王春丹

機(jī)械通氣后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎臨床分析

王春丹

目的 對(duì)機(jī)械通氣后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)進(jìn)行臨床分析。方法 運(yùn)用隨機(jī)抽樣的方法選擇進(jìn)行機(jī)械通氣治療的50例患者, 回顧性分析患者資料。結(jié)果 VAP的高危因素有：急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分、應(yīng)用制酸藥、抗生素聯(lián)用、年齡、留置胃管、機(jī)械通氣時(shí)間＞7 d、意識(shí)障礙；分離出68株革蘭陰性菌, 16例革蘭陽(yáng)性菌, 1例真菌, 共85例病原菌, 具有多重耐藥性；經(jīng)敏感抗生素治療2～6周, 32例痊愈, 18例死亡。結(jié)論 多種高危因素均能誘發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎, 致病菌耐藥性強(qiáng), 死亡率高。

機(jī)械通氣；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；臨床分析

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是機(jī)械通氣中常見(jiàn)的并發(fā)癥, 具有治愈困難、死亡率高等特點(diǎn), 嚴(yán)重危害患者的生命安全。為了對(duì)機(jī)械通氣后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎進(jìn)行臨床分析, 本文選用了50例械通氣患者?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究運(yùn)用隨機(jī)抽樣的方法選擇2012年12月～2014年12月在本院進(jìn)行治療的50例患者作為研究對(duì)象, 其中男37例, 女13例；上呼吸機(jī)時(shí)間14～21 d, 平均時(shí)間(16.2±5.5)d；基礎(chǔ)疾?。杭毙院粑狡染C合征(ARDS) 4例, 腦血管意外5例, 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染7例, 慢性阻塞性肺疾病9例, 惡性腫瘤12例, 顱腦損傷13例。均符合呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.2 細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn) 分別于機(jī)械通氣3 h內(nèi)和72 h后, 從拔管后的插管頂端和氣管插管內(nèi)深部用一次性無(wú)菌吸痰管提取患者的支氣管分泌物作為標(biāo)本。在1998年美國(guó)臨床檢驗(yàn)委員會(huì)(NCCLS)法規(guī)下開(kāi)展細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn), 所運(yùn)用的主要設(shè)備是ATB全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析儀, 該儀器由法國(guó)生物梅里燠公司研制和生產(chǎn), 具有操作方便、精度高的特點(diǎn)。革蘭陽(yáng)性的鑒定采用糞腸球菌ATCC29212、金黃色葡萄球菌ATCC25923, 質(zhì)控采用藥敏復(fù)合板；革蘭陰性的鑒定采用銅綠色假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922, 質(zhì)控采用藥敏復(fù)合板。致病菌的確定：連續(xù)2次培養(yǎng)出同一菌株；對(duì)大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的超廣譜β-內(nèi)酰酶(ESBLs)檢測(cè)采用由天壇生物公司生產(chǎn)的藥敏紙片。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；相關(guān)因素采用Logistic回歸分析, 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響VAP的高危因素 VAP的高危因素有：APACHEⅡ評(píng)分、應(yīng)用制酸藥、抗生素聯(lián)用、年齡、留置胃管、機(jī)械通氣時(shí)間＞7 d、意識(shí)障礙。

表1 VAP相關(guān)因素Logistic回歸分析

2.2 病原菌分布及藥物敏感性分析 分離出68株革蘭陰性菌, 16例革蘭陽(yáng)性菌, 1例真菌, 共85例病原菌。革蘭陰性菌主要有鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、嗜麥芽窄食單胞菌。革蘭陽(yáng)性菌主要是金黃色葡萄球菌。嗜麥芽假單胞菌、產(chǎn)氣腸桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯桿菌和大腸埃希桿菌對(duì)美羅培南、亞胺培南較敏感；銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南、美羅培南、哌拉西林三唑巴坦較敏感；所有革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)磺胺甲惡唑(TMP)+甲氧芐啶(SMZ)有較高耐藥性, 對(duì)萬(wàn)古霉素較敏感。

2.3 治療與轉(zhuǎn)歸 經(jīng)敏感抗生素治療2～6周, 本組50例患者, 32例痊愈, 18例死亡。18例死亡病例的死亡原因：VAP 13例, 多臟器衰竭3例, 原發(fā)疾病2例。

3 討論

相關(guān)報(bào)道指出, 機(jī)械通氣可提升醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率, 最高可達(dá)21倍, 其中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)10%～25%,嚴(yán)重影響患者的生命安全［2］。VAP的發(fā)生機(jī)制有［3,4］：①誤吸口咽部定植菌；②細(xì)菌在制酸劑的作用下不正常生長(zhǎng)；③形成氣管導(dǎo)管內(nèi)生物被膜；④全身防御機(jī)制和呼吸道受損；⑤吸入帶菌氣溶膠；⑥十二指腸、胃定植菌移位和逆行；⑦靜脈穿刺留置導(dǎo)管引發(fā)的細(xì)菌感染。在本組實(shí)驗(yàn)中,運(yùn)用Logistic對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行分析, 發(fā)現(xiàn)VAP的高危因素有：APACHEⅡ評(píng)分、應(yīng)用制酸藥、抗生素聯(lián)用、年齡、留置胃管、機(jī)械通氣時(shí)間＞7 d、意識(shí)障礙。與上述觀點(diǎn)一致。本組實(shí)驗(yàn)共分離出68例革蘭陰性桿菌, 占總數(shù)的80%, 是VAP的主要病原菌。革蘭陰性菌對(duì)第三代頭孢菌素具有較高的耐藥性, 對(duì)碳青霉烯類(lèi)具有較高的敏感性。革蘭陽(yáng)性菌對(duì)萬(wàn)古霉素具有較高敏感率。減少VAP的重要舉措有持續(xù)聲門(mén)下吸引和保持口咽部清潔。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn), 發(fā)展中國(guó)家的VAP病死率遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國(guó)家, 最高達(dá)到94%, 這可能與發(fā)展中國(guó)家抗生素的不合理使用有關(guān), 也可能與其醫(yī)療條件惡劣、技術(shù)水平低有關(guān)。在本組實(shí)驗(yàn)中, VAP的病原菌表現(xiàn)出較強(qiáng)的耐藥性, 這說(shuō)明我國(guó)對(duì)抗生素的使用存有不規(guī)范的現(xiàn)象。在臨床治療中, 應(yīng)避免交叉感染, 縮短通氣時(shí)間, 持續(xù)或間歇聲門(mén)下吸引, 合理使用抗生素, 增強(qiáng)機(jī)體免疫防御功能等。

綜上所述, 有多種高危因素能誘發(fā)VAP, 應(yīng)盡可能排除各種誘因, 降低VAP的發(fā)病率和死亡率。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案).中華結(jié)核和呼吸雜志, 1999, 22(4):199-201.

［2］ Cocanour CS, Peninger M, Domonoske BD, et al.Decreasing ventilator-associated pneumonia in a trauma ICU.J Trauma, 2006, 61(1):122-129.

［3］ 楊文杰, 陶家駒, 蔣萍, 等.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎病原學(xué)及耐藥性分析.國(guó)際呼吸雜志, 2005, 25(1):71-73.

［4］ 賈全林, 王蓓, 劉卓拉.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診治新進(jìn)展.臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志, 2009, 18(2):83-86.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.26.060

2015-04-27］

114001 遼寧省鞍山市中心醫(yī)院ICU病房