陳青遠(yuǎn) 李征 常尚 唐小霞 張勇 王新宇

不同時間點心電圖動態(tài)監(jiān)測結(jié)合腦鈉素對老年急性左心衰患者預(yù)后的影響

陳青遠(yuǎn) 李征 常尚 唐小霞 張勇 王新宇

目的 比較研究不同時間點的心電圖QRS波時限、QTC間期、血漿腦鈉素(BNP)水平變化情況與急性左心衰竭(急性左心衰)患者預(yù)后的相關(guān)性。方法 100例急性左心衰患者行心電圖QRS波時限、QTC間期、BNP水平檢測, 分析三種指標(biāo)對預(yù)后的影響。結(jié)果 病死組患者不同時間點QRS波時限、QTC間期和BNP下降率顯著高于預(yù)后不良組和預(yù)后理想組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05), 預(yù)后不良組QRS波時限下降率顯著高于預(yù)后理想組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；72 h三組的各指標(biāo)下降率均顯著高于24 h(P＜0.01)。QRS波時限、QTC間期、BNP水平均為影響急性左心衰患者預(yù)后的獨立因素。結(jié)論 QRS波時限、QTC間期及BNP水平的下降率均與急性左心衰患者預(yù)后密切相關(guān), 三種指標(biāo)可作為急性左心衰發(fā)生和發(fā)展的獨立影響因素, 以提高臨床診斷、治療和預(yù)后評價水平。

心電圖動態(tài)監(jiān)測；腦鈉素；老年急性左心衰；預(yù)后

臨床對于急性左心衰的診斷、治療及預(yù)后評價十分重視,心電圖檢測可通過評價是否有特殊波形的出現(xiàn)來早期診斷急性左心衰, 且在疾病的治療與預(yù)后評價上有積極作用［1］。血漿BNP為心肌細(xì)胞合成的一種激素類物質(zhì), 參與心肌擴張與心臟功能的調(diào)節(jié), 目前已有報道認(rèn)為BNP可作為心力衰竭(心衰)的臨床定量檢測標(biāo)志物, 其在急性左心衰的發(fā)病、進展、心功能修復(fù)等方面均有良好的應(yīng)用價值, 受到廣泛關(guān)注［2,3］。本研究旨在對不同時間點的心電圖QRS波時限、QTC間期、BNP水平變化情況與急性左心衰患者預(yù)后的相關(guān)性進行比較研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例納入時間：2012年1月～2014年11月；納入例數(shù)：100例, 男61例, 女39例, 年齡52～81歲, 平均年齡(67.8±9.3)歲。原發(fā)病：缺血性心肌病60例, 高血壓性心臟病15例, 擴張性心肌病12例, 糖尿病心肌病7例,甲亢型心臟病6例。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①急性左心衰診斷參照歐洲心血管協(xié)會制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［5］；②有引發(fā)急性左心衰退的明確診斷的基礎(chǔ)性疾病和誘因；③臨床表現(xiàn)出突發(fā)的、嚴(yán)重的呼吸困難,患者需端坐呼吸, 聽診可聞及雙肺有濕啰音和哮鳴音；④有大汗、發(fā)紺癥狀, 痰液呈粉紅色泡沫狀；⑤患者面罩吸氧狀態(tài)下血氧飽和度(SpO2)仍低于90%, NYHA心功能分級Ⅳ級；⑥排除肝腎疾病終末期、多臟器功能衰竭、肺源性心臟病、肥厚性心肌病、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘、氣胸、惡性腫瘤病例；⑦患者均意識清醒, 能夠較好的配合臨床完成相關(guān)檢查與監(jiān)測；⑧本研究已經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.1.2 分組方法 患者臨床均積極給予抗心衰治療, 治療方案注意對全部受試者保持一致性, 以減少研究誤差。根據(jù)患者預(yù)后進行分組。院內(nèi)死亡病例19例納入病死組, 出院時心衰癥狀較治療前仍無顯著改善或病情惡化、且NYHA較治療前改善程度不足Ⅱ級者34例納入預(yù)后不良組, 患者出院時心衰癥狀基本消失且NYHA較治療前改善程度超過Ⅱ級者47例納入預(yù)后理想組。三組患者一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 心電圖檢測方法 指導(dǎo)患者取仰臥位或半坐臥位,于靜息狀態(tài)下連接心電監(jiān)測儀, 記錄靜息心電圖, 并統(tǒng)計QRS波時限及QTC間期水平。導(dǎo)聯(lián)同步心電圖掃描儀為美國Marquette公司產(chǎn)品, 型號5000型。

1.2.2 BNP檢測方法 取肘靜脈血2 ml, 以濃度15%的EDTA抗凝處理, 并立刻送檢。血漿BNP檢測應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法, 儀器和試劑盒為美國ADL公司產(chǎn)品, 操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明執(zhí)行。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于患者心衰急性發(fā)作6 h、24 h、72 h對患者進行心電圖及BNP水平檢測, 并記錄結(jié)果, 計算24 h和72 h患者QRS時限下降率［(6 h QRS-24 h QRS)/6 h QRS, (6 h QRS-72 h QRS)/6 h QRS］、QTC間期下降率［(6 h QTC-24 h QTC)/6 h QTC, (6 h QTC-72 h QTC)/6 h QTC］和BNP水平下降率［(6 h BNP-24 h BNP)/6 h BNP, (6 h BNP-72 h BNP)/6 h BNP］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)間比較。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 三組數(shù)據(jù)間比較應(yīng)用F檢驗, 組間兩兩比較采用成組t檢驗；相關(guān)性采用Logistic多元回歸分析。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 QRS波時限變化 病死組患者不同時間點QRS波時限下降率顯著高于預(yù)后不良組和預(yù)后理想組, 預(yù)后不良組QRS波時限下降率顯著高于預(yù)后理想組；72 h三組的QRS波時限下降率均顯著高于24 h, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。見表2。

表2 三組患者于急性發(fā)作后24 h和72 h QRS波時限下降率比較( x-±s)

2.2 QTC間期變化 病死組患者不同時間點QTC間期下降率顯著高于預(yù)后不良組和預(yù)后理想組, 預(yù)后不良組QTC波時限下降率顯著高于預(yù)后理想組；72 h三組的QTC間期下降率均顯著高于24 h, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。見表3。

2.3 BNP變化 病死組患者不同時間點BNP下降率顯著高于預(yù)后不良組和預(yù)后理想組, 預(yù)后不良組BNP波時限下降率顯著高于預(yù)后理想組；72 h三組的BNP下降率均顯著高于24 h, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。見表4。

2.4 相關(guān)性分析 行Logistic多元回歸檢驗, 結(jié)果顯示QRS波時限、QTC間期和BNP在24 h和72 h水平變化與急性左心衰患者密切相關(guān), 均呈正相關(guān), QRS波時限、QTC間期、BNP水平下降率越大, 患者的預(yù)后越差(P分別為0, 0.021, 0.017),說明三項指標(biāo)均為影響急性左心衰患者預(yù)后的獨立因素。見表5。

表3 三組患者于急性發(fā)作后24 h和72 h QTC間期下降率比較( x-±s)

表4 三組患者于急性發(fā)作后24 h和72 h BNP下降率比較( x-±s)

表5 老年急性左心衰患者預(yù)后多因素Logistic回歸分析

3 討論

急性左心衰臨床主要表現(xiàn)為發(fā)紺、呼吸困難、泡沫樣咳痰、大汗、強迫坐位等, 聽診可聞及兩肺底部出現(xiàn)水泡音,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量, 威脅健康, 如未能及時診斷和治療,易進展為心源性休克、昏迷等, 進而致死。急性左心衰的致病原因比較復(fù)雜, 有統(tǒng)計顯示重癥老年急性左心衰的病死率高達(dá)50%, 而存活患者再次入院治療的比例也不斷升高［4］。因此選擇適當(dāng)?shù)臋z驗指標(biāo)應(yīng)用于急性左心衰的臨床診斷、治療與預(yù)后評價十分重要［5-7］。

心電圖檢測是目前臨床用于急性左心衰診斷的主要方法, 心電圖異常波形用于評價患者心功能異常及病情進展、改善等情況, 已普遍獲得臨床認(rèn)可。其中, QRS波時限是一種與心室除極時間密切相關(guān)的指標(biāo), 其水平變化與左心室的厚度、重量、舒張末期內(nèi)徑等均有密切相關(guān)性［8,9］。心衰患者心肌細(xì)胞損傷嚴(yán)重, 細(xì)胞間膠原物質(zhì)堆積, 進而造成對周圍心肌纖維束傳導(dǎo)的阻礙, 使QRS波時限延長［10］。QTC間期是一種與心室除極和復(fù)極時間相關(guān)的指標(biāo), QTC間期水平的變化可反映心肌細(xì)胞膜上的離子通道活性。在本組研究中, 各組患者組內(nèi)比較, 72 h的QRS波時限和QTC間期下降率較24 h均有顯著升高；組間數(shù)據(jù)比較, 預(yù)后理想組患者的QRS波時限和QTC間期下降率最低, 其次是預(yù)后不良組, 病死組下降率最高。

BNP最早由日本學(xué)者自豬腦內(nèi)分離提取, 主要由心室細(xì)胞分泌形成, 受外界因素影響小, 因此對于心肌損傷相關(guān)的各類疾病有較好的評價價值。溫少磊［11］的臨床研究對健康人群與心衰患者的血漿BNP水平進行了比較, 結(jié)果顯示心衰患者血漿BNP水平顯著高于健康人群, 證實了BNP對心衰診斷的重要價值。本研究中三組患者的BNP水平24 h、72 h下降率均隨著患者病情的進展逐漸升高, 且患者預(yù)后越差, 其BNP下降率越高, 二者間呈負(fù)相關(guān)性, 說明BNP水平變化與患者心衰的進展或好轉(zhuǎn)密相關(guān)。

通過多因素回歸分析, 本組研究證實, QRS波時限、QTC間期及BNP水平的下降率均與急性左心衰患者預(yù)后密切相關(guān), 三種指標(biāo)可作為急性左心衰發(fā)生和發(fā)展的獨立影響因素, 以提高臨床診斷、治療和預(yù)后評價水平。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.26.081

2015-05-14］

221000 江蘇省徐州腫瘤醫(yī)院(徐州第三人民醫(yī)院)心內(nèi)科