耿穎娟 張炎冰

腦卒中患者攝食
——吞咽障礙的評價與康復訓練

耿穎娟 張炎冰

目的 對腦卒中伴有攝食——吞咽患者的吞咽情況進行觀察, 對治療效果進行有效評估。通過患者對身體狀況的描述, 在了解基本數(shù)據(jù)之后, 掌握患者飲食狀況, 按照相關(guān)規(guī)定進行準確評定。方法 對30例腦卒中伴有吞咽疾病的患者進行有效的康復訓練。結(jié)果 治療效果可以達到82.1%。結(jié)論 通過吞咽訓練以及有效的飲食方式能夠幫助患者提高吞咽能力, 防止并發(fā)癥的增多, 有利于患者生活質(zhì)量的不斷改善。

腦卒中；吞咽困難；康復

在腦卒中患者疾病發(fā)展到急性階段的時候, 出現(xiàn)吞咽性障礙的可能性約＞5%(這種病癥的出現(xiàn)幾率會隨著統(tǒng)計數(shù)據(jù)的內(nèi)容而發(fā)生變化, 當統(tǒng)計數(shù)據(jù)中包含急性期一過性吞咽障礙的時候, 這個幾率往往會高于平常的幾率), 患有合并攝食——吞咽障礙的患者很容易出現(xiàn)脫水性營養(yǎng)不良的癥狀?；颊呓?jīng)常會出現(xiàn)吞咽反射緩慢的現(xiàn)象, 這一問題的出現(xiàn)容易導致患者出現(xiàn)誤咽、誤吸危險, 時間久了也就加大了患者患上吸入性肺炎與氣管阻塞等并發(fā)癥的可能性。尤其是那些上了年紀的患者, 即便是不嚴重的無吸也有著巨大的安全隱患,一不小心就會讓這些老年人患上呼吸系統(tǒng)性的疾病。通過有效的治療以及吞咽訓練, 患者的吞咽能力才有可能慢慢恢復正常。不過也存在一定的可能性, 即一部分患者的攝食——吞咽功能在短時間內(nèi)是無法恢復正常的, 在這種情況下為了盡早地幫助患者獲得病情的緩解, 醫(yī)務(wù)工作者必須要采取有效措施提高攝食——吞咽能力, 維持身體正常所需, 保證患者營養(yǎng)均衡, 讓他們有體力進行進一步的康復訓練［1］。本文對30例患有腦卒中吞咽障礙的患者進行治療情況進行分析,并將其康復治療報告整理如下。

1 臨床資料

將30例患有腦卒中吞咽性功能障礙的患者作為本次研究的對象。根據(jù)相關(guān)標準對這些患者的病癥進行檢查, 結(jié)果顯示全部與臨床診斷標準一致, 并要對這一結(jié)果進行頭部CT或MRI鑒證。共有男18例, 女12例, 這些患者的年齡42～71歲, 其中有3個患者出現(xiàn)腦出血癥狀, 還有27例患者出現(xiàn)腦梗死。

2 評價

2.1 攝食前的一般評價

2.1.1 基礎(chǔ)疾病 對不同病癥的發(fā)展情況：如腦損傷、腫瘤、重癥肌無力, 根據(jù)患者的實際情況制定不同的康復治療與訓練的方案。

2.1.2 全身狀態(tài) 時刻觀察患者的體溫、體內(nèi)營養(yǎng)成分的變化, 患者的心跳脈搏、身體整體狀況、病癥的恢復情況等問題, 保證患者能夠按照要求合理膳食, 營養(yǎng)均衡。

2.1.3 意識水平 在對患者的意識狀態(tài)進行測評的時候,可以利用Glasgow Coma Scale來完成這項工作。在確保患者意識狀態(tài)良好的前提下保證合理飲食, 同時還要觀察患者的意識狀態(tài)變化的正常與否。

2.1.4 高級腦功能 對患者的認知能力、語言能力、記憶力以及智力情況等情況進行檢查, 注意其變化, 維持正常狀態(tài)。

2.2 吞咽功能評價

2.2.1 口腔功能 注意患者的空腔開合狀態(tài)、口唇活動狀況、舌部活動的靈敏性、是否有流涎癥狀、軟腭位置、吞咽情況、是否咳嗽、味覺系統(tǒng)是否正常、發(fā)音能力是否正常等等。

2.2.2 吞咽功能 在床邊可進行的測試有以下兩種。

2.2.2.1 “反復唾液吞咽測試” 在進行該項檢測的時候,患者要根據(jù)需要保持坐立姿勢, 整個身體應(yīng)該放松下來。進行檢測工作的醫(yī)務(wù)人員要用手指在患者的喉結(jié)及舌骨處進行摸探, 提高患者進行反復吞咽的速度, 注意30 s內(nèi)患者喉結(jié)活動的次數(shù)以及患者舌骨隨著吞咽動作超過手指位置的頻率。那些年齡較大的患者, 前后引導其進行3次相同的動作就可。

2.2.2.2 “洼田氏跳水試驗法” 在進行該項檢測的時候,現(xiàn)根據(jù)需要讓患者服下30 ml的溫水, 在患者喝水的過程中對其喝水速度進行分級, Ⅰ級：患者可以順利地一口喝完所有的水；Ⅱ級：要分成兩部分才能喝完, 沒有阻礙；Ⅲ級：雖然能一次性喝完所有的水, 但是容易被嗆??；Ⅳ級：即使分兩次使用, 仍然會有嗆噎的可能性；Ⅴ級, 無法一次性喝完同時還會連連咳嗽。在第一種級別之下, 如果在1～4 s之間喝完為正常；如果超過了5 s才喝完, 那么患者很有可能存在吞咽障礙；第二種級別也有存在吞咽障礙的可能性；剩下的幾種級別情況下都一樣。

2.3 吞咽過程評價

2.3.1 先行期 患者的思想意識是否清晰、大腦功能是否存在障礙, 是否能夠正常飲食。

2.3.2 準備期 口腔的開合是否正常、食物是否能夠正常進入口腔中、舌部是否能夠正常運動、能否正常咀嚼、飲食方法是否得當。

2.3.3 口腔相 食物的一次性吞咽是否順暢、口中是否容易積滯食物殘渣。

2.3.4 咽部相 咽喉部位是否能夠正常運動、飲食的時候是否容易被噎著、咽喉部是否暢通、發(fā)音是否正常、是否有痰。

2.3. 5 食管相 呼吸是否正常、食物進入胃部是否通暢。

2.4 輔助性檢查 要對患者的吞咽能力是否正常進行判斷,對會不會發(fā)生誤吞以及什么情況下最容易發(fā)生誤吞要有明確的掌握。為了掌握這些重要信息可以使用錄像的方法來對全過程進行造影, 還可以使用內(nèi)窺鏡、超聲波、吞咽壓等檢測方式。這是現(xiàn)階段用以完成這一工作的主要方法。

3 方法

3.1 基礎(chǔ)訓練 主要包括咽部冷刺激(ice-massage)、空吞咽(dry swallow)和聲門閉鎖訓練(pushing exercises)

3.1.1 在訓練開始之前要準備好經(jīng)過冰凍的棉簽棒, 注意保持棉簽的濕度。在訓練過程中要將冰凍棉簽棒上蘸少許水, 用來對患者的軟腭、舌根及咽后壁進行輕微刺激, 同時讓患者做吞咽動作, 通過這一工作來加強患者的吞咽反射,按照這一方法經(jīng)過多次訓練之后就能有效地提高患者的吞咽能力［2］。

3.1.2 讓患者張開口腔, 努力將舌頭伸向口腔外部, 先舔下唇及左右角, 轉(zhuǎn)至舔上唇及硬腭部, 再將舌回縮, 然后做10次咀嚼動作。如果患者無法正常將舌頭舉起, 醫(yī)生可以通過紗布吊起的方式來幫助患者完成這一套動作, 一共要進行10次才能取得良好的效果, 才能將舌頭放回原位置。

3.2 攝食訓練

3.2.1 在進行該項訓練的過程中最佳的姿勢是30°仰臥位,患者要保持頭的前屈, 肩膀下要用枕頭作為支持, 患者的側(cè)面必須有人專門負責輔助工作, 在飲食的過程中進行訓練能防止食物漏出來, 還可以有效地減少誤吞現(xiàn)象的出現(xiàn), 另外一種防止發(fā)生誤吞的訓練方法是經(jīng)常將脖頸往前屈伸。

3.2.2 在患者飲食的過程中, 要控制好患者每次吞咽的平均數(shù)量。對于身體健康的人來說, 平均每次的吞食量大約為20 ml左右, 在對患者進行訓練的, 通常情況下, 應(yīng)該控制在3～4 ml, 才能正常下咽。在人體咽喉兩個側(cè)面的“梨狀隱窩”通常情況是最容易隱藏食物殘渣的地方, 患者在完成吞咽動作后下巴會向左右兩次運轉(zhuǎn), 如果在這種情況下進行吞咽訓練可以幫助患者清流殘留在咽喉部的食物殘渣, 按照點頭的力度反復進行幾次同樣的動作, 能夠起到有效的清理咽腔的作用, 有利于患者恢復健康。

3.2.3 這種訓練包括肌肉的訓練, 疾病排出法的指導, 飲食有關(guān)的一系列動作的訓練, 根據(jù)患者的實際狀況, 進行食物的有效搭配, 保證患者口腔健康, 凡是與食物使用有關(guān)的內(nèi)容都值得重視。

3.2.4 評價標準 根據(jù)洼田氏跳水測試手段, 患者保持坐立的姿勢, 準備溫水30 ml, 讓患者服用。按照患者的飲水效果, 第一種級別：可以一次性將所有的水喝完, 不會有嗆住的危險發(fā)生；第二種級別：將水分成兩份來喝, 沒有被嗆住的危險存在；第三種級別：一次性就能將所有的水喝完, 有可能被嗆??；第四種級別：雖然將水分成兩份喝但是仍然會有嗆住的危險；第五種情況下很難一次性完成喝水, 同時還會有間歇性咳嗽發(fā)生, 對于第二第三種情況下的患者, 應(yīng)該給以飲食上的訓練指導, 第四級與第五級患者要進行積極的康復訓練。

3.2. 5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 結(jié)果

康復治療前后患者吞咽障礙評估程度比較。見表1。

表1 康復治療前后患者吞咽障礙評估程度比較［n (%)］

5 討論

對于腦卒中患者來說, 最常見的一種并發(fā)癥就是吞咽性障礙。這種并發(fā)癥的主要表現(xiàn)是舌部運動會有隨意性延緩,或者是具有吞咽功能的一些肌肉無法進行正常的協(xié)調(diào)。采取有效的護理措施, 能夠保證吞咽肌肉功能的提高, 同時還能刺激患者的興奮系統(tǒng), 刺激網(wǎng)絡(luò)神經(jīng)的生長與代謝, 提高患者正常的吞咽能力水平, 讓患者早日擁有生活自理能力。另外適當?shù)耐萄士祻陀柧氝€能夠在一定的程度上減少患者咳嗽, 防止呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生, 幫助患者早日恢復正常飲食量與飲食能力, 改善患者的生活質(zhì)量, 幫助患者減輕家庭負擔, 具有積極的意義, 值得在臨床上推廣。

［1］ 謝娟.急性腦卒中吞咽障礙患者早期康復護理的效果觀察.臨床護理雜志.2007, 6(3):31-32.

［2］ 顧瑩, 鄒瑛, 呂勇濤, 等.腦卒中吞咽障礙早期綜合康復的方法及療效.中國康復醫(yī)學雜志.2006.21(1):71.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.06.199

2014-11-26］

453003 河南省榮軍醫(yī)院腫瘤科