文獻報道因各種術(shù)式治療效果在統(tǒng)計學(xué)上無明顯差別, 故采用最常見的傳統(tǒng)手術(shù)方法皮下前置聯(lián)合松解術(shù)。

1.4.2 顯微外科技術(shù)組 行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉, 患肢取血后上氣囊止血帶止血。以肱骨內(nèi)上髁后約1.5 cm為中心作肘內(nèi)側(cè)弧形切口, 依組織層次依次切開, 顯露肱骨內(nèi)上髁至尺骨鷹嘴的深筋膜, 顯微鏡下在內(nèi)側(cè)肌間隔內(nèi)分離尺神經(jīng), 松解徹底, 切開Struthers弓, 遠(yuǎn)端將尺側(cè)腕屈肌兩頭之間的弓狀韌帶完全切開, 注意避免損傷前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)分支和尺側(cè)腕屈肌肌支；增加尺神經(jīng)游離度, 在顯微鏡下充分游離尺神經(jīng)干及其關(guān)節(jié)支和肌支, 做到干支分離；鏡下尺神經(jīng)松解減壓, 改善尺神經(jīng)血供, 顯微鏡下觀察尺神經(jīng)肘管段的血供及神經(jīng)質(zhì)地, 從神經(jīng)正常處向異常處松解, 仔細(xì)將尺神經(jīng)受壓部分神經(jīng)外膜縱向切開, 行神經(jīng)外膜松解, 并保護好伴行血管及神經(jīng)營養(yǎng)支, 將與尺神經(jīng)伴行的尺側(cè)上副動脈, 尺側(cè)返動脈后支及尺側(cè)下副動脈和尺神經(jīng)一起前移；若神經(jīng)病變較重, 可在神經(jīng)外膜松解的基礎(chǔ)上, 依術(shù)中所見尺神經(jīng)病變程度, 可對增粗、變性的尺神經(jīng)進行神經(jīng)外膜松解或神經(jīng)束間松解, 并清理增生瘢痕纖維化部分；本組42個肘均采用帶血管蒂尺神經(jīng)松解前置術(shù), 放開止血帶, 仔細(xì)止血后, 將由游離的尺神經(jīng)及其伴行血管, 連同血管周圍的筋膜, 用該區(qū)旋前肌和屈肌表面筋膜瓣包裹置于肘前方游離的皮下, 并固定在前移的位置, 被動屈、伸肘關(guān)節(jié), 確定尺神經(jīng)處于松弛位,無卡壓或滑脫現(xiàn)象, 在神經(jīng)周圍注射甲基強的松龍20 mg, 切口內(nèi)放置橡皮片引流條1根.24～48 h拔除。術(shù)后石膏托外固定3周后開始功能鍛煉, 輔以神經(jīng)營養(yǎng)藥物甲鈷胺片等。

1. 5 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后6個月～3年, 對所有病例進行隨訪, 按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)［2］分為四級:優(yōu):10～12分, 術(shù)后感覺及肌萎縮恢復(fù)正常。良：7～9分, 感覺恢復(fù)正常, 肌萎縮程度減輕?？桑?～6分, 感覺恢復(fù)輕微, 肌萎縮程度輕微減輕。差：3分以下, 肌萎縮程度沒有好轉(zhuǎn), 但無惡化。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1. 6 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后MCV變化 術(shù)后3個月復(fù)查肌電圖, 傳統(tǒng)手術(shù)組與顯微外科技術(shù)組比較, 中度肘管綜合征的前后MCV差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01), 且顯微外科技術(shù)組手術(shù)后MCV的變化與傳統(tǒng)術(shù)式組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；

重度肘管綜合征兩組手術(shù)前后MCV差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01), 且顯微外科技術(shù)組手術(shù)后MCV的變化與傳統(tǒng)手術(shù)組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05), 表明兩種手術(shù)方式均治療有效, 顯微外科技術(shù)組療效比傳統(tǒng)術(shù)式組療效更加顯著。見表1。

2.2 兩組術(shù)后上肢部分功能評分結(jié)果 本組80例肘管綜合征患者82肘關(guān)節(jié), 術(shù)后隨訪時間6個月～3年, 平均隨訪時間8.9個月。所有病例無肘部切口不適和皮膚感覺過敏等并發(fā)癥。臨床療效按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)評定。傳統(tǒng)手術(shù)組40例40肘, 優(yōu)23例, 良10例,可5例, 差2例。顯微外科技術(shù)組40例42肘, 優(yōu)32例, 良6例,可3例, 差1例。優(yōu)良率分別為82.5%和90.5%, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組手術(shù)前后MCV變化(±s)

表1 兩組手術(shù)前后MCV變化(±s)

注：兩組比較, P＜0.05

重度(m/s)傳統(tǒng)組(n=40)顯微外科技術(shù)組(n=40)傳統(tǒng)組(n=40)顯微外科技術(shù)組(n=40)手術(shù)前27.96±9.1528.06±7.4511.76±9.32.12.55±10.35手術(shù)后33.85±8.7947.36±4.1513.86±8.4531.78±8.09

表2 兩組術(shù)后上肢部分功能評分結(jié)果(n, %)

3 討論

肘管綜合征的發(fā)病率近年來呈上升趨勢, 嚴(yán)重影響了患者的工作和日常生活。傳統(tǒng)手術(shù)治療取得了一定的療效, 但治療效果仍不能令人滿意。手術(shù)治療能否保證尺神經(jīng)有良好的血供及組織床, 是否符合生物力學(xué)及神經(jīng)生理學(xué)的要求,是獲得手術(shù)優(yōu)良效果的關(guān)鍵。

3.1 肘管綜合征的致病因素 肘管自身的解剖特點及外在因素共同組成了肘管綜合征的發(fā)病因素。肘管的前界是肱骨內(nèi)上髁, 外側(cè)界為肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的尺肱韌帶, 后側(cè)界為尺側(cè)腕屈肌兩頭之間形成的纖維弓, 管頂由尺骨鷹嘴延伸到尺骨內(nèi)上髁的纖維束組成。肘管內(nèi)部除有尺神經(jīng)、尺側(cè)上副動脈或尺側(cè)后返動脈外, 還有結(jié)締組織, 所以尺神經(jīng)缺乏伸展性。尺神經(jīng)在肘部的解剖特點是：位置表淺、相對固定、位于肘關(guān)節(jié)屈伸軸的后方, 因此極易受到損傷［3］。肘部損傷所致的肘關(guān)節(jié)骨折畸形、軟組織損傷、尺神經(jīng)滑脫、肘管內(nèi)占位病變、及風(fēng)濕、類風(fēng)濕、退行性關(guān)節(jié)炎等均可引起尺神經(jīng)的刺激癥狀［4］。顧玉東［5］認(rèn)為尺神經(jīng)在肘部的壓迫性病變大多數(shù)病例都有其內(nèi)源性或外源性的原因。內(nèi)源性神經(jīng)卡壓是指由于各種解剖結(jié)構(gòu)異常而導(dǎo)致的神經(jīng)受壓, 如肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭、Struthers弓、肘管支持帶、肘外翻、肘部畸形、局部占位病變(脂肪瘤)等。外源性原因有特發(fā)性創(chuàng)傷肘關(guān)節(jié)脫位及軟組織損傷、肱骨遠(yuǎn)端的骨折及愈后畸形、職業(yè)蓄積性損傷(鍵盤操作手、壘球投手)、骨關(guān)節(jié)炎(風(fēng)濕、類風(fēng)濕、滑膜性軟骨炎)、醫(yī)源性損傷(止血帶麻痹、手術(shù)后麻痹)。3.2 肘管綜合征的診斷及手術(shù)時機 肘管綜合征的診斷主要依靠臨床癥狀和電生理檢查相結(jié)合。首先是病史, 最常見的癥狀是小指環(huán)指麻木及刺痛感, 可能伴有疼痛。這種疼痛在肘部或沿著手和前臂內(nèi)側(cè), 還可向小指和環(huán)指放散。并可伴有手指乏力、笨拙、工作不靈活。具體表現(xiàn)：①手部尺側(cè)及尺側(cè)一個半手指皮膚感覺異常, 活動無力, 書寫困難, 手的精細(xì)動作受限、手部骨間肌進行性萎縮。②體檢尺神經(jīng)溝處可觸及變硬、滑動的尺神經(jīng), 屈肘時加重, Tinel征陽性。③小魚肌、拇內(nèi)收肌、骨間肌不同程度萎縮, 小指外展功能障礙,拇指內(nèi)收障礙, 甚至出現(xiàn)爪形手畸形。④各指內(nèi)收、外展受限,小指與拇指對捏受限, 尺側(cè)腕屈肌肌力減弱。⑤肘部X線片檢查顯示有骨質(zhì)增生、畸形等異常。⑥肌電圖MCV檢查提示經(jīng)過肘部尺神經(jīng)溝處尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。肌電圖神經(jīng)電生理檢查在肘管綜合征的診斷和定位上起著其他任何檢查不可替代的作用, 其不但可以用于早期診斷, 進而指導(dǎo)有效治療, 而且對需要手術(shù)治療的患者, 能提供具體的損害部位。

至于手術(shù)時機, 必須考慮以下的因素。對于病程短, 無明顯誘因、又無明顯體征、僅僅感覺異常的輕度患者, 可給予限制屈肘、服用神經(jīng)營養(yǎng)類藥物等保守治療3個月, 無效者再考慮手術(shù)治療；而對于有明確致病因素外傷史, 體檢發(fā)現(xiàn)有肘外翻、肘部伸直受限、尺神經(jīng)滑脫、肘部X線檢查顯示異常、肌電圖MCV檢查速度減慢等的病例, 一旦診斷明確,均應(yīng)及早進行手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的主要是針對尺神經(jīng)受損的病因。即解除對尺神經(jīng)的內(nèi)、外擠壓, 消除對尺神經(jīng)的慢性刺激, 解除對尺神經(jīng)的縱向牽拉及磨損。創(chuàng)造使尺神經(jīng)功能得以恢復(fù)的良好環(huán)境。

3.3 肘管綜合征的顯微外科治療 應(yīng)用顯微外科技術(shù)可無創(chuàng)傷地使尺神經(jīng)徹底松解, 尺神經(jīng)暴露后全部手術(shù)過程在顯微鏡下使用顯微外科器械操作, 動作輕柔, 止血徹底, 松解徹底而適度［6］。設(shè)計應(yīng)用帶血供的尺神經(jīng)松解前置術(shù)。術(shù)中松解游離尺神經(jīng)時, 在顯微鏡下將尺神經(jīng)近端尺側(cè)上副動脈和遠(yuǎn)端尺側(cè)返動脈后支伴行血管一起松解。帶血管蒂的尺神經(jīng)前置, 不僅確保了尺神經(jīng)的血供, 更利于雙血管蒂雙神經(jīng)支的結(jié)扎, 增加了血液對神經(jīng)的灌注壓。手術(shù)中部分病例不可避免地會損傷該段血供, 但通過血管蒂充足的血供, 側(cè)支循環(huán)會很快建立。前置后尺神經(jīng)處于良好的神經(jīng)床內(nèi), 從鄰近組織也可得到血供［7］。作者的理論依據(jù)是根據(jù)楊運平等［8］提供的解剖學(xué)資料研究結(jié)果。對無束間纖維化者, 應(yīng)采用神經(jīng)外膜松解術(shù), 松解神經(jīng)外部粘連瘢痕, 切除增厚的神經(jīng)外膜, 解除神經(jīng)外部的壓迫因素。神經(jīng)外膜不能完全剝離切除,神經(jīng)基底面的外膜應(yīng)至少保留周徑的1/3及一條外膜營養(yǎng)血管。對出現(xiàn)束間纖維化者, 在神經(jīng)外膜松解的基礎(chǔ)上行束間松解［9］。

綜上所述, 新術(shù)式在顯微鏡下應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)可以將尺神經(jīng)徹底松解, 保護了其伴行的血管, 恢復(fù)了尺神經(jīng)的血液供應(yīng), 從而利于受卡壓尺神經(jīng)功能的恢復(fù);同時將尺神經(jīng)前置于設(shè)計好的筋膜瓣神經(jīng)床, 可以有效防止尺神經(jīng)再度滑回尺神經(jīng)溝內(nèi), 避免其在上、下兩口再次受壓。長期隨訪, 經(jīng)肌電圖MCV檢查證實新術(shù)式治療后尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度的改善比傳統(tǒng)術(shù)式治療后明顯, 兩者療效間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

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2014-10-28］

457001 中原油田三社區(qū)中心醫(yī)院(武運喜 郭寧國)；德康斷肢再植醫(yī)院(李海洲 程永振 王保國)